一、前言：當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)遇上數(shù)字脈搏演講人01前言：當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)遇上數(shù)字脈搏02病例介紹：一位老年心衰患者的“數(shù)據(jù)足跡”03護(hù)理評(píng)估：從“碎片信息”到“全景畫(huà)像”04護(hù)理診斷：數(shù)據(jù)支撐下的“精準(zhǔn)定位”05護(hù)理目標(biāo)與措施：數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的“精準(zhǔn)干預(yù)”06健康教育：從“單向灌輸”到“數(shù)據(jù)賦能的雙向互動(dòng)”07總結(jié)：數(shù)據(jù)整合的本質(zhì)是“讓護(hù)理更懂人”目錄2025智慧病房醫(yī)學(xué)查房數(shù)據(jù)整合課件01前言：當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)遇上數(shù)字脈搏前言：當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)遇上數(shù)字脈搏作為在三甲醫(yī)院內(nèi)科病房摸爬滾打了13年的責(zé)任護(hù)士，我至今記得2012年第一次獨(dú)立管床時(shí)的手忙腳亂——晨間查房要抱著半人高的病歷夾，核對(duì)血糖、血壓、用藥記錄全靠手寫(xiě)；遇到危急值，得一路小跑著去醫(yī)生辦公室報(bào)數(shù)據(jù)；患者術(shù)后恢復(fù)情況，全憑護(hù)士站那臺(tái)老電腦里零散的電子記錄拼湊。那時(shí)候總想：要是能有雙“電子眼”，把所有數(shù)據(jù)串成一條線，查房時(shí)不用反復(fù)翻找，該多好？13年后的今天，站在2025年的智慧病房里，我終于觸摸到了這個(gè)“想象”。智能手環(huán)實(shí)時(shí)傳輸?shù)男穆省⒀?，電子床頭卡同步更新的檢驗(yàn)報(bào)告，AI系統(tǒng)自動(dòng)生成的“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)熱力圖”，還有護(hù)士站大屏上動(dòng)態(tài)跳動(dòng)的患者全病程數(shù)據(jù)——曾經(jīng)需要跨系統(tǒng)、跨部門(mén)調(diào)取的信息，現(xiàn)在只需滑動(dòng)查房平板的屏幕，就能在10秒內(nèi)整合出一份前言：當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)遇上數(shù)字脈搏“患者數(shù)字畫(huà)像”。這份“整合”，遠(yuǎn)不止是技術(shù)的疊加。它像一根“數(shù)據(jù)金線”，把護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)生的診療判斷、患者的主觀感受，甚至家屬的照護(hù)需求，都編織成一張更精密的“照護(hù)網(wǎng)”。今天，我想以我們科室近期一例典型病例為線索，和大家聊聊智慧病房里，醫(yī)學(xué)查房數(shù)據(jù)整合如何真正落地，又如何讓護(hù)理更“有溫度的精準(zhǔn)”。02病例介紹：一位老年心衰患者的“數(shù)據(jù)足跡”病例介紹：一位老年心衰患者的“數(shù)據(jù)足跡”我們的主角是72歲的李大爺，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年3月15日入院。這是他第三次因慢性心力衰竭急性加重住院，但和前兩次不同的是，這次他全程“掛”著智慧病房的監(jiān)測(cè)設(shè)備：腕部智能穿戴（持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血氧、體溫）、床旁多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（實(shí)時(shí)同步血壓、呼吸頻率）、智能輸液泵（記錄液體輸入速度及總量），連床頭柜上都多了一臺(tái)語(yǔ)音交互終端，能自動(dòng)采集他的主觀癥狀描述?；A(chǔ)數(shù)據(jù)整合入院時(shí)，我們通過(guò)智慧病房的“患者數(shù)據(jù)中臺(tái)”調(diào)取了他的全量信息：病史數(shù)據(jù)：高血壓病史15年（最高180/100mmHg），2型糖尿病病史8年（空腹血糖最高11.2mmol/L），5年前因急性前壁心梗行PCI術(shù)（植入支架2枚）；檢驗(yàn)數(shù)據(jù)：NT-proBNP8900pg/mL（正常＜300），肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；影像數(shù)據(jù)：心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%（正常＞50%），胸片顯示雙肺紋理增多、肺門(mén)影增大；基礎(chǔ)數(shù)據(jù)整合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：入院2小時(shí)內(nèi)，智能手環(huán)記錄到靜息心率112次/分（基礎(chǔ)心率通常85-90次/分），血氧飽和度92%（吸空氣下），夜間睡眠中出現(xiàn)3次呼吸暫停（最長(zhǎng)18秒）。數(shù)據(jù)整合的“臨床意義”這些看似零散的數(shù)據(jù)，在智慧系統(tǒng)里被自動(dòng)打上了“心衰急性加重”“低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)”“睡眠呼吸障礙關(guān)聯(lián)心衰”等標(biāo)簽。查房時(shí)，醫(yī)生不用再問(wèn)“上次住院時(shí)的BNP是多少”，護(hù)士也不用翻舊病歷核對(duì)血鉀變化趨勢(shì)——系統(tǒng)直接生成了“近3次住院NT-proBNP對(duì)比圖”“血鉀動(dòng)態(tài)波動(dòng)曲線”，甚至通過(guò)自然語(yǔ)言處理技術(shù)，提取了李大爺前兩次住院時(shí)主訴的關(guān)鍵詞：“夜間不能平臥”“腳腫到腳踝”“走兩步就喘”，與本次癥狀高度吻合，提示我們需重點(diǎn)關(guān)注容量管理和心衰誘因排查。03護(hù)理評(píng)估：從“碎片信息”到“全景畫(huà)像”護(hù)理評(píng)估：從“碎片信息”到“全景畫(huà)像”傳統(tǒng)護(hù)理評(píng)估像“拼拼圖”：?jiǎn)柣颊摺敖裉旄杏X(jué)怎么樣”，看體溫單上的體溫曲線，翻前一天的尿量記錄，再對(duì)照醫(yī)生開(kāi)的利尿劑劑量——信息分散在不同時(shí)間、不同載體里，容易漏掉關(guān)鍵線索。而在智慧病房，我們的評(píng)估是“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+經(jīng)驗(yàn)校準(zhǔn)”的雙向過(guò)程。主觀評(píng)估：患者主訴的“數(shù)字轉(zhuǎn)譯”李大爺入院時(shí)說(shuō)“胸口壓了塊石頭，夜里只能坐著睡”，我們讓他對(duì)著床頭的語(yǔ)音終端復(fù)述這句話(huà)。系統(tǒng)立刻通過(guò)語(yǔ)義分析，識(shí)別出“胸悶”“夜間端坐呼吸”兩個(gè)關(guān)鍵詞，并關(guān)聯(lián)到“心衰患者常見(jiàn)癥狀庫(kù)”，自動(dòng)標(biāo)記為“中重度呼吸困難”。同時(shí)，我們結(jié)合他的文化程度（小學(xué)畢業(yè)），用更通俗的提問(wèn)補(bǔ)充：“您說(shuō)的‘壓石頭’是像有人用手按胸口，還是像爬樓梯到3樓那種喘？”他想了想說(shuō)：“更像爬樓梯到5樓，氣不夠用?！边@種“人機(jī)協(xié)同”的主觀評(píng)估，既避免了患者描述不清，又保留了真實(shí)的感受細(xì)節(jié)?？陀^評(píng)估：多維度數(shù)據(jù)的“交叉驗(yàn)證”生命體征：智能手環(huán)每5分鐘自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)，護(hù)士站大屏實(shí)時(shí)顯示“生命體征趨勢(shì)圖”——李大爺入院后2小時(shí)內(nèi)，心率從112次/分降至105次/分（呋塞米靜推起效），但血氧仍在92%-94%徘徊（正常應(yīng)＞95%），提示可能存在肺淤血未完全緩解；01容量狀態(tài)：智能體重秤（綁定床旁）記錄入院時(shí)體重68kg（比上次出院時(shí)重3kg），結(jié)合24小時(shí)尿量（系統(tǒng)自動(dòng)匯總智能尿袋數(shù)據(jù)：入院8小時(shí)尿量450mL），計(jì)算出“液體凈排出量”為-200mL（輸入液體650mL，排出450mL），提示容量仍超負(fù)荷；02用藥反應(yīng)：智能輸液泵記錄了呋塞米（20mg靜推）的注射時(shí)間（10:00），并關(guān)聯(lián)到10:30患者主訴“想上廁所”，11:00尿量200mL——這種“用藥-反應(yīng)-效果”的時(shí)間線，比傳統(tǒng)的“護(hù)士手動(dòng)記錄”更精準(zhǔn)；03客觀評(píng)估：多維度數(shù)據(jù)的“交叉驗(yàn)證”活動(dòng)能力：通過(guò)床旁毫米波傳感器（監(jiān)測(cè)離床活動(dòng)），我們發(fā)現(xiàn)李大爺入院當(dāng)天僅離床3次（如廁），每次持續(xù)時(shí)間＜2分鐘，結(jié)合6分鐘步行試驗(yàn)（系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)時(shí)測(cè)距：步行距離180米，屬于心功能Ⅲ級(jí)），評(píng)估他“活動(dòng)無(wú)耐力”程度較重。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：AI預(yù)警的“提前量”智慧系統(tǒng)基于李大爺?shù)哪挲g（72歲）、LVEF（38%）、NT-proBNP（8900pg/mL）、低鉀（3.2mmol/L）等數(shù)據(jù)，調(diào)用“心衰患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”，給出了三級(jí)預(yù)警：高風(fēng)險(xiǎn)：惡性心律失常（概率23%）、低鉀性肌無(wú)力（概率18%）；中風(fēng)險(xiǎn)：壓瘡（因活動(dòng)減少，概率12%）、墜床（如廁時(shí)頭暈風(fēng)險(xiǎn)）；低風(fēng)險(xiǎn)：深靜脈血栓（下肢水腫，概率8%）。這些預(yù)警不是“冰冷的數(shù)字”，而是轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理關(guān)注點(diǎn)——比如針對(duì)“惡性心律失?！保覀儗⑺男碾姳O(jiān)護(hù)頻率從30分鐘/次調(diào)整為持續(xù)監(jiān)測(cè)，并在查房平板上設(shè)置“血鉀＜3.5mmol/L時(shí)自動(dòng)彈出補(bǔ)鉀提醒”。04護(hù)理診斷：數(shù)據(jù)支撐下的“精準(zhǔn)定位”護(hù)理診斷：數(shù)據(jù)支撐下的“精準(zhǔn)定位”0504020301基于上述評(píng)估，我們對(duì)照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）2023版標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合智慧數(shù)據(jù)的支撐，梳理出李大爺?shù)暮诵淖o(hù)理診斷：1.氣體交換受損：與肺淤血、心輸出量減少有關(guān)（數(shù)據(jù)支撐：血氧92%-94%，胸片肺門(mén)影增大，6分鐘步行試驗(yàn)180米）2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（數(shù)據(jù)支撐：離床活動(dòng)次數(shù)少，活動(dòng)后心率升至115次/分，主訴“氣不夠用”）3.體液過(guò)多：與心功能不全導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)（數(shù)據(jù)支撐：體重較出院增加3kg，24小時(shí)液體凈排出量-200mL，雙下肢水腫（+））4.潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、低鉀血癥（數(shù)據(jù)支撐：NT-proBNP顯著升高，血鉀3.2mmol/L，AI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)概率23%/18%）護(hù)理診斷：數(shù)據(jù)支撐下的“精準(zhǔn)定位”5.知識(shí)缺乏：缺乏心衰自我管理知識(shí)（數(shù)據(jù)支撐：前兩次住院均因“自行調(diào)整利尿劑劑量”“未限鹽”復(fù)發(fā)，語(yǔ)音終端采集主訴“不知道每天能喝多少水”）05護(hù)理目標(biāo)與措施：數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的“精準(zhǔn)干預(yù)”護(hù)理目標(biāo)與措施：數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的“精準(zhǔn)干預(yù)”傳統(tǒng)護(hù)理措施常被調(diào)侃為“經(jīng)驗(yàn)主義”——比如“心衰患者要半臥位”，但半臥位的角度是30還是45？“限鹽”是每天3g還是5g？在智慧病房，這些“模糊地帶”被數(shù)據(jù)細(xì)化，措施也更“可量化、可追蹤”。短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上；0102030424小時(shí)液體凈排出量≥500mL（體重下降0.5-1kg）；活動(dòng)耐力提升：6分鐘步行距離增加至220米；血鉀糾正至3.5mmol/L以上。具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷1.改善氣體交換：從“經(jīng)驗(yàn)臥位”到“數(shù)據(jù)臥位”傳統(tǒng)做法是讓患者取半臥位，但李大爺入院時(shí)主訴“后背疼，半臥久了更難受”。我們通過(guò)床旁壓力傳感器（監(jiān)測(cè)背部受壓情況）和血氧監(jiān)測(cè)聯(lián)動(dòng)：當(dāng)他取30半臥位時(shí)，血氧94%，背部壓力值12mmHg（正常＜15mmHg）；取45半臥位時(shí)，血氧95%，但背部壓力升至18mmHg（接近壓瘡風(fēng)險(xiǎn)閾值）。最終調(diào)整為“30半臥位+每2小時(shí)協(xié)助側(cè)翻15分鐘”，既保證血氧，又降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，智慧霧化機(jī)根據(jù)他的呼吸頻率（22次/分）自動(dòng)調(diào)整霧量，確保藥物有效吸入（傳統(tǒng)霧化機(jī)需手動(dòng)調(diào)節(jié)，常因呼吸頻率變化導(dǎo)致藥物浪費(fèi)）。具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷提升活動(dòng)耐力：從“被動(dòng)臥床”到“漸進(jìn)式訓(xùn)練”我們通過(guò)智能運(yùn)動(dòng)手環(huán)（綁定康復(fù)計(jì)劃）制定了“階梯式活動(dòng)方案”：第1天：床上四肢主動(dòng)活動(dòng)（每次5分鐘，每日3次），系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心率＜100次/分、血氧＞94%為達(dá)標(biāo)；第2天：床邊坐立（每次10分鐘，每日2次），監(jiān)測(cè)活動(dòng)后心率恢復(fù)至基礎(chǔ)值±10次/分為達(dá)標(biāo)；第3天：室內(nèi)短距離行走（每次3分鐘，每日2次），目標(biāo)6分鐘步行距離220米。每次活動(dòng)后，系統(tǒng)自動(dòng)生成“活動(dòng)-心率-血氧”趨勢(shì)圖，護(hù)士查房時(shí)對(duì)照?qǐng)D表和李大爺溝通：“您看，今天坐立10分鐘后，心率從95升到102，3分鐘就回到95了，比昨天進(jìn)步！”這種“數(shù)據(jù)可視化”讓患者直觀感受到進(jìn)步，配合度明顯提高（李大爺說(shuō)：“原來(lái)我能行，不是年紀(jì)大了就沒(méi)用了?！保?。具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷控制體液過(guò)多：從“每日總結(jié)”到“實(shí)時(shí)調(diào)控”傳統(tǒng)液體管理是“早上統(tǒng)計(jì)前24小時(shí)出入量”，但李大爺入院第1天16:00輸入生理鹽水100mL后，17:00智能體重秤顯示體重增加0.3kg（排除如廁因素），系統(tǒng)立刻彈出預(yù)警：“液體輸入速度過(guò)快，建議減慢至30滴/分（原40滴/分）”。護(hù)士核對(duì)后發(fā)現(xiàn)，他的右上肢靜脈回流稍差（超聲顯示輕度靜脈瓣功能不全），調(diào)整滴速后，18:00體重未再上升。同時(shí)，我們通過(guò)“智能水杯”（綁定患者信息）提醒他“每小時(shí)飲水不超過(guò)100mL”，水杯傾斜超過(guò)30時(shí)自動(dòng)發(fā)出提示音（李大爺笑稱(chēng)：“這杯子比我閨女還管得嚴(yán)?！保?。具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷預(yù)防并發(fā)癥：從“事后處理”到“前置干預(yù)”針對(duì)低鉀風(fēng)險(xiǎn)（血鉀3.2mmol/L），系統(tǒng)設(shè)置了“補(bǔ)鉀提醒鏈”：10:00血鉀報(bào)告出來(lái)→系統(tǒng)推送“需補(bǔ)鉀”提醒至責(zé)任護(hù)士手機(jī)；10:15護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑（氯化鉀緩釋片1gtid）→系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)“用藥-血鉀-心電圖”數(shù)據(jù)；14:00智能手環(huán)監(jiān)測(cè)到李大爺心率突然升至120次/分（基礎(chǔ)90次/分）→系統(tǒng)彈出“低鉀可能誘發(fā)早搏，建議急查血鉀”；14:30急查血鉀3.0mmol/L→醫(yī)生調(diào)整為氯化鉀緩釋片1.5gtid，同時(shí)靜滴氯化鉀（智能輸液泵限速0.3%濃度，防止高鉀）。整個(gè)過(guò)程中，數(shù)據(jù)像“預(yù)警員”，讓我們?cè)诓l(fā)癥發(fā)生前就介入——李大爺住院期間未出現(xiàn)惡性心律失?；蚣o(wú)力，血鉀第3天升至3.6mmol/L。具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷預(yù)防并發(fā)癥：從“事后處理”到“前置干預(yù)”六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：數(shù)據(jù)“放大鏡”下的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”智慧病房的“數(shù)據(jù)整合”，最核心的價(jià)值是讓并發(fā)癥的觀察從“經(jīng)驗(yàn)判斷”變?yōu)椤皵?shù)據(jù)追蹤”。以李大爺可能出現(xiàn)的兩大并發(fā)癥為例：具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷肺部感染（心衰患者常見(jiàn)并發(fā)癥）傳統(tǒng)觀察靠“聽(tīng)診濕啰音、測(cè)體溫、看白細(xì)胞”，但李大爺入院時(shí)體溫36.8℃（正常），白細(xì)胞7.2×10?/L（正常），聽(tīng)診雙肺底少許濕啰音（與肺淤血有關(guān)）。智慧系統(tǒng)通過(guò)“多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)警”：智能手環(huán)監(jiān)測(cè)到夜間睡眠時(shí)咳嗽次數(shù)從入院第1天的2次/小時(shí)增至第3天的5次/小時(shí)；痰液顏色傳感器（安裝在床頭）顯示痰液由白色轉(zhuǎn)為淡黃色（系統(tǒng)識(shí)別為“感染可能”）；炎癥因子監(jiān)測(cè)（通過(guò)指尖血快速檢測(cè)）提示超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）從8mg/L升至15mg/L（正常＜10）。具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷肺部感染（心衰患者常見(jiàn)并發(fā)癥）綜合這些數(shù)據(jù)，我們?cè)诘?天提前啟動(dòng)了肺部感染預(yù)防措施：指導(dǎo)有效咳嗽（通過(guò)呼吸訓(xùn)練器輔助）、加強(qiáng)口腔護(hù)理（智能沖牙器定時(shí)提醒）、調(diào)整體位為“半臥位+右側(cè)臥為主”（促進(jìn)痰液引流）。最終李大爺住院期間未發(fā)展為肺炎，hs-CRP第6天降至12mg/L。具體措施：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+人文關(guān)懷深靜脈血栓（DVT）李大爺因活動(dòng)減少、下肢水腫，屬于DVT中風(fēng)險(xiǎn)。智慧系統(tǒng)通過(guò)“雙維度監(jiān)測(cè)”：物理監(jiān)測(cè)：下肢智能壓力襪（內(nèi)置壓力傳感器）記錄雙側(cè)小腿周徑（左側(cè)38cm，右側(cè)38.5cm，入院時(shí)均為37cm），提示水腫加重；生物監(jiān)測(cè)：D-二聚體（通過(guò)床旁快速檢測(cè)）從入院時(shí)的0.5μg/mL升至第2天的1.2μg/mL（正常＜0.5）。我們立即采取干預(yù)：每2小時(shí)協(xié)助被動(dòng)下肢抬高（30）；智能氣壓治療儀（設(shè)置壓力40mmHg，每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（系統(tǒng)通過(guò)攝像頭識(shí)別動(dòng)作，完成10次/組，每日3組）。第5天復(fù)查D-二聚體降至0.8μg/mL，小腿周徑左側(cè)37.5cm，右側(cè)38cm，DVT風(fēng)險(xiǎn)解除。06健康教育：從“單向灌輸”到“數(shù)據(jù)賦能的雙向互動(dòng)”健康教育：從“單向灌輸”到“數(shù)據(jù)賦能的雙向互動(dòng)”傳統(tǒng)健康教育像“發(fā)傳單”：護(hù)士說(shuō)“要限鹽、要按時(shí)吃藥”，患者點(diǎn)頭但記不住。在智慧病房，我們利用數(shù)據(jù)“定制”宣教內(nèi)容，用患者能理解的方式傳遞信息?；趥€(gè)體數(shù)據(jù)的“精準(zhǔn)宣教”李大爺前兩次出院后復(fù)發(fā)，主要原因是“自行減少利尿劑劑量”和“吃腌菜”。我們調(diào)取他的“用藥依從性數(shù)據(jù)”（前兩次住院期間，他有3次漏服呋塞米記錄），結(jié)合本次住院的“液體管理數(shù)據(jù)”（入院時(shí)體重增加3kg），制作了“專(zhuān)屬宣教手冊(cè)”：用圖表展示“體重變化與心衰復(fù)發(fā)的關(guān)系”（他上次復(fù)發(fā)前2周體重增加了4kg）；用視頻演示“如何用智能水杯控制飲水量”（他說(shuō)：“原來(lái)我每天能喝1000mL，分5次喝，每次200mL，這個(gè)我能記住”）；用“用藥提醒卡”綁定他的手機(jī)（設(shè)置上午8點(diǎn)、下午4點(diǎn)的鬧鐘，同步到家屬手機(jī)）。家屬參與的“數(shù)據(jù)共享”我們?yōu)槔畲鬆數(shù)呐畠洪_(kāi)通了“家屬端APP”，可以查看：實(shí)時(shí)生命體征（心率、血氧）；每日護(hù)理計(jì)劃（今天要做踝泵運(yùn)動(dòng)、測(cè)體重）；出院后注意事項(xiàng)