艾曲波帕治療ITP患者病例分享患者體現(xiàn)和病史2性別:女發(fā)病年齡:52歲主訴:發(fā)現(xiàn)血小板減少1周于2018.2.26入院?，F(xiàn)病史:緣于1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血、皮膚散在出血點就診于衡水市四院，查血常規(guī)：Hb106g/L,WBC5.15×109/L，N66.7%,L30.1%，PLT2×109/L，給予輸注血小板及止血藥物治療后血小板上升至32×109/L，為進一步診治而來我院，門診以“血小板減少癥”收入院。相關(guān)病史:既往體健體格檢查：T36.6℃P82次/分R20次/分Bp117/83mmHg一般狀況好，皮膚散在出血點，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率82次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及血液學(xué)檢查（入院后）：-02-26：血常規(guī)：Hb105g/L,WBC7.65×109/L，N87.3%,L7.8%，PLT43×109/L，Ret1.6%-2-26：血涂片：中性桿狀粒細(xì)胞10%，中性分葉核粒細(xì)胞78%,淋巴細(xì)胞6%,單核細(xì)胞6%,紅細(xì)胞形態(tài)大體正常，血小板較少3體格檢查和血液學(xué)檢查-02-27：凝血四項大體正常、肝功能、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、免疫球蛋白、血沉、、鐵四項、葉酸、維生素B12、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB均正常-02-27：自身抗體譜、抗核抗體均陰性-02-28：骨髓涂片：增生尚可，粒系、紅系各階段細(xì)胞比例、形態(tài)大體正常、，全片見巨核細(xì)胞242個，可見體積較小的巨核細(xì)胞，分類25只個巨核細(xì)胞中見顆粒巨24個，裸核1個，未見產(chǎn)板巨核細(xì)胞，血小板少見-03-05：骨髓活檢（北京海思特）：造血組織容量35%，增生稍低下，造血組織粒、紅系灶性增生，粒系前體細(xì)胞可見，中晚階段散在或小堆可見，紅系原早階段細(xì)胞偶見，以中晚幼階段細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞稍增多，，6-8個/HPF，為多葉核，淋巴細(xì)胞散在可見，漿細(xì)胞散在可見，纖維組織灶性增生，診斷意見：造血組織增生稍低下，巨核細(xì)胞比例稍高，請結(jié)合臨床及有關(guān)檢查綜合考慮4體格檢查和血液學(xué)檢查-03-05：骨髓免疫組織化學(xué)染色（CD41)：全片巨核細(xì)胞125個，其中正常巨核細(xì)胞89個，大單元核小巨核細(xì)胞9個，單元核小巨核細(xì)胞22個，雙元核小巨核細(xì)胞4個-03-05骨髓細(xì)胞化學(xué)染色（組化三項）：N-ALP陽性率54%,,陽性指數(shù)54，有核紅PAS陽性率0%,PAS陽性指數(shù)0%,細(xì)胞外鐵+,鐵粒幼紅細(xì)胞陽性率24%-03-02：骨髓MDS、AA有關(guān)抗原檢測免疫分型（北京海思特）：CD34+細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.679%，比例不高-03-15：骨髓染色體：46(XX)[20]5體格檢查和血液學(xué)檢查1、骨髓增生異常綜合征：該患者中年女性，起病急，血小板重度減少，有出血傾向，白細(xì)胞及分類正常，輕度貧血，正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常。病初外院輸注血小板1人份后血小板從2上升到32×109/L，在我院入院時43×109/L，血小板輸注效果在ITP患者中一般效果不好，故曾懷疑該患者有MDS也許性。但之后血小板再次下降到17×109/L，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，血小板很快升至正常，仍支持ITP，不支持MDS。6關(guān)鍵決策點——鑒別診斷2、自身免疫性疾?。鹤陨砜贵w譜、抗核抗體均陰性，臨床無自身免疫性疾病色彩，如皮疹、關(guān)節(jié)痛、光過敏等，可排除3、淋巴增殖性腫瘤：無有關(guān)臨床體現(xiàn)，無證據(jù)4、感染、藥物繼發(fā)血小板減少：無有關(guān)原因，不考慮5、EDTA依賴性假性血小板減少：不考慮7關(guān)鍵決策點——鑒別診斷入院診斷：原發(fā)性免疫性血小板減少癥（新診斷型）ITP的診斷要點血常規(guī)：至少2次血常規(guī)檢查顯示血小板計數(shù)減少血涂片：血細(xì)胞形態(tài)無異常體格檢查：脾臟一般不大骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常、有成熟障礙排除繼發(fā)性血小板減少癥出血評分：用于量化患者出血狀況和風(fēng)險評估ITP的診斷是臨床排除性診斷成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識()[J].中華血液學(xué)雜志,,37(2):89-93.血小板破壞增多血小板生成減少B細(xì)胞和抗體1通過激活巨噬細(xì)胞增長血小板清除通過影響巨核細(xì)胞成熟而使血小板生成減少也許變化血小板的功能T細(xì)胞2,3Th1/Th2反應(yīng)3Treg細(xì)胞、B細(xì)胞功能異常2T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，也許克制巨核細(xì)胞4Th,輔助T細(xì)胞;Treg,調(diào)整T細(xì)胞制止血小板過度破壞和增進血小板生成

是ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面5ITP患者血小板計數(shù)減低的雙重機制1.StasiR,etal.ThrombHaemost;99:4–13;2.ChongB,etal.Blood;116:4388–90;3.CooperN,etal.BrJHaematol;133:364–74;4.SempleJW,ProvanD.CurrOpinHematol;19:357–62;5.中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會止血與血栓學(xué)組,ChinJHematol,,37:89-93ITP一線治療選擇大劑量地塞米松(HD-DXM)方案40mg/dx4天，提議口服用藥無效患者可在半個月后反復(fù)1個療程潑尼松方案起始劑量1.0mg/kg/d，分次或頓服病情穩(wěn)定后迅速減至最小維持量(<15mg/d)，如不能維持則考慮二線治療治療2周仍無反應(yīng)，闡明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用，治療不超過3周。靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)400mg/kg/dx5天或1000mg/kg給藥一次，必要時可反復(fù)成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識()[J].中華血液學(xué)雜志,,37(2):89-93.ITP二線治療選擇促血小板生成藥物瑞弗蘭?(證據(jù)等級1a)羅米司亭(證據(jù)等級1a)重組人血小板生成素(證據(jù)等級1b)單克隆抗體：利妥昔單抗(證據(jù)等級1b)脾切除術(shù)(證據(jù)等級1b)其他二線藥物治療：缺乏足夠的循證證據(jù)硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識()[J].中華血液學(xué)雜志,,37(2):89-93.ITP的個體化治療——衡量獲益和風(fēng)險1,2選擇ITP治療方案時應(yīng)考慮的原因有無活動性出血血小板計數(shù)年齡出血風(fēng)險有關(guān)的生活方式（如職業(yè)暴露、旅行）增長出血風(fēng)險的疾?。ㄈ缒蚨景Y、慢性肝?。┲委熡嘘P(guān)的副反應(yīng)患者意愿治療方案的制定應(yīng)根據(jù)病人狀況因人而異1,31.StasiR,ProvanD.MayoClinProc;79:504–22;2.ProvanD,etal.Blood;115:168–86;3.MatzdorffA,etal.SeminHematol;50:S12–7ITP治療史/目前治療14治療及持續(xù)時間反應(yīng)/療效治療中斷/變化的原因2018-03-01至03-18（住院期間）：甲潑尼龍40mg,日1次，靜滴2018-03-18至06-08（門診）:潑尼松片45mg，日1次，每周減5mg，逐漸減量至10mg，日1次2018-06-08至2020-05-29（門診）：潑尼松10mg，日1次，聯(lián)合硫唑嘌呤50mg日1次2020-05-30至今完全反應(yīng)（CR)無效（NR）有效（R)與無效（NR）交替完全反應(yīng)(CR)因糖皮質(zhì)激素依賴而聯(lián)用免疫抑制劑因考慮到長期糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)加上艾曲波帕進入醫(yī)保報銷，而改為單用艾曲波帕ITP的治療療效判斷完全反應(yīng)(CR)：治療后PLT≥100×109/L且沒有出血有效(R)：治療后PLT≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板計數(shù)增長2倍且沒有出血無效(NR)：治療后PLT<30×109/L或者血小板計數(shù)增長不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血復(fù)發(fā)：治療有效后，血小板計數(shù)降至30×109/L如下或者不到基礎(chǔ)值的2倍或者出現(xiàn)出血癥狀*在定義CR或R時，應(yīng)至少檢測2次血小板計數(shù)，其間至少間隔7天；定義復(fù)發(fā)時至少檢測2次，其間至少間隔1天成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識()[J].中華血液學(xué)雜志,,37(2):89-93.16艾曲泊帕之前的血小板計數(shù)變化的病程甲潑尼龍40mg/d↓潑尼松45mg，日/d,逐漸減量后失去CR,聯(lián)合免疫克制劑硫唑嘌呤50mg，日1次，療效在R與NR至今波動艾曲波帕25mg，qd↓艾曲波帕25mg，qod艾曲波帕25mg，qd↓艾曲波帕50mg，qd↓↓→加用艾曲泊帕之后的血小板計數(shù)變化的病程結(jié)局治療結(jié)局：目前為CR狀態(tài)，2020-07-21艾曲泊帕50mg，日1次3周時復(fù)查血小板117×109/L隨訪期間的患者狀態(tài)：目前狀態(tài)良好，無不適感，無出血傾向下一步診療計劃：準(zhǔn)備減量診斷要點——疾病分期與分型新診斷ITP：確診后3個月以內(nèi)持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月重癥ITP：血小板＜10×109/L，出血癥狀難治性ITP*：脾切除無效或復(fù)發(fā)（本指南不再使用該術(shù)語）*因目前脾切除比例明顯減少，因此難治性ITP不再用于本指南0月3月12月新診斷ITP持續(xù)性ITP慢性ITP2019版指南長期管理：20患者為慢性ITP，病史已2年4月，經(jīng)歷了前期糖皮質(zhì)激素及免疫克制劑治療血小板無法維持安全狀態(tài)的狀況下，接受了艾曲泊帕的治療，準(zhǔn)備繼續(xù)目前方案治療，但需減量，但愿在最小的付出下獲得最大的療效。討論點1ITP患者血小板輸注問題(輸注時機、輸注效果，與否積極輸注）添加標(biāo)題單擊此處輸入你的正文，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點添加標(biāo)題單擊此處輸入你的正文，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點目錄討論點2艾曲波帕的減量問題？（本例患者在應(yīng)用艾曲波帕后最初2周效果很好，減量后迅速下降，再次應(yīng)用同樣的劑量后無法反復(fù)最初的效果，原因？加量為50mg/日2周后再次上升，下面減量提議？）討論點3艾曲波帕療程？其他討論點等艾曲泊帕的應(yīng)用時機？在重癥ITP中與否可一線應(yīng)用？與否需考慮艾曲泊帕長期應(yīng)用的不良反應(yīng)，如骨髓纖維化？肝損害？251、中年女性，慢性ITP診斷明確，通過糖皮質(zhì)激素一線治療后到達完全反應(yīng)，但在激素減量過程中出現(xiàn)依賴現(xiàn)象，而加用小劑量硫唑嘌呤與小劑量潑尼松10mg，日1次聯(lián)合治療，但無法到達CR的療效，而改用TPO受體激動劑艾曲泊帕治療，重