傷口評(píng)估與記錄造口治療師9-22Page

11.傷口評(píng)估目的2.傷口全身影響因素3.傷口局部影響因素4.傷口的記錄2傷口評(píng)估目的1.判斷傷情及預(yù)后2.提供傷口的現(xiàn)狀資料，評(píng)估分析有利因素不利

因素，揚(yáng)長避短，為治療護(hù)理提供參考3.用相同的方法及工具評(píng)估傷口，避免主觀誤差

或難以溝通4.預(yù)知可能需要的治療時(shí)間和成本5.教學(xué)之用完整的傷口評(píng)估1.病人的一般情況評(píng)估2.全身性影響因素評(píng)估3.傷口局部影響因素評(píng)估4.傷口的評(píng)估5.傷口對(duì)病人的影響全身因素1.

年齡2.

營養(yǎng)3.

血管功能4.

潛在性或伴發(fā)性疾病5.

肥胖及吸氧6.

用藥情況7.

放射治療“正常器官或組織在

外界致傷因子的作用

下所致的結(jié)構(gòu)性損害，皮膚完整性遭到破壞

”牛津簡明醫(yī)學(xué)詞典“

對(duì)身體的損傷，經(jīng)

常

伴

有

膜

結(jié)

構(gòu)

的

（如皮膚

）裂傷或

破損以及皮下組織

的破壞”韋氏醫(yī)學(xué)詞典傷口是如何定義的定義僅僅局限于皮膚的破損臨床關(guān)注的傷口治療的4個(gè)領(lǐng)域170%的患者在傷口周圍

皮膚出現(xiàn)干燥、浸漬、

表皮脫落或發(fā)炎癥狀21ColoplastValue

Proposition

Research2Ousey

K,StephensonJ,

BarrettS,et

al.

Wound

care

infive

English

NHS

Trusts:

results

ofa

survey.Wounds

UK

2013;

9(4):

20–8臨界區(qū)去除不必要的

覆蓋物周圍皮膚區(qū)防止新的損傷傷口邊緣區(qū)避免浸漬傷口床區(qū)傷口的閉合傷口床WoundBed傷口邊緣WoundEdge傷口周邊皮膚Surroundingskin臨床認(rèn)為傷口涉及的主要區(qū)域?

感官上將傷口評(píng)估分為3

個(gè)領(lǐng)域Page

8臨床措施期望結(jié)果抗菌治療無活動(dòng)性感染體征臨床措施期望結(jié)果滲出液管理最佳濕性臨床措施期望結(jié)果清創(chuàng)傷口肉芽需要記錄傷口部位和測量傷口尺寸

-

長、寬和

深傷口床評(píng)估傷口邊緣

周圍皮膚發(fā)炎/感染滲出液量壞死組織傷口床傷口評(píng)估三角-傷口床Page

10臨床措施期望結(jié)果清理增厚邊緣/改善滲出液管理上皮移行臨床措施期望結(jié)果調(diào)查原因解決根本原因臨床措施期望結(jié)果減少死腔肉芽Sibbald

RG,Williamson

D,Orsted

HL,Campbell

K,

Keast

D,

Krasner

D,etal.

(2006)."Preparingthewound

bed—debridement,

bacterial

balance,andmoisture

balance".Ostomy

Wound

Management46(11)

:

14–22,

24–8,

30–5;傷口邊緣評(píng)估傷口邊緣

周圍皮膚異常（卷起/隆起）濕/干潛行傷口床傷口評(píng)估三角-傷口邊緣Page

12周圍皮膚評(píng)估浸漬臨床措施期望結(jié)果提供皮膚保護(hù)并去

除增厚的皮膚健康的水潤皮膚臨床措施期望結(jié)果提供皮膚保護(hù)并改

善滲出液管理健康皮膚臨床措施期望結(jié)果提供皮膚保護(hù)并改

善滲出液管理健康皮膚檢查有無感染、缺血、擠壓破壞、變色和水泡跡象傷口邊緣

周圍皮膚皮膚干燥

/角化過度表皮脫落傷口床e傷口評(píng)估三角-傷口周邊皮膚Page

14傷口評(píng)估三角-制定管理計(jì)劃Page

15傷口的記錄1.傷口類型：?

□壓瘡

□糖尿病足?

□外傷/手術(shù)切口

□燒傷?

□腫瘤傷口

□放射性皮炎?

□靜脈性潰瘍

□動(dòng)脈性潰瘍?

□其它2.傷口部位01.02.3.傷口的大小03.4.傷口的（外觀）?

□壞死（黑色）

%

?

□腐肉（黃色）

%

?

□肉芽（紅色）

%

?

□上皮（粉紅）?

其它%傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用百分比來說明某種傷口顏色大

約占傷口表面積的。如：傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，

25%黑色壞死。黃色傷口：滲液中堆積的壞死細(xì)胞組織，

最常在慢性傷口中看到黑色傷口：缺乏血流的壞死組織，

常伴有軟或硬的結(jié)痂紅色傷口：健康血流的肉芽組織5.滲出液量的評(píng)估1.

無滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕、是干燥

的2.

少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5毫升，每天更

換紗布不超過1塊3.

中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每

天至少需要1塊紗布，但不超3塊。4.

大量滲出：24小時(shí)滲出量超過10毫升，每天

需要3塊或更多的紗布。傷口中有中大量的滲液，應(yīng)考慮皮膚保護(hù)6.傷口的氣味惡臭是傷口感染指針或敷料被大

便污染.揭開一些密封性敷料時(shí)也會(huì)聞到

異味7.傷口邊緣及周圍皮膚傷口邊緣的顏色、厚度、內(nèi)卷情況傷口周圍皮膚的顏色、完整性、彈性，有無色素沉著、硬化、水腫