附件7

項(xiàng)目名稱：

申請(qǐng)單位：（蓋章）

申請(qǐng)時(shí)間：

1

一、項(xiàng)目基本信息

1.項(xiàng)目名稱

2.項(xiàng)目地址

□國(guó)家機(jī)關(guān)辦公建筑□商場(chǎng)建筑

□醫(yī)療衛(wèi)生建筑□社會(huì)寫字樓建筑

3.建筑類型□賓館飯店建筑□文化教育建筑

□體育建筑□工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目中的辦公和輔助建筑

□其他建筑

改造建筑面積

4.總建筑面積（㎡）

（㎡）

改造后預(yù)期年

5.改造后預(yù)期綜合節(jié)能率（%）

節(jié)能量（tce）

6.綜合能耗指標(biāo)改造前改造后

（千克標(biāo)準(zhǔn)煤/㎡）

7.碳排放計(jì)算改造前改造后

碳排放量（kgCO2）

碳排放強(qiáng)度（kgCO2/㎡）

8.改造投資模式□合同能源管理模式□自籌資金□其他

□采暖空調(diào)系統(tǒng)□電氣照明系統(tǒng)

□給水排水系統(tǒng)□室內(nèi)外環(huán)境

9.改造內(nèi)容□環(huán)境友好性□綠色施工

□可再生能源系統(tǒng)□其他

□圍護(hù)結(jié)構(gòu)（□外墻、□屋面、□窗）

10.是否已列入?yún)^(qū)縣（市）

□是□否

公共建筑能效提升示范項(xiàng)目

11.建設(shè)單位（指本次改造項(xiàng)目）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

12.設(shè)計(jì)單位（指本次改造項(xiàng)目）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

13.施工單位（指本次改造項(xiàng)目）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

14.監(jiān)理單位（指本次改造項(xiàng)目）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

15.節(jié)能服務(wù)機(jī)構(gòu)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

二、改造內(nèi)容及方案簡(jiǎn)述

2

內(nèi)容必須包括：建筑及設(shè)備現(xiàn)狀，碳排放現(xiàn)狀分析，能耗使用中存在的問題及原因

分析，綠色化改造內(nèi)容及方案、具體改造內(nèi)容（實(shí)施包括暖通空調(diào)系統(tǒng)、電氣照明

系統(tǒng)、給水排水系統(tǒng)、室內(nèi)外環(huán)境、可再生能源系統(tǒng)、環(huán)境友好性、綠色施工主要

系統(tǒng)類別的改造）的各項(xiàng)技術(shù)措施及主要指標(biāo)、改造后碳排放量指標(biāo)、投資效益分

析）

三、提交資料清單

1.改造實(shí)施方案；

2.第三方機(jī)構(gòu)能源審計(jì)報(bào)告

四、承諾書

1.申請(qǐng)?zhí)峤坏乃匈Y料均依據(jù)相關(guān)項(xiàng)目申報(bào)要求，據(jù)實(shí)提供，未弄虛作假。

2.項(xiàng)目在評(píng)估通過后將嚴(yán)格按照申報(bào)的方案、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改造和運(yùn)維。

3.如違背以上承諾，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，同意有關(guān)主管部門將相關(guān)失信信息記入其

信用記錄。

申請(qǐng)單位（蓋章）