一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“三分治，七分養(yǎng)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025中西醫(yī)結(jié)合呼吸病醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起2020年新冠疫情期間，中西醫(yī)結(jié)合救治團(tuán)隊(duì)在ICU里協(xié)同作戰(zhàn)的場(chǎng)景——西醫(yī)的呼吸機(jī)、ECMO維持生命體征，中醫(yī)的化濕敗毒方、穴位貼敷調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)。那一幕讓我深刻意識(shí)到：呼吸病的診療從來(lái)不是“非此即彼”的選擇，而是“各取所長(zhǎng)”的融合。近年來(lái)，國(guó)家《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》明確提出“構(gòu)建中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展模式”，而呼吸病作為中醫(yī)“肺系病”的核心范疇（《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有“肺者，氣之本”的論述），更是中西醫(yī)結(jié)合的前沿陣地。從慢性阻塞性肺疾?。–OPD）到支氣管哮喘，從間質(zhì)性肺疾病到肺癌相關(guān)呼吸衰竭，臨床數(shù)據(jù)顯示：中西醫(yī)結(jié)合可使急性加重期患者住院時(shí)間縮短2-3天，穩(wěn)定期肺功能下降速率減緩30%，患者生活質(zhì)量評(píng)分提升40%以上。前言今天，我們以一例“COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭”的真實(shí)病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角展開(kāi)中西醫(yī)結(jié)合的全流程管理，希望能為臨床同仁提供可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得今年3月接診的王大爺，72歲，退休教師，有40年吸煙史（日均20支），10年前確診COPD，規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，但近2年每到冬春換季必急性加重。這次因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促5天”入院。主訴：5天前受涼后咳嗽加劇，咳黃色黏痰（每日約50ml），夜間不能平臥，步行10米即感“透不過(guò)氣”。家屬說(shuō)他“嘴唇發(fā)紫，白天也犯困”。查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）82%；桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音及呼氣相哮鳴音；神清但反應(yīng)略遲鈍，球結(jié)膜輕度水腫。病例介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg（Ⅱ型呼衰）；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，NE%82%；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺小斑片影（感染）；中醫(yī)四診：舌淡胖、苔白膩，脈滑；主訴“胸悶如石壓，喉嚨有痰堵著，吃飯沒(méi)胃口”，屬“肺脹?痰濁阻肺證”（《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肺脹病范疇）。治療方案：西醫(yī)予低流量吸氧、頭孢他啶抗感染、多索茶堿解痙、氨溴索祛痰、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（S/T模式，IPAP16cmH?O，EPAP4cmH?O）；中醫(yī)予溫膽湯合三子養(yǎng)親湯加減（法半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、竹茹10g、白芥子6g、蘇子10g、萊菔子10g），每日1劑，分2次溫服；配合穴位貼敷（肺俞、定喘、脾俞穴，藥物組方：白芥子30%、延胡索30%、甘遂20%、細(xì)辛20%，姜汁調(diào)糊）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“中西醫(yī)雙軌并行”。西醫(yī)維度：重點(diǎn)關(guān)注呼吸功能、感染控制及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。呼吸功能：呼吸頻率（28次/分）、深度（淺快）、節(jié)律（規(guī)整但費(fèi)力）；氧合狀態(tài)（SpO?波動(dòng)于85-90%，血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ?；咳嗽有效性（王大爺因長(zhǎng)期咳嗽導(dǎo)致腹肌無(wú)力，咳嗽時(shí)僅能排出少量痰液）；肺功能（FEV1/FVC52%，屬中重度氣流受限）。感染指標(biāo)：體溫（37.8℃）、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，痰液性狀（黃黏痰量多）提示存在細(xì)菌感染。并發(fā)癥預(yù)警：球結(jié)膜水腫、白天嗜睡（可能為CO?潴留導(dǎo)致的肺性腦病早期）；雙下肢無(wú)水腫（暫未出現(xiàn)右心衰竭）；電解質(zhì)（血鉀3.4mmol/L，輕度低鉀，需警惕呼吸機(jī)治療后加重）。護(hù)理評(píng)估中醫(yī)維度：圍繞“痰、虛、瘀”核心病機(jī)展開(kāi)。痰：痰濁阻肺的典型表現(xiàn)——咳嗽痰多、色白黏（王大爺入院時(shí)痰色轉(zhuǎn)黃，提示痰濁化熱）、喉中痰鳴、苔膩脈滑。虛：肺脾氣虛的潛在基礎(chǔ)——患者納差（每日進(jìn)食量不足平時(shí)1/2）、神疲（稍動(dòng)即喘）、舌淡胖（脾虛水濕不運(yùn)）。瘀：CO?潴留導(dǎo)致的“肺失宣降，血行瘀滯”——口唇紫紺、甲床發(fā)紺（血瘀證）。心理社會(huì)評(píng)估：王大爺因反復(fù)住院產(chǎn)生焦慮（“這次是不是好不了了？”），家屬因長(zhǎng)期照護(hù)出現(xiàn)疲憊（兒子說(shuō)“老人夜里咳得厲害，我們也睡不好”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（中西醫(yī)結(jié)合視角）：2.清理呼吸道無(wú)效（與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)）——西醫(yī)診斷，對(duì)應(yīng)中醫(yī)“痰濁壅肺，肺失肅降”。054.潛在并發(fā)癥：肺性腦病/電解質(zhì)紊亂（與CO?潴留、利尿劑/呼吸機(jī)使用有關(guān)）——西醫(yī)預(yù)警，對(duì)應(yīng)中醫(yī)“痰蒙清竅”“氣陰兩傷”。1.氣體交換受損（與肺泡通氣不足、V/Q比例失調(diào)有關(guān)）——西醫(yī)診斷，對(duì)應(yīng)中醫(yī)“肺失宣降，氣滯血瘀”。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與食欲減退、呼吸功增加導(dǎo)致能量消耗增多有關(guān)）——西醫(yī)診斷，對(duì)應(yīng)中醫(yī)“脾失健運(yùn)，氣血生化不足”。5.焦慮（與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）——心身整體觀，對(duì)應(yīng)中醫(yī)“肝郁氣滯，影響肺脾”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：短期（3天內(nèi)）改善氧合（SpO?≥92%）、減少痰液潴留（每日痰量＜30ml）、糾正低鉀（血鉀≥3.5mmol/L）；中期（7天內(nèi)）提高活動(dòng)耐力（可獨(dú)立步行50米無(wú)明顯氣促）、改善食欲（每日進(jìn)食量達(dá)平時(shí)2/3）；長(zhǎng)期（出院后3個(gè)月）降低急性加重頻率（目標(biāo)＜1次）、提升生活質(zhì)量（CAT評(píng)分下降≥4分）。氣體交換受損——中西醫(yī)協(xié)同改善通氣西醫(yī)措施：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管理：嚴(yán)格遵循“先低后高”原則，初始IPAP8-10cmH?O，EPAP3-4cmH?O，逐步上調(diào)至患者耐受的治療壓力（王大爺最終IPAP16cmH?O）；每2小時(shí)檢查面罩密閉性（用紙片測(cè)試無(wú)漏氣），觀察面部壓痕（墊軟硅膠圈預(yù)防壓瘡）；監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄈ朐汉?小時(shí)復(fù)查，PaO?升至65mmHg，PaCO?降至58mmHg）。氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞；觀察吸氧后患者意識(shí)變化（王大爺吸氧2小時(shí)后嗜睡緩解）。中醫(yī)措施：氣體交換受損——中西醫(yī)協(xié)同改善通氣穴位按摩：指導(dǎo)家屬每日2次按揉雙側(cè)尺澤穴（清肺化痰）、太淵穴（補(bǔ)肺益氣），每穴5分鐘（王大爺反饋“按完喉嚨舒服些”）。中藥熏鼻：用蒼術(shù)、石菖蒲各10g煮水（500ml），取蒸汽熏鼻（距離30cm，每次10分鐘），利用芳香化濁之性通鼻竅、助呼吸（王大爺說(shuō)“聞到藥味，鼻子通了點(diǎn)”）。清理呼吸道無(wú)效——中西醫(yī)聯(lián)合祛痰排痰西醫(yī)措施：霧化吸入：使用布地奈德1mg+復(fù)方異丙托溴銨2.5ml+生理鹽水2ml，每日3次（霧化后拍背，從下往上、由外向內(nèi)，避開(kāi)脊柱）；觀察痰液性狀（3天后王大爺痰色轉(zhuǎn)白，量減至20ml/日）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)縮唇緩慢呼出，吸呼比1:2），每日3組，每組10次（王大爺練習(xí)2天后說(shuō)“喘氣沒(méi)那么費(fèi)勁了”）。中醫(yī)措施：穴位貼敷：肺俞（第3胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸）、定喘（第7頸椎棘突下旁開(kāi)0.5寸）穴貼敷，每次4-6小時(shí)（避開(kāi)皮膚破損處），貼后觀察局部反應(yīng)（王大爺貼敷處皮膚輕微發(fā)紅，無(wú)瘙癢，屬正常反應(yīng)）。清理呼吸道無(wú)效——中西醫(yī)聯(lián)合祛痰排痰中藥食療：予陳皮、茯苓、雪梨（去皮）煮水（200ml，每日1次），取“健脾化痰、潤(rùn)肺生津”之效（王大爺說(shuō)“這糖水不甜，喝著嗓子潤(rùn)”）。營(yíng)養(yǎng)支持——脾胃為后天之本西醫(yī)飲食指導(dǎo)：高熱量（30-35kcal/kg?d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg?d）、低碳水（避免CO?產(chǎn)生過(guò)多）飲食，比如早餐雞蛋羹+燕麥粥，午餐魚(yú)丸豆腐湯+軟米飯（50g），加餐無(wú)糖酸奶。中醫(yī)脾胃調(diào)理：耳穴壓豆：取脾、胃、肺穴，用王不留行籽貼壓，每日按壓3次（餐前30分鐘重點(diǎn)按壓），刺激食欲（王大爺說(shuō)“按耳朵后，到飯點(diǎn)真有點(diǎn)餓了”）。艾灸中脘穴：用清艾條溫和灸（距離皮膚2-3cm，以局部溫?zé)釣槎龋咳?次，每次10分鐘（溫運(yùn)脾陽(yáng)，促進(jìn)運(yùn)化）。并發(fā)癥預(yù)防——未病先防，既病防變肺性腦病觀察：每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)（從嗜睡→清醒→煩躁需警惕）、計(jì)算力（“100減7連續(xù)算”）、瞳孔（等大等圓）；發(fā)現(xiàn)王大爺入院第2天出現(xiàn)煩躁（“覺(jué)得呼吸機(jī)面罩悶得慌”），立即復(fù)查血?dú)猓≒aCO?60mmHg，未進(jìn)一步升高），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后緩解。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日查血常規(guī)+電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鉀3.4mmol/L時(shí)，指導(dǎo)口服氯化鉀緩釋片（1gtid），并增加香蕉、土豆等含鉀食物（第3天血鉀升至3.6mmol/L）。心理護(hù)理——“悲則氣消，恐則氣下”中醫(yī)情志調(diào)護(hù)：用“移情易性”法，陪王大爺聽(tīng)京?。ㄋ贻p時(shí)是票友）、聊孫子的趣事，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的過(guò)度關(guān)注；用“語(yǔ)言疏導(dǎo)”法，解釋“COPD雖不能根治，但規(guī)范治療能像高血壓一樣控制”，增強(qiáng)信心。家屬支持：組織“呼吸病家屬課堂”，教家屬拍背手法、呼吸機(jī)緊急處理（如脫管時(shí)立即取半臥位，面罩覆蓋口鼻），減輕照護(hù)焦慮（王大爺兒子說(shuō)“現(xiàn)在知道怎么幫他，心里踏實(shí)多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理COPD急性加重期最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，我們總結(jié)了“三早”護(hù)理策略：早識(shí)別呼吸衰竭進(jìn)展表現(xiàn)：SpO?＜85%（未吸氧）、呼吸頻率＞30次/分、輔助呼吸肌參與（聳肩、三凹征）、意識(shí)模糊。護(hù)理要點(diǎn)：立即通知醫(yī)生，必要時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣；保持氣道通暢（備吸痰裝置）；監(jiān)測(cè)血?dú)猓?小時(shí)1次）。早發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆：白天嗜睡、夜間失眠（晝夜顛倒）、計(jì)算力下降（如“100-7=93，再減7=？”回答錯(cuò)誤）、腱反射減弱。護(hù)理要點(diǎn)：避免使用鎮(zhèn)靜劑；持續(xù)低流量吸氧；記錄24小時(shí)出入量（防腦水腫）；王大爺住院期間未出現(xiàn)此并發(fā)癥，與我們及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、控制CO?潴留有關(guān)。早處理電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)低鉀（與利尿劑、食欲差有關(guān)）、低鈉（與長(zhǎng)期限鹽、抗利尿激素分泌有關(guān)）。表現(xiàn)：乏力、腹脹、心律失常。護(hù)理要點(diǎn)：鼓勵(lì)高鉀飲食（如菠菜、蘑菇）；口服補(bǔ)鉀需與果汁同服（減少胃腸刺激）；靜脈補(bǔ)鉀濃度＜0.3%（防止靜脈炎）。07健康教育——“三分治，七分養(yǎng)”健康教育——“三分治，七分養(yǎng)”出院前，我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕爸形麽t(yī)結(jié)合康復(fù)手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：疾病認(rèn)知教育用通俗語(yǔ)言解釋COPD的本質(zhì)（“肺泡像被吹過(guò)的氣球，彈性變差了”）、急性加重誘因（受涼、吸煙、勞累），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范用藥是關(guān)鍵”（沙美特羅替卡松需終身使用，不能癥狀緩解就停藥）。用藥指導(dǎo)西醫(yī)：吸入劑使用“三步法”——搖勻、深呼氣、含住吸嘴深吸（指導(dǎo)王大爺用空瓶練習(xí)，確保動(dòng)作正確）；記錄“用藥日記”（哪天漏用、用藥后反應(yīng)）。中醫(yī)：中藥需溫服（避免涼服傷胃），膏方（緩解期可用玉屏風(fēng)散合六君子湯制膏）需冷藏，每日1勺（晨起空腹）。生活方式干預(yù)飲食：“三少三多”——少鹽（每日＜5g）、少糖（避免痰液變黏）、少辣（刺激氣道）；多蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、多維生素（深色蔬菜）、多潤(rùn)肺食物（百合、銀耳）。運(yùn)動(dòng)：“低強(qiáng)度、長(zhǎng)耐力”原則，推薦八段錦（每日1次，每次10分鐘）、慢走（從5分鐘/天開(kāi)始，逐步增加）；避免霧霾天外出（備防顆?？谡郑?。中醫(yī)特色養(yǎng)生穴位保?。好咳瞻慈嘧闳铮ń∑ⅲ?、關(guān)元（補(bǔ)腎）穴，每穴3分鐘（“常按足三里，勝吃老母雞”）。節(jié)氣調(diào)理：冬至前后貼“三九貼”（肺俞、膏肓穴），夏至貼“三伏貼”（增強(qiáng)免疫力，減少冬春發(fā)作）。隨訪計(jì)劃建立“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”微信群，每周推送呼吸康復(fù)知識(shí)；出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門(mén)診復(fù)查（肺功能、血?dú)?、血常?guī)）；出現(xiàn)“痰量突然增多、顏色變綠、發(fā)熱＞38℃”立即就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王大爺已經(jīng)可以坐在床邊自己吃飯，SpO?穩(wěn)定在95%以上，CAT評(píng)分從入院時(shí)的28分降至15分。他拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得中醫(yī)‘慢’，這次才知道，中藥化痰、貼敷平喘，和西藥、呼吸機(jī)配合