醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員涉嫌騙取醫(yī)?；鹬С銮揖懿慌浜险{(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（）其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。A.暫停B.終止C.限制D.凍結(jié)答案：A2.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保藥品目錄“凡例”中規(guī)定的不予支付情形？（）A.中藥飲片炮制不規(guī)范的B.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的C.預(yù)防性疫苗費(fèi)用D.戒毒治療的藥品費(fèi)用答案：A3.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致的超出病組支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，原則上由（）承擔(dān)。A.醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：B4.醫(yī)保電子憑證的激活主體是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保人員C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.定點(diǎn)零售藥店答案：B5.門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例原則上不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B6.參保人員住院治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求患者（）A.提供醫(yī)保卡B.簽署知情同意書C.院外購藥D.預(yù)繳住院押金答案：C7.醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理是指（）A.收入戶、支出戶、財(cái)政專戶分設(shè)B.基金收入直接繳入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政專戶撥付C.基金收入和支出由同一銀行賬戶管理D.基金收入由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，支出由財(cái)政部門管理答案：B8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)參保人員（）A.身份證、醫(yī)?？˙.工作單位C.家庭住址D.聯(lián)系方式答案：A9.下列哪種情形不屬于“分解住院”？（）A.未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)提前辦理出院手續(xù)，15日內(nèi)再次入院B.因病情需要轉(zhuǎn)院治療C.將一次連續(xù)住院分解為多次住院D.為增加住院人次故意拆分住院答案：B10.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”是指（）A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中價(jià)格略高的藥品C.主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品D.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品答案：A11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度，做到（）A.賬物相符、票物相符B.只登記入庫不登記出庫C.每月盤點(diǎn)一次即可D.由收費(fèi)員兼任保管答案：A12.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金（）支付（急診搶救除外）A.全額B.部分C.不予D.按比例答案：C13.醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得（）A.拒絕檢查B.隱瞞真相C.提供虛假資料D.以上都是答案：D14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（）A.自主定價(jià)B.政府定價(jià)C.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.市場調(diào)節(jié)價(jià)答案：C15.參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）A.1個(gè)月至3個(gè)月B.3個(gè)月至6個(gè)月C.6個(gè)月至12個(gè)月D.12個(gè)月至24個(gè)月答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于醫(yī)保基金使用禁止行為的有（）A.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目C.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目D.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)答案：ABCD2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員的職責(zé)包括（）A.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)B.審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)C.配合醫(yī)保行政部門檢查D.參與制定醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度答案：ABCD3.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括（）A.掛號(hào)B.就診C.取藥D.醫(yī)保結(jié)算答案：ABCD4.下列哪些情形屬于“掛床住院”？（）A.患者未在病房接受治療，僅做必要檢查B.住院期間大部分時(shí)間不在病房C.虛構(gòu)患者住院事實(shí)D.符合住院標(biāo)準(zhǔn)但未實(shí)際住院答案：ABC5.醫(yī)?；鹬Ц斗秶ǎǎ〢.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的費(fèi)用B.符合診療項(xiàng)目目錄的費(fèi)用C.符合醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用D.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用答案：ABC6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員提供的醫(yī)保服務(wù)信息包括（）A.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)B.醫(yī)保報(bào)銷金額C.個(gè)人自付金額D.藥品價(jià)格答案：ABCD7.下列屬于醫(yī)保違規(guī)行為處理措施的有（）A.約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.移交司法機(jī)關(guān)答案：ABCD8.DRG付費(fèi)的核心指標(biāo)包括（）A.病例組合指數(shù)（CMI）B.時(shí)間消耗指數(shù)C.費(fèi)用消耗指數(shù)D.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率答案：ABCD9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的醫(yī)保內(nèi)部管理制度包括（）A.醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部審計(jì)制度B.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度C.醫(yī)保藥品耗材管理制度D.醫(yī)保投訴處理制度答案：ABCD10.參保人員的醫(yī)保權(quán)利包括（）A.查詢個(gè)人醫(yī)保記錄B.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用明細(xì)C.對(duì)醫(yī)保管理提出建議D.重復(fù)享受醫(yī)保待遇答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將科室或房屋承包、出租給非本機(jī)構(gòu)人員并以本機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用由承包方承擔(dān)。（）答案：×2.參保人員使用醫(yī)?？榧胰舜I感冒藥屬于違規(guī)行為。（）答案：×（注：非統(tǒng)籌基金支付的普通藥品可合理代買，需留存代買記錄）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差異進(jìn)行單獨(dú)核算。（）答案：√4.急診搶救費(fèi)用可以在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。（）答案：√5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將普通病房床位費(fèi)按特需病房標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（）答案：×6.醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。（）答案：√7.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金，數(shù)額較大的，可能構(gòu)成詐騙罪。（）答案：√8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊邚?qiáng)制辦理出院手續(xù)。（）答案：×9.醫(yī)保電子憑證具有唯一標(biāo)識(shí)性，可替代醫(yī)?？ㄊ褂?。（）答案：√10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在顯著位置懸掛醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識(shí)，并公示醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保基金使用的“六不準(zhǔn)”要求。答案：不準(zhǔn)虛構(gòu)服務(wù)、偽造記錄；不準(zhǔn)串換藥品、耗材、項(xiàng)目；不準(zhǔn)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；不準(zhǔn)分解項(xiàng)目、分解住院；不準(zhǔn)誘導(dǎo)住院、掛床住院；不準(zhǔn)虛傳療效、過度診療。2.簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保電子憑證應(yīng)用中的責(zé)任。答案：（1）為參保人員提供醫(yī)保電子憑證激活指導(dǎo)；（2）在診療各環(huán)節(jié)驗(yàn)證醫(yī)保電子憑證；（3）確保醫(yī)保電子憑證使用安全，防止信息泄露；（4）配合醫(yī)保部門開展電子憑證使用情況監(jiān)測。3.簡述DRG支付方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制要點(diǎn)。答案：（1）優(yōu)化診療流程，縮短平均住院日；（2）合理選擇藥品、耗材，避免過度使用高值耗材；（3）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為；（4）提高病例入組準(zhǔn)確性，避免低碼高編或高碼低編；（5）加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，及時(shí)反饋病組支付標(biāo)準(zhǔn)問題。4.簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為的報(bào)告義務(wù)。答案：（1）發(fā)現(xiàn)內(nèi)部人員或科室存在違規(guī)行為，應(yīng)立即制止并糾正；（2）對(duì)已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)主動(dòng)退回醫(yī)?；穑唬?）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面報(bào)告，說明違規(guī)事實(shí)、整改措施；（4）涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某二級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科為完成年度醫(yī)保額度，將10名癥狀輕微的上呼吸道感染患者收治入院，住院期間僅進(jìn)行常規(guī)體檢和簡單輸液治療，平均住院日3天，未達(dá)到《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》中呼吸內(nèi)科最低住院日標(biāo)準(zhǔn)。問題：該醫(yī)院的行為是否違規(guī)？請(qǐng)說明違規(guī)類型及法律依據(jù)。答案：屬于違規(guī)行為，具體為“誘導(dǎo)住院”和“掛床住院”。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。該醫(yī)院將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院，且未提供必要的診療服務(wù)，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，違反了條例第三十八條“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的規(guī)定，應(yīng)責(zé)令改正，退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)保結(jié)算時(shí)，將“普通門診診查費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)5元）串換為“專家門診診查費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)20元），累計(jì)涉及1200人次，多報(bào)銷醫(yī)?；?8000元。問題：該中心的行為屬于何種違規(guī)類型？應(yīng)如何處理？答案：屬于“串換診療項(xiàng)目”違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過串換醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等