一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭看需求04護(hù)理診斷：把“異?！狈g成“需求”05護(hù)理目標(biāo)與措施：用“小步走”換“大改變”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“治療中的風(fēng)險(xiǎn)”07健康教育：讓“出院”不是終點(diǎn)08總結(jié)：護(hù)理的本質(zhì)是“看見(jiàn)”目錄2025精神科護(hù)理精神分裂癥患者管理醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在治療室的窗前，望著走廊里那個(gè)正握著護(hù)士的手慢慢散步的患者，我總會(huì)想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說(shuō)的話：“精神分裂癥不是‘瘋子’的標(biāo)簽，是一場(chǎng)大腦的‘風(fēng)暴’，而我們要做的，是給這場(chǎng)風(fēng)暴搭一間能避風(fēng)的屋子?！?023年WHO數(shù)據(jù)顯示，全球精神分裂癥終身患病率約1%，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查也提示，每100人中至少有1人受此病困擾。這些數(shù)字背后，是無(wú)數(shù)個(gè)被幻覺(jué)、妄想撕扯的靈魂，是家庭反復(fù)的崩潰與重建，更是醫(yī)療系統(tǒng)需要持續(xù)攻堅(jiān)的難題。作為精神科護(hù)理人，我們比任何人都清楚：藥物能控制癥狀，但真正讓患者“活過(guò)來(lái)”的，是護(hù)理過(guò)程中每一次耐心的傾聽(tīng)、每一次對(duì)異常行為的理解、每一次幫助患者重建社會(huì)功能的前言堅(jiān)持。今天要跟大家分享的，是我們科近3個(gè)月重點(diǎn)管理的一例精神分裂癥患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。從他入院時(shí)的攻擊傾向、拒食拒藥，到現(xiàn)在能主動(dòng)參與康復(fù)活動(dòng)，這個(gè)過(guò)程里的每一步，都藏著精神科護(hù)理最樸素卻最核心的邏輯——用專業(yè)托底，以共情引路。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們的“主角”——32歲的張XX。他是今年3月由家屬?gòu)?qiáng)制送入我院的。記得那天他被約束帶固定在平車上，頭發(fā)蓬亂，眼神像受驚的困獸，嘴里喊著“護(hù)士要給我打針下毒”“窗外有人拿槍瞄準(zhǔn)我”。家屬抹著淚說(shuō)：“3年前開(kāi)始說(shuō)有人跟蹤他，后來(lái)辭了程序員的工作，半年前連家門都不敢出，上周突然砸了家里的電視，說(shuō)‘圖像里的人在罵他’……”現(xiàn)病史梳理主訴：憑空聞聲、被害妄想3年，行為紊亂加重1月。陽(yáng)性癥狀：評(píng)論性幻聽(tīng)（“你是廢物”“去死”）、被害妄想（堅(jiān)信食物有毒、醫(yī)護(hù)人員是“監(jiān)視者”）、情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)（談?wù)撃赣H生病時(shí)嬉笑）。陰性癥狀：社交退縮（近1年無(wú)主動(dòng)社交）、意志減退（不洗漱、不換衣）。治療經(jīng)過(guò)：外院曾用奧氮平（最高20mg/日），但患者拒藥后自行停藥；入院后調(diào)整為帕利哌酮緩釋片（6mg/日）聯(lián)合苯海索（2mg/日），目前已用藥4周。關(guān)鍵背景信息家族史：母親有“抑郁癥”史（未系統(tǒng)治療）；社會(huì)支持：獨(dú)子，父母退休，父親曾因患者病情激動(dòng)時(shí)被打傷，家庭關(guān)系緊張；現(xiàn)病史梳理發(fā)病誘因：患者自述病前因項(xiàng)目失敗被領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)眾批評(píng)，之后逐漸出現(xiàn)“同事在背后說(shuō)我壞話”的懷疑。現(xiàn)在，他入院第85天，晨測(cè)體溫36.5℃，體重較入院時(shí)增加4kg（因奧氮平換用帕利哌酮后代謝綜合征改善），能規(guī)律服用藥物，主動(dòng)跟護(hù)士說(shuō)“今天食堂的菜挺香”，但仍對(duì)“窗外有人”存殘余妄想（頻率從每日多次減至每周1-2次）。03護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭看需求護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭看需求剛接手張XX時(shí)，我在護(hù)理記錄第一頁(yè)寫：“他的每一個(gè)攻擊動(dòng)作，都是恐懼的吶喊?！币龊米o(hù)理，首先得“翻譯”這些異常行為背后的需求。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估：癥狀與藥物的“博弈場(chǎng)”生命體征：入院時(shí)心率110次/分（因焦慮），目前78次/分；血壓波動(dòng)在130/85mmHg（基礎(chǔ)值偏高，需監(jiān)測(cè)）；01營(yíng)養(yǎng)狀況：入院時(shí)BMI18.5（拒食導(dǎo)致），現(xiàn)21.2（經(jīng)鼻飼+鼓勵(lì)進(jìn)食改善）；02睡眠型態(tài)：入院前3天每夜僅睡1-2小時(shí)（主訴“聽(tīng)到聲音不讓睡”），現(xiàn)通過(guò)漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，能連續(xù)睡眠5-6小時(shí)；03藥物反應(yīng)：曾出現(xiàn)輕度靜坐不能（用藥第2周），通過(guò)調(diào)整苯海索劑量（從1mgbid增至2mgbid）緩解；無(wú)明顯泌乳、體重劇增等代謝問(wèn)題。04心理評(píng)估：幻覺(jué)與現(xiàn)實(shí)的“戰(zhàn)場(chǎng)”癥狀評(píng)估：用PANSS量表（陽(yáng)性與陰性癥狀量表）評(píng)分，入院時(shí)總分92（重度），目前65（中度）；幻聽(tīng)內(nèi)容從“命令性（去死）”轉(zhuǎn)為“評(píng)論性（他今天吃飯了）”，被害妄想范圍縮小（僅懷疑“穿黑衣服的人”）；自知力：入院時(shí)0分（完全無(wú)自知力），現(xiàn)在2分（部分承認(rèn)“可能是病了”）；情緒狀態(tài)：入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）68分（重度焦慮），現(xiàn)45分（正常范圍）；仍存在情感淡漠（對(duì)母親探病無(wú)明顯反應(yīng)）。社會(huì)功能評(píng)估：從“孤島”到“連接”家庭支持：父親初期拒絕參與家庭治療（“他打我時(shí)怎么不想想我是爹？”），經(jīng)3次單獨(dú)溝通后，愿意每周陪患者散步1次；母親過(guò)度保護(hù)（總偷偷塞零食，擔(dān)心“醫(yī)院飯不好”），需引導(dǎo)其建立邊界；社交能力：入院第1個(gè)月拒絕參加工娛治療（躲在角落），現(xiàn)在能參與簡(jiǎn)單的手工活動(dòng)（折紙、串珠），但仍需護(hù)士鼓勵(lì)；職業(yè)功能：病前是程序員，目前對(duì)“回去工作”有模糊意愿（“等病好了可能試試”），但缺乏具體計(jì)劃。評(píng)估小結(jié)：張XX的核心護(hù)理需求集中在“安全（防自傷/攻擊）、癥狀控制（減少幻覺(jué)干擾）、社會(huì)功能重建（家庭/社交連接）”三大方面，需針對(duì)性制定干預(yù)策略。04護(hù)理診斷：把“異?！狈g成“需求”護(hù)理診斷：把“異?！狈g成“需求”1精神科護(hù)理的特別之處在于，患者的“問(wèn)題行為”往往是疾病的表達(dá)。我們通過(guò)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床觀察，梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：21.思維過(guò)程改變：與幻覺(jué)、被害妄想有關(guān)（依據(jù)：主訴“聽(tīng)到有人罵自己”“懷疑飯菜有毒”）；32.有暴力行為的危險(xiǎn)（對(duì)他人）：與被害妄想引發(fā)的敵意有關(guān)（依據(jù)：入院時(shí)攻擊護(hù)士，曾推搡家屬）；43.社交孤立：與情感淡漠、社交技能缺失有關(guān)（依據(jù)：拒絕參與團(tuán)體活動(dòng)，無(wú)主動(dòng)社交言語(yǔ)）；54.睡眠型態(tài)紊亂：與幻聽(tīng)干擾、焦慮情緒有關(guān)（依據(jù)：入院初期每夜僅睡1-2小時(shí)）；護(hù)理診斷：把“異常”翻譯成“需求”5.知識(shí)缺乏（疾病/用藥）：與自知力缺失、家屬教育不足有關(guān)（依據(jù)：患者曾自行停藥，家屬對(duì)藥物副作用認(rèn)知不足）。這些診斷不是孤立的——思維紊亂會(huì)加劇暴力風(fēng)險(xiǎn)，社交孤立又會(huì)強(qiáng)化幻覺(jué)內(nèi)容（“他們都不理我，肯定是在密謀什么”），形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵，就是打破這個(gè)環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施：用“小步走”換“大改變”護(hù)理目標(biāo)與措施：用“小步走”換“大改變”我們給張XX設(shè)定了“短期（2周）-中期（1月）-長(zhǎng)期（3月）”分層目標(biāo)，措施則圍繞“安全、癥狀、社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)，像織毛衣一樣，一針一線補(bǔ)他的生活網(wǎng)。短期目標(biāo)（2周）：穩(wěn)定情緒，建立信任安全護(hù)理：環(huán)境調(diào)整：安排單人間（減少刺激），移除銳器，墻面用暖色調(diào)（淺黃）；觀察預(yù)警：制定“攻擊行為前哨癥狀清單”（如握拳、眼神回避、語(yǔ)速加快），每班重點(diǎn)記錄；非暴力干預(yù)：當(dāng)他喊“護(hù)士要下毒”時(shí)，不反駁（“我知道你現(xiàn)在很害怕”），改用“共同驗(yàn)證”（“我們一起看著阿姨把飯端過(guò)來(lái)，好嗎？”）。癥狀干預(yù)：幻聽(tīng)?wèi)?yīng)對(duì)訓(xùn)練：教他“給聲音貼標(biāo)簽”（“這是病的聲音，不是真的”），當(dāng)幻聽(tīng)出現(xiàn)時(shí)，用聽(tīng)音樂(lè)、數(shù)窗戶格子轉(zhuǎn)移注意力；短期目標(biāo)（2周）：穩(wěn)定情緒，建立信任用藥依從性：最初他拒絕口服藥，我們改用“藥物示范法”——護(hù)士當(dāng)面服藥（當(dāng)然是維生素片），說(shuō)“你看，我也在吃‘保護(hù)大腦的藥’，現(xiàn)在很舒服”，3天后他主動(dòng)伸手要藥。中期目標(biāo)（1月）：改善功能，激活動(dòng)力心理護(hù)理：認(rèn)知行為治療（CBT）：每周2次一對(duì)一訪談，用“證據(jù)檢驗(yàn)”挑戰(zhàn)妄想（“你說(shuō)昨天有黑衣人跟蹤，我們調(diào)了監(jiān)控，沒(méi)看到其他人”）；情緒日記：教他用“情緒-事件-想法”三欄表記錄，比如“今天護(hù)士沒(méi)理我（事件）→她肯定討厭我（想法）→難過(guò)（情緒）”，引導(dǎo)他找其他可能（“她可能在忙”）。社會(huì)功能訓(xùn)練：團(tuán)體工療：從“觀察者”到“參與者”——先讓他在手工小組旁觀（護(hù)士陪坐），1周后鼓勵(lì)他遞剪刀，2周后嘗試折一只紙船（完成后全組鼓掌，他偷偷笑了）；中期目標(biāo)（1月）：改善功能，激活動(dòng)力家庭治療：每月1次家庭會(huì)議，教家屬“積極關(guān)注”（不說(shuō)“你怎么又不洗澡”，改說(shuō)“今天你自己刷了牙，真棒”），父親現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)問(wèn)他“想吃什么，我給你帶”。長(zhǎng)期目標(biāo)（3月）：回歸社會(huì)，預(yù)防復(fù)發(fā)010203職業(yè)康復(fù)：聯(lián)系社區(qū)康復(fù)中心，評(píng)估他的計(jì)算機(jī)技能（病前有Java編程經(jīng)驗(yàn)），制定“輕量任務(wù)”計(jì)劃（先嘗試線上簡(jiǎn)單代碼修改，逐步過(guò)渡）；自我管理訓(xùn)練：教他“復(fù)發(fā)預(yù)警清單”（如連續(xù)3天睡不好、又聽(tīng)到“罵聲”），并演練“應(yīng)對(duì)步驟”（先找護(hù)士，再吃藥，最后給媽媽打電話）。現(xiàn)在，張XX已經(jīng)能自己整理床單位，主動(dòng)跟護(hù)士說(shuō)“今天的手工課我折了兩只青蛙”，上周母親探病時(shí)，他居然遞了張自己折的千紙鶴——雖然沒(méi)說(shuō)話，但母親當(dāng)場(chǎng)哭了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“治療中的風(fēng)險(xiǎn)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：警惕“治療中的風(fēng)險(xiǎn)”精神分裂癥護(hù)理最考驗(yàn)功底的，是在控制癥狀的同時(shí)，預(yù)見(jiàn)并處理可能的并發(fā)癥。張XX住院期間，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類問(wèn)題：藥物副作用：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”錐體外系反應(yīng)（EPS）：用藥第2周，他說(shuō)“坐不住，總想站起來(lái)走”（靜坐不能），我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整苯海索劑量，同時(shí)教他“放松操”（肩頸轉(zhuǎn)動(dòng)、深呼吸），3天后癥狀緩解；代謝綜合征：換用帕利哌酮后，每周監(jiān)測(cè)體重、血糖（入院時(shí)空腹血糖6.2mmol/L，現(xiàn)5.8mmol/L），鼓勵(lì)他每天散步30分鐘（從護(hù)士陪同到自己走）；抗膽堿能反應(yīng)：曾出現(xiàn)口干（主訴“舌頭像粘在上顎”），指導(dǎo)他用含漱液、隨身攜帶水杯，避免了拒藥。自傷/攻擊行為：從“事后約束”到“事前干預(yù)”自傷風(fēng)險(xiǎn)：他曾在幻聽(tīng)“命令去死”時(shí)試圖撞墻，我們總結(jié)出“高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段”（午后1-3點(diǎn)，幻聽(tīng)高發(fā)），這段時(shí)間增加巡視頻次，安排他做手工轉(zhuǎn)移注意力；攻擊行為：有次探視后他突然推搡父親（因父親說(shuō)“趕緊好起來(lái)上班”），我們立即介入，用“緩沖語(yǔ)句”（“你現(xiàn)在很生氣，我們?nèi)プ呃茸咦?，等平靜了再聊”），避免了沖突升級(jí)。感染與軀體疾?。壕衽c軀體的“雙重守護(hù)”口腔感染：入院時(shí)因拒食、不刷牙，牙齦紅腫，我們每天用生理鹽水幫他擦拭口腔（開(kāi)始他抗拒，后來(lái)看到護(hù)士自己也做口腔護(hù)理，慢慢配合了）；呼吸道感染：春季流感高發(fā)期，指導(dǎo)他戴口罩、勤洗手，同病房患者感冒時(shí)，及時(shí)調(diào)整病房（讓他搬到通風(fēng)更好的房間）。07健康教育：讓“出院”不是終點(diǎn)健康教育：讓“出院”不是終點(diǎn)精神分裂癥的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%（5年內(nèi)），而健康教育是降低復(fù)發(fā)的“隱形疫苗”。我們針對(duì)張XX和家屬，做了“三階教育”：患者教育：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”STEP3STEP2STEP1疾病認(rèn)知：用“大腦感冒”比喻（“你的大腦像感冒了，需要吃藥+休息才能好”），避免“精神病”標(biāo)簽化；用藥指導(dǎo)：制作“藥物日歷”（每天貼星星，提醒服藥），教他識(shí)別常見(jiàn)副作用（“如果手抖得厲害，要馬上告訴醫(yī)生”）；癥狀監(jiān)測(cè)：教他用手機(jī)備忘錄記錄“異常感受”（“今天又聽(tīng)到一次罵聲”），每周和護(hù)士復(fù)盤。家屬教育：從“無(wú)助”到“同盟”家庭護(hù)理技巧：開(kāi)“家屬課堂”，教他們“溝通四步法”（傾聽(tīng)→共情→引導(dǎo)→鼓勵(lì)），比如患者說(shuō)“有人跟蹤”，不要說(shuō)“別瞎想”，改說(shuō)“聽(tīng)起來(lái)你很害怕，能跟我多說(shuō)說(shuō)嗎？”；壓力管理：父親曾因長(zhǎng)期照顧出現(xiàn)失眠，我們教他“20分鐘放松法”（晚飯后散步、聽(tīng)輕音樂(lè)），并聯(lián)系社區(qū)志愿者每周陪患者2小時(shí)，讓家屬有喘息時(shí)間；復(fù)發(fā)識(shí)別：發(fā)放“家庭預(yù)警卡”（列出“睡眠變差、拒絕服藥、又說(shuō)有人害他”等信號(hào)），強(qiáng)調(diào)“早干預(yù)比晚處理容易十倍”。社區(qū)銜接：從“醫(yī)院”到“生活”的“軟著陸”聯(lián)系社區(qū)精防醫(yī)生，建立隨訪檔案（每月1次電話，每季度1次家訪）；01推薦加入“康復(fù)者互助小組”（有同樣經(jīng)歷的人分享經(jīng)驗(yàn)，張XX現(xiàn)在每周三主動(dòng)參加）；02協(xié)助申請(qǐng)職業(yè)技能培訓(xùn)（社區(qū)提供免費(fèi)計(jì)算機(jī)復(fù)習(xí)班，他已經(jīng)報(bào)了名）。0308總結(jié)：護(hù)理的本質(zhì)是“看見(jiàn)”總結(jié)：護(hù)理的本質(zhì)是“看見(jiàn)”查房走到這里，我望著病例本上張XX從“拒食攻擊”到“主