一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025腫瘤科放療定位醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的年中，我摸著白大褂口袋里那張有些發(fā)皺的患者定位膜——這是上周剛為7床張阿姨完成的頭頸部放療定位膜，邊緣還留著她鬢角的碎發(fā)。作為從業(yè)12年的腫瘤放療護(hù)士，我愈發(fā)覺得，放療定位早已不是簡單的“擺體位、畫標(biāo)記”，它是精準(zhǔn)治療的起點(diǎn)，是醫(yī)患信任的初建，更是多學(xué)科協(xié)作的第一環(huán)。記得2018年我第一次參與放療定位時，設(shè)備還依賴手動調(diào)節(jié)，患者躺著的體膜硬邦邦的，常常有人因?yàn)榫o張而身體偏移，導(dǎo)致定位偏差。如今，我們科配備了四維CT模擬定位機(jī)、呼吸門控系統(tǒng)和智能體位驗(yàn)證裝置，定位精度從毫米級邁向亞毫米級。但技術(shù)越先進(jìn)，“人”的因素越關(guān)鍵——患者的心理狀態(tài)、生理反應(yīng)、甚至日常習(xí)慣，都會影響定位的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響后續(xù)放療的療效和副反應(yīng)。前言今天要分享的，是我們科近期一例典型的鼻咽癌放療定位病例。從患者入院時的焦慮，到定位過程中的細(xì)節(jié)把控，再到后續(xù)護(hù)理的全程跟進(jìn)，希望通過這個案例，和大家一起梳理放療定位階段的護(hù)理要點(diǎn)，讓“精準(zhǔn)”不僅體現(xiàn)在機(jī)器參數(shù)上，更融入每一次溝通、每一次調(diào)整的溫度里。02病例介紹病例介紹先說說我們的患者——李女士，56歲，退休教師，2025年4月10日因“反復(fù)回吸性血涕3月，右頸部淋巴結(jié)腫大1月”入院。外院鼻咽鏡活檢提示：非角化型分化型鱗狀細(xì)胞癌（WHOII型），分期cT2N2M0（AJCC第9版），屬于局部晚期鼻咽癌。李女士是家里的“主心骨”，女兒在外地工作，老伴兒早年去世，她平時既要照顧80歲的老母親，還要幫女兒帶3歲的外孫。入院時她反復(fù)問：“能不能不做放療？我怕掉頭發(fā)、喉嚨爛，家里離不開我……”我們能明顯感受到她的焦慮——雙手攥著住院手環(huán)，指甲蓋都泛白了，說話時眼神總往病房門口瞟，像在等著什么人來“救”她。病例介紹影像學(xué)檢查顯示，腫瘤位于鼻咽頂后壁，侵犯右側(cè)咽旁間隙，右頸II區(qū)淋巴結(jié)最大徑約3.5cm。多學(xué)科會診（MDT）制定的方案是：誘導(dǎo)化療2周期（TPF方案）后同步放化療（IMRT，總劑量70Gy/35f，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶66Gy/33f，高危區(qū)域60Gy/30f）。而放療的第一步，就是精準(zhǔn)的定位——這關(guān)系到靶區(qū)能否完全覆蓋腫瘤，同時最大程度保護(hù)腦干、脊髓、腮腺等危及器官。03護(hù)理評估護(hù)理評估明確了治療方案，我們的護(hù)理評估從李女士入院當(dāng)天就開始了。評估不是填表格，是“把患者的故事聽進(jìn)心里”。身體狀況評估1.一般情況：身高158cm，體重52kg（近3月體重下降4kg），BMI20.8，營養(yǎng)狀況中等。2.局部癥狀：鼻咽部可見菜花樣新生物，觸之易出血；右頸部可觸及3cm×4cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定；張口度3橫指（正?！?.5橫指），無明顯受限。3.功能狀態(tài)：KPS評分80分（能正?；顒?，但有輕微癥狀），ECOG評分1分（能自由活動，但工作能力下降）。321心理社會評估李女士文化程度較高（大學(xué)本科），對疾病有一定認(rèn)知，但存在“放療=毀容+喪失勞動能力”的誤區(qū)。她反復(fù)提及“外孫剛上幼兒園，我不能倒下”，說明家庭角色對她的心理影響極大。我們通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，她的焦慮分12分（≥8分提示焦慮），抑郁分9分（≥8分提示抑郁），屬于輕中度焦慮抑郁狀態(tài)。放療定位相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估這是最關(guān)鍵的部分。鼻咽癌放療定位需要頭頸部嚴(yán)格固定，患者的配合度直接影響定位精度。我們重點(diǎn)評估了：01體位耐受性：李女士有頸椎病病史（X線提示C4-5輕度骨質(zhì)增生），平躺時頸部過伸是否會引發(fā)疼痛？02呼吸穩(wěn)定性：她有過敏性鼻炎史，夜間偶有鼻塞，定位時是否會因呼吸不暢導(dǎo)致體動？03皮膚敏感性：頸部皮膚菲薄，既往無放療史，但長期日曬導(dǎo)致皮膚彈性稍差，體膜壓迫是否易引發(fā)壓瘡？0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個主要護(hù)理診斷：焦慮/恐懼與擔(dān)心放療副反應(yīng)、家庭角色缺失有關(guān)她對“為什么要做體膜”“定位時為什么不能動”“呼吸訓(xùn)練有什么用”等問題完全陌生，需要詳細(xì)解釋。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）知識缺乏：缺乏放療定位配合要點(diǎn)的知識與首次接受放療、信息獲取不足有關(guān)李女士入院3天內(nèi)，每天要問5-6次“放療會有多痛”“頭發(fā)一定會掉嗎”，甚至在護(hù)士站門口徘徊，想聽醫(yī)生討論病情。潛在并發(fā)癥：定位偏差與體位不耐受、呼吸不平穩(wěn)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容根據(jù)她的頸椎病和過敏性鼻炎史，定位時可能因頸部疼痛或鼻塞導(dǎo)致體位偏移，影響CT圖像的重復(fù)性。02她入院前3天進(jìn)食量僅為平時的1/2，主訴“一想到生病就吃不下”。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、焦慮導(dǎo)致食欲下降有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“定位前-定位中-定位后”全程護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：1周內(nèi)焦慮評分降至8分以下；定位時體位偏差≤1mm；患者掌握定位配合要點(diǎn)；營養(yǎng)攝入恢復(fù)至基礎(chǔ)量的80%以上。定位前：心理建設(shè)與知識儲備敘事護(hù)理緩解焦慮：我?guī)Ю钆繀⒂^放療定位室，指著墻上的“定位成功患者合影”說：“您看，王阿姨和您一樣是老師，做完放療現(xiàn)在還在社區(qū)教書法呢?！彼⒅掌锿醢⒁痰男δ?，小聲問：“她頭發(fā)……？”“她選了溫和的放療技術(shù)，頭發(fā)只掉了一半，現(xiàn)在戴假發(fā)特別精神?！焙髞砦野l(fā)現(xiàn)，她悄悄拍了那張照片存在手機(jī)里?？梢暬虒W(xué)講解定位要點(diǎn)：用3D動畫演示“體膜如何固定頭部”“CT掃描時射線的路徑”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“定位就像給您的腫瘤拍‘身份證照片’，之后每次放療都會按照這張‘照片’來打，您動一下，照片就模糊了，治療就可能打偏?！彼笾Ｐ腕w膜說：“原來這膜不是要勒死我，是幫我固定的。”定位前：心理建設(shè)與知識儲備針對性體位訓(xùn)練：考慮到她的頸椎病，我們用軟枕墊在肩部，調(diào)整頭架角度，讓頸部處于自然中立位（略過伸15），每天訓(xùn)練2次，每次10分鐘，逐漸延長至20分鐘。她第一次訓(xùn)練時說脖子酸，我們就教她用舌尖頂上顎緩解緊張，第二次就能堅(jiān)持15分鐘了。呼吸訓(xùn)練改善穩(wěn)定性：過敏性鼻炎導(dǎo)致她呼吸較淺快（20次/分），我們用呼吸訓(xùn)練器（MTT）指導(dǎo)腹式呼吸，每天3組，每組10分鐘。3天后她的呼吸頻率降至16次/分，且能在指令下屏氣3秒（定位時需要短時間屏氣配合掃描）。定位中：細(xì)節(jié)把控與即時反饋No.3定位當(dāng)天，李女士攥著我的手說：“護(hù)士，我有點(diǎn)抖。”我摸了摸她的額頭——涼的，是緊張導(dǎo)致的血管收縮。我們提前給她貼了暖寶寶在腰部（體膜覆蓋不到的地方），又調(diào)亮了定位室的暖光燈（平時為減少干擾是冷白光）。體膜制作：頭頸部熱塑膜加熱至65℃（比常規(guī)低5℃，避免燙傷敏感皮膚），覆蓋時先固定額頭，再向下塑形，邊塑邊問：“這里壓得疼嗎？”她反饋下頜緣有點(diǎn)緊，我們立即調(diào)整，確保體膜與皮膚貼合但無明顯壓痕。CT掃描：四維CT掃描時，我們實(shí)時觀察呼吸曲線，當(dāng)曲線波動超過2mm時，輕聲提示：“李老師，像我們訓(xùn)練的那樣，用肚子慢慢呼吸?！彼c(diǎn)頭，右手悄悄做了個“OK”的手勢——這是我們提前約定的“我狀態(tài)好”暗號。No.2No.1定位中：細(xì)節(jié)把控與即時反饋標(biāo)記驗(yàn)證：定位結(jié)束后，用激光燈驗(yàn)證體膜上的十字標(biāo)記，偏差0.8mm（達(dá)標(biāo)），我們當(dāng)場告訴她：“您配合得特別好，定位圖像非常清晰！”她眼眶一下子紅了：“原來我能做好?！倍ㄎ缓螅貉永m(xù)性護(hù)理鞏固效果定位完成不代表結(jié)束，我們給李女士發(fā)了“定位后注意事項(xiàng)卡”：體膜每天用溫水擦拭1次，避免暴曬（防變形）；睡覺盡量平臥，側(cè)睡時用軟枕支撐體膜（防移位）；頸部皮膚如果發(fā)紅，及時找護(hù)士涂比亞芬（防放射性皮炎提前發(fā)生）；每天記錄飲食量（用她外孫的卡通餐盒，她覺得“有趣”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放療定位階段的并發(fā)癥雖不如治療期明顯，但處理不當(dāng)會直接影響后續(xù)治療。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：體膜相關(guān)并發(fā)癥：壓瘡與皮膚過敏李女士定位后第2天，下頜緣出現(xiàn)2cm×1cm的紅斑，無滲液。我們分析是體膜邊緣壓迫導(dǎo)致，立即調(diào)整體膜松緊度（剪開邊緣1cm再重新塑形），并指導(dǎo)她每次戴體膜前在受壓部位涂抹賽膚潤。3天后紅斑消退，未進(jìn)展為I期壓瘡。定位偏差：因體動或設(shè)備誤差導(dǎo)致我們科規(guī)定，定位后24小時內(nèi)需復(fù)掃CT驗(yàn)證，結(jié)果顯示李女士的靶區(qū)中心偏差0.5mm（≤1mm為可接受范圍）。如果偏差超過1mm，需要重新定位——去年有位患者因定位后自行調(diào)整體膜，復(fù)掃偏差2mm，最后不得不重做，既耽誤治療又增加患者心理負(fù)擔(dān)。心理應(yīng)激：定位后焦慮反彈性升高部分患者定位后會突然意識到“治療真的要開始了”，李女士在定位后第3天出現(xiàn)失眠（凌晨2點(diǎn)發(fā)消息問“放療疼不疼”）。我們采用“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”，教她睡前用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），并聯(lián)系她女兒視頻通話——外孫舉著畫說“外婆要打敗小怪獸”，她笑著笑著就睡著了。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊”，是“把關(guān)鍵信息變成患者能記住、能操作的‘生活習(xí)慣’”。針對李女士的情況，我們分階段開展：定位前：“為什么要配合”用“治療拼圖”比喻：“您的配合是第一塊拼圖，拼準(zhǔn)了，后面的化療、放療才能嚴(yán)絲合縫地消滅腫瘤?！敝攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)體膜的重要性：“它不是束縛，是您和醫(yī)生的‘秘密約定’——您戴穩(wěn)了，醫(yī)生就能精準(zhǔn)打擊腫瘤，少傷正常組織。”定位中：“現(xiàn)在該做什么”用“三步口訣”：“躺平（身體貼緊床面）、閉眼（減少視覺干擾）、心定（用訓(xùn)練的呼吸方式放松）?！崩钆空f：“這口訣比我記教案還簡單?！倍ㄎ缓螅骸盎丶以趺礈?zhǔn)備”飲食：推薦“五色飲食法”（紅-番茄、黃-南瓜、綠-菠菜、白-豆腐、紫-藍(lán)莓），既保證營養(yǎng)又增加食欲；01皮膚：“三不原則”——不用肥皂搓洗、不抓撓、不暴曬；02心理：“每天記錄3件小事”（外孫的電話、護(hù)士的微笑、能多吃半碗飯），幫助她聚焦積極體驗(yàn)。0308總結(jié)總結(jié)站在查房的最后，我看著李女士今天的體溫單——36.5℃，平穩(wěn)；飲食記錄里，她畫了個大大的“√”，備注“今天吃了一碗粥+一個雞蛋，外孫說我棒”；更讓我欣慰的是，她主動和同病房的患者分享：“定位沒那么可怕，跟著護(hù)士訓(xùn)練，咱們都能做好?！狈暖煻ㄎ皇蔷珳?zhǔn)治療的起點(diǎn)，更