一、前言：為什么需要多學科協(xié)作？演講人01前言：為什么需要多學科協(xié)作？02病例介紹：一個“不簡單”的CKD4期患者03護理評估：從“指標”到“人”的全面觀察04護理診斷：基于問題的“精準定位”05護理目標與措施：多學科“協(xié)同作戰(zhàn)”06并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預”是關(guān)鍵07健康教育：從“住院”到“回家”的“連續(xù)性照護”08總結(jié)：多學科協(xié)作，讓“慢性”不再“無奈”目錄2025多學科協(xié)作慢性腎病醫(yī)學查房課件作為從事腎內(nèi)科臨床護理工作12年的護理組長，我始終記得帶教時帶教老師說過的一句話：“慢性腎病不是腎臟的‘獨角戲’，而是全身多系統(tǒng)的‘交響樂’。”這些年參與過百余例慢性腎?。–KD）患者的多學科查房，愈發(fā)體會到：從早期篩查到終末期管理，從控制原發(fā)病到防治并發(fā)癥，從生理護理到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都需要腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科、營養(yǎng)科、心理科、康復科等多學科團隊的“接力”與“合奏”。今天，我以近期參與的一例CKD4期患者的多學科查房為例，和大家分享我們的實踐與思考。01前言：為什么需要多學科協(xié)作？前言：為什么需要多學科協(xié)作？2023年《中國慢性腎臟病流行病學調(diào)查報告》顯示，我國CKD患病率已達10.8%，約1.3億人患病。更嚴峻的是，40%的患者首次就診時已處于CKD3期及以上，而CKD患者心血管事件風險是普通人群的10-20倍，50%的CKD5期患者死于心血管并發(fā)癥。這些數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)家庭的沉重負擔——我曾見過一位32歲的CKD4期媽媽，因擔心透析影響照顧孩子而擅自停藥；也見過75歲的退休教師，因反復高鉀血癥住院，根源卻是“覺得醫(yī)生說的‘低鉀飲食’太麻煩”。傳統(tǒng)的單學科診療模式下，腎內(nèi)科醫(yī)生更關(guān)注肌酐、尿素氮等指標，卻可能忽略患者的糖尿病控制是否達標（約30%的CKD由糖尿病腎病引起）；內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量時，可能未考慮腎功能不全對藥物代謝的影響；心血管科醫(yī)生處理心衰時，可能未注意患者的容量管理是否與腎病治療沖突……而護理工作若僅圍繞“記錄尿量、監(jiān)測血壓”展開，便容易陷入“頭痛醫(yī)頭”的困境。前言：為什么需要多學科協(xié)作？多學科協(xié)作（MDT）模式正是破局關(guān)鍵。2022年KDIGO（改善全球腎臟病預后組織）指南明確指出：“CKD管理需以患者為中心，整合多學科資源，早期干預可延緩疾病進展，降低并發(fā)癥風險?！蔽覀兛剖易?024年起推行CKDMDT查房，每月固定時間由腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科、營養(yǎng)科、心理科、護理組等共同參與，針對具體病例制定“個性化管理方案”。今天要分享的病例，正是這一模式的典型實踐。02病例介紹：一個“不簡單”的CKD4期患者病例介紹：一個“不簡單”的CKD4期患者患者王XX，男，58歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，乏力、納差1周”于2025年3月10日入院?，F(xiàn)病史3年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐156μmol/L（參考值53-106），診斷“慢性腎病3期”，原發(fā)病考慮“高血壓腎損害”（高血壓病史10年，最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）。2024年12月血肌酐升至320μmol/L（CKD4期），開始低鹽低蛋白飲食，但患者自述“吃肉少了總覺得餓，偶爾偷偷吃個雞蛋”。1周前無誘因出現(xiàn)乏力、惡心，夜間不能平臥（端坐呼吸），尿量減至約800ml/日，遂來就診。入院查體T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；慢性病容，顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++）；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左擴大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫（++）。輔助檢查實驗室：血肌酐452μmol/L（eGFR18ml/min/1.73m2，CKD4期），尿素氮20.1mmol/L；血鉀5.6mmol/L（高鉀血癥）；血紅蛋白92g/L（腎性貧血）；尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g（大量蛋白尿）；空腹血糖7.8mmol/L（提示糖代謝異常）；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）3200pg/ml（提示心功能不全）。影像學：心臟超聲提示左心室擴大（左室舒張末內(nèi)徑58mm），射血分數(shù)（EF）50%；雙腎超聲提示雙腎縮小（左腎8.5cm×4.2cm，右腎8.0cm×3.8cm），皮質(zhì)回聲增強。初步診斷1.慢性腎臟病4期（高血壓腎損害）；2.高血壓3級（極高危）；3.心功能不全（NYHAⅢ級）；4.高鉀血癥；5.腎性貧血；6.糖代謝異常（待排糖尿病腎病）。03護理評估：從“指標”到“人”的全面觀察護理評估：從“指標”到“人”的全面觀察接到王大爺?shù)淖o理任務時，我先翻了翻他的既往隨訪記錄——近1年門診隨訪5次，其中3次因血壓控制不佳（最高170/105mmHg）被醫(yī)生提醒調(diào)整降壓藥，但他總說“吃多了藥胃不舒服”；2次因血鉀偏高（5.2-5.4mmol/L）被營養(yǎng)科護士教育低鉀飲食，可上次隨訪時他悄悄告訴我：“閨女給我買了香蕉，說補鉀對身體好，我沒敢說不能吃。”這些細節(jié)讓我意識到：護理評估不能只看當前指標，更要“看見”指標背后的生活場景。身體狀況評估癥狀：主訴乏力（VAS評分6分，0-10分）、惡心（無嘔吐）、夜間端坐呼吸；水腫范圍：顏面部、雙下肢（按壓后凹陷約2秒恢復）；24小時尿量800ml（入院后留置導尿精確記錄）；生命體征：血壓波動于150-170/95-105mmHg（未規(guī)律服用降壓藥）；心率90-100次/分；用藥史：長期服用氨氯地平5mgqd（近1月因“胃反酸”自行停藥），未使用促紅細胞生成素（EPO）或鐵劑（因“怕打針”拒絕）。心理社會評估心理狀態(tài)：入院時焦慮明顯（SAS量表評分52分，輕度焦慮），反復詢問“是不是快到透析了？”“透析后還能照顧老伴嗎？”（老伴患阿爾茨海默病3年，由他主要照料）；01社會支持：與女兒同住，女兒工作繁忙（IT行業(yè)，經(jīng)常加班），日常由患者本人負責買菜做飯；經(jīng)濟狀況中等（退休工資約6000元/月，老伴醫(yī)療費需自費部分約2000元/月）；02認知水平：初中文化，能理解簡單醫(yī)學術(shù)語，但對“CKD分期”“eGFR”等概念模糊，曾因“血肌酐高就是腎不行了”產(chǎn)生恐慌。03實驗室與影像學關(guān)聯(lián)分析結(jié)合檢查結(jié)果，王大爺?shù)牟∏槌尸F(xiàn)“腎-心-代謝”多系統(tǒng)受累：腎功能惡化（eGFR下降）導致水鈉潴留，加重心臟負荷（NT-proBNP升高、左室擴大）；腎性貧血（血紅蛋白降低）進一步增加心肌耗氧；高鉀血癥既與腎功能減退（排鉀減少）有關(guān)，也可能與飲食控制不佳（潛在高鉀食物攝入）相關(guān)；空腹血糖升高提示需排查糖尿病腎病（原發(fā)病可能被“高血壓腎損害”掩蓋）。04護理診斷：基于問題的“精準定位”護理診斷：基于問題的“精準定位”護理診斷是連接評估與干預的橋梁。通過多學科討論（包括腎內(nèi)科醫(yī)生分析病理生理、營養(yǎng)科醫(yī)生評估飲食依從性、心血管科醫(yī)生判斷心功能狀態(tài)、心理科醫(yī)生評估焦慮源），我們梳理出以下核心護理診斷：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及心功能不全有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++）、24小時尿量800ml、NT-proBNP3200pg/ml、血壓升高。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、低蛋白飲食限制及腎性貧血有關(guān)02依據(jù)：近1周納差、自述“吃肉少”、血紅蛋白92g/L、血白蛋白34g/L（正常值35-55g/L）。（三）焦慮與疾病進展（CKD4期）、擔心透析及照顧老伴能力下降有關(guān)03依據(jù)：SAS評分52分、反復詢問“是否需要透析”“能否繼續(xù)照顧老伴”。（四）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、急性左心衰竭、感染（與免疫力下降有關(guān)）04依據(jù)：血鉀5.6mmol/L（接近危急值5.5mmol/L）、NT-proBNP顯著升高、貧血導致免疫功能降低。05護理目標與措施：多學科“協(xié)同作戰(zhàn)”護理目標與措施：多學科“協(xié)同作戰(zhàn)”MDT查房的核心是“以患者為中心”制定目標，因此我們的護理目標不僅包括“水腫減輕”“血鉀正?！钡壬碇笜?，更涵蓋“焦慮緩解”“掌握自我管理技能”等患者需求。以下是具體措施：（一）體液過多——腎內(nèi)科+心血管科+護理組聯(lián)合干預短期目標（1周內(nèi)）：尿量增加至1500ml/日，水腫減輕至（+），血壓控制在140/90mmHg以下。措施：嚴格記錄24小時出入量（精確到每小時尿量），入量=前1日尿量+500ml（約1300ml/日）；限制鈉鹽攝入（<3g/日），避免腌制食品（如咸菜、醬菜），用蔥、姜、蒜調(diào)味；護理目標與措施：多學科“協(xié)同作戰(zhàn)”遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mgbid），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀，用藥后4小時復查）；1心血管科會診建議：半臥位（抬高床頭30）改善呼吸，每日晨起空腹測體重（目標體重下降0.5-1kg/日）；2教育患者：“水腫和您身體里‘多余的水’有關(guān)，控制喝水和鹽，配合吃藥，水排出去了，呼吸和腿腫都會好一些?！?營養(yǎng)失調(diào)——營養(yǎng)科+腎內(nèi)科+護理組共同指導長期目標（住院期間）：血白蛋白升至35g/L以上，血紅蛋白升至100g/L，患者掌握“優(yōu)質(zhì)低蛋白+低鉀+適量熱量”飲食原則。措施：營養(yǎng)科制定個性化食譜：優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個、牛奶200ml、瘦肉50g/日）占總蛋白50%以上，每日總熱量30-35kcal/kg（患者體重65kg，約1950-2275kcal），用麥淀粉（低蛋白面粉）替代部分主食（如饅頭、米飯）；腎內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整降壓藥（換用對糖代謝影響小的ARB類，如厄貝沙坦150mgqd），監(jiān)測血糖（排除糖尿病腎?。蛔o理隨訪：每日記錄飲食攝入（用“飲食日記”，患者拍照記錄三餐），針對“偷偷吃雞蛋”的問題，解釋“優(yōu)質(zhì)蛋白雖好，但吃多了會增加腎臟負擔，1個雞蛋剛好”；營養(yǎng)失調(diào)——營養(yǎng)科+腎內(nèi)科+護理組共同指導貧血管理：遵醫(yī)囑皮下注射EPO3000Utiw，口服多糖鐵復合物（150mgqd），告知患者“貧血會讓您更乏力，打針和吃藥是為了讓您有勁兒”。（三）焦慮——心理科+家屬+護理組“情感支持網(wǎng)”目標（住院期間）：SAS評分降至40分以下，患者能表達“對疾病管理有信心”。措施：心理科會診：通過認知行為療法（CBT）糾正錯誤認知（如“CKD4期=必須透析”），解釋“規(guī)范治療可能延緩進入透析3-5年”；家屬參與：與女兒溝通，建議她每周至少2天提前下班陪伴父親，共同學習“低鉀菜譜”（如清炒白菜、蒸南瓜）；營養(yǎng)失調(diào)——營養(yǎng)科+腎內(nèi)科+護理組共同指導護理陪伴：每日晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，聽患者傾訴照顧老伴的辛苦（“您真是個有擔當?shù)暮谜煞颉保?，引導他關(guān)注積極變化（“今天尿量多了200ml，說明治療有效”）；病友支持：安排同病房CKD4期但病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)驗（“我都4期3年了，現(xiàn)在還能每天遛彎呢”）。潛在并發(fā)癥——多學科“預警機制”目標：住院期間不發(fā)生高鉀血癥（血鉀≤5.0mmol/L）、急性左心衰竭（NT-proBNP≤2000pg/ml）及感染。措施：高鉀血癥：避免高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜，用開水焯煮蔬菜可去鉀50%），每日監(jiān)測血鉀（入院前3日q12h），備葡萄糖酸鈣（10ml靜推）和胰島素（10U+50%葡萄糖20ml靜推）；急性左心衰竭：限制輸液速度（≤20滴/分），觀察夜間是否有陣發(fā)性呼吸困難，聽診雙肺濕啰音變化；感染預防：指導患者勤洗手（七步洗手法），避免去人群密集處，監(jiān)測體溫（q4h），貧血糾正后免疫力會逐漸提升。06并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預”是關(guān)鍵王大爺入院第3天，我們遇到了第一個“挑戰(zhàn)”——晨間查房時，他自述“心慌、手腳發(fā)麻”，查體心率52次/分，急查血鉀6.2mmol/L（危急值）！這正是MDT協(xié)作的“實戰(zhàn)時刻”：腎內(nèi)科醫(yī)生立即開具10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗高鉀對心肌的毒性）；內(nèi)分泌科醫(yī)生指導50%葡萄糖20ml+胰島素10U靜推（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；護理組快速執(zhí)行醫(yī)囑，同時安撫患者：“別緊張，我們已經(jīng)處理了，馬上復查血鉀?！保粻I養(yǎng)科護士查看前1日飲食日記，發(fā)現(xiàn)患者早餐吃了“菠菜粥”（未焯煮），立即用模型演示“菠菜先焯水1分鐘，能去掉一半鉀”；并發(fā)癥的觀察及護理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預”是關(guān)鍵心理科醫(yī)生后續(xù)跟進：“這次高鉀不是您的錯，我們一起把‘哪些菜需要焯水’記在小卡片上，以后就不會漏了?！?小時后復查血鉀降至5.1mmol/L，患者心慌緩解。這次事件讓我們更深刻認識到：并發(fā)癥的觀察不僅是監(jiān)測指標，更要“追蹤”指標背后的行為（如飲食），而多學科協(xié)作能快速整合“治療-教育-心理”資源，避免類似問題反復發(fā)生。07健康教育：從“住院”到“回家”的“連續(xù)性照護”健康教育：從“住院”到“回家”的“連續(xù)性照護”出院前1天，我們組織了MDT健康教育會，參會者包括患者、女兒、腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、心血管科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生（提前聯(lián)系，納入隨訪網(wǎng)絡）。教育內(nèi)容分“短期”和“長期”：住院期（出院前）飲食：發(fā)放“低鉀低蛋白飲食手冊”（附常見食物鉀含量表、優(yōu)質(zhì)蛋白換算表），演示“麥淀粉饅頭”制作（患者女兒現(xiàn)場學習）；用藥：用“藥物盒”分裝每日藥物（厄貝沙坦、呋塞米、EPO、鐵劑），標注“晨起空腹”“飯后服用”等提示；自我監(jiān)測：教會患者及女兒測量血壓（每日早晚各1次，記錄在手冊上）、稱體重（晨起空腹、排尿后，體重波動>1kg/日需就診）、觀察尿量（每日總量<1000ml或>2500ml需警惕）；預警癥狀：出現(xiàn)“心慌、手腳麻木（高鉀）”“夜間不能平臥（心衰）”“發(fā)熱、咳嗽（感染）”立即就診。出院后（3個月內(nèi)）010203多學科隨訪：腎內(nèi)科（每2周門診復查血肌酐、血鉀）、營養(yǎng)科（每月調(diào)整飲食方案）、心血管科（每4周復查NT-proBNP、心臟超聲）、社區(qū)全科（每周電話隨訪用藥依從性）；心理支持：加入“CKD患者互助群”（由心理科護士定期組織線上講座），鼓勵患者每周記錄“健康日記”