家庭醫(yī)生協(xié)議書(shū)家庭醫(yī)生協(xié)議書(shū)「篇一」甲方：_______區(qū)_______中心_______站乙方（家庭成員代表）：家庭電話：住址：家庭健康檔案號(hào)：甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員：健康通（手機(jī)）：固定電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：乙方:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）成員1:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）成員2:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_(kāi)______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（蓋章）：_______年_______月_______日甲方確認(rèn)：乙方：_______年_______月_______日乙方確認(rèn)：家庭醫(yī)生協(xié)議書(shū)「篇二」附件1：（簽約內(nèi)容可自行增加）甲方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）乙方：（家庭成員代表人）家庭電話：住址：健康檔案號(hào)：身份證號(hào)：家庭成員人數(shù)：成員姓名：甲、乙雙方共同確定全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員：服務(wù)電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個(gè)性化服務(wù)：1、建立居民健康檔案，開(kāi)展個(gè)人健康評(píng)估及健康知識(shí)指導(dǎo)。2、提供分類(lèi)服務(wù)——根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、重性精神病人、殘疾人提供主動(dòng)健康咨詢和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)?！?5周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每年提供生活方式和健康狀況評(píng)估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功。血脂檢查）1次，告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)?！醺哐獕夯颊叻?wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。□糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次?！踉挟a(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》并提供孕婦健康狀況評(píng)估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次?！?-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。□重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評(píng)估，每年提供4次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查1次。3、提供上門(mén)服務(wù)——對(duì)空巢、殘疾人及有需求的居民提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對(duì)簽約居民來(lái)院就醫(yī)，實(shí)行全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：年月日解約時(shí)間：解約原因：甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)記錄家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)記錄表（續(xù)表）家庭醫(yī)生協(xié)議書(shū)「篇三」甲方：________________服務(wù)中心乙方（責(zé)任醫(yī)生）：________________電話：________社區(qū)：________甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員：________________甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：乙方：________服務(wù)項(xiàng)目：________（寫(xiě)序號(hào)）成員1：________服務(wù)項(xiàng)目：________（寫(xiě)序號(hào)）成員2：________服務(wù)項(xiàng)目：________（寫(xiě)序號(hào)）服務(wù)項(xiàng)目簽約居民可在享受《民樂(lè)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）服務(wù)管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的5類(lèi)個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：1、個(gè)人健康評(píng)估及規(guī)劃。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。2、“健康信息早知道”。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、“分類(lèi)服務(wù)我主動(dòng)”——根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是老年人、慢性病人，提供主動(dòng)健康咨詢和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。4、“貼心服務(wù)我上門(mén)”——對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。5、“慢病用藥可優(yōu)惠”新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中9種藥品，取消個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的10%費(fèi)用。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為3年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（蓋章）：________________乙方：________________________年________月________日________年________月________日家庭醫(yī)生協(xié)議書(shū)「篇四」尊敬的居民朋友：您好！簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，實(shí)施家庭醫(yī)生制是由政府負(fù)責(zé)推進(jìn)的以全科醫(yī)師為家庭醫(yī)生，全科護(hù)士為家庭醫(yī)生助理，為服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民及其家庭提供的以維護(hù)和促進(jìn)居民健康管理為中心，通過(guò)約定服務(wù)，建立規(guī)范化健康檔案，以預(yù)約門(mén)診與走進(jìn)家庭相結(jié)合，連續(xù)、規(guī)范的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)和健康水平，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的重要和有效途徑。醫(yī)生和護(hù)士將是您所在居民樓常住居民的家庭醫(yī)生及助理，他們的照片與相關(guān)信息將在xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或村衛(wèi)生室、服務(wù)站公示。從20xx年10月10日起為您及家人提供家庭醫(yī)生制服務(wù)。如果您或家人到您的家庭醫(yī)生診室來(lái)就診，可享受下列優(yōu)先或優(yōu)惠服務(wù)：1、免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，是對(duì)所有家庭開(kāi)展：①基本公共衛(wèi)生服務(wù)；②基本醫(yī)療服務(wù)；③轉(zhuǎn)診指導(dǎo)；④健康狀況評(píng)估服務(wù)。您可按事先預(yù)約的時(shí)間直接來(lái)家庭醫(yī)生診室前臺(tái)刷卡掛號(hào)并優(yōu)先就診，這樣您可節(jié)約排隊(duì)等候時(shí)間。2、收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目：①、包括免費(fèi)服務(wù)所有項(xiàng)目、增加家庭巡診，診療費(fèi)減免、開(kāi)通上級(jí)轉(zhuǎn)診綠色通道，預(yù)約門(mén)診服務(wù)；重點(diǎn)人群家庭包，提供免費(fèi)輔助檢查、家庭巡診次數(shù)增多；特殊家庭定制包是針對(duì)留守老人家庭，我們提供以上服務(wù)項(xiàng)目，并增加每月對(duì)留守老人進(jìn)行訪視，定期聯(lián)系其子女或監(jiān)護(hù)人將其身體狀況進(jìn)行告知。②、根據(jù)需要為您或家人預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診，使您或家人方便地獲得專(zhuān)家的診療服務(wù)。可預(yù)約的專(zhuān)科與專(zhuān)家名單將定期更新公示。③、通過(guò)健康管理，您或家人可得到有針對(duì)性的健康指導(dǎo)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容依照《xx市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格核定標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)后您及家人現(xiàn)有的就醫(yī)權(quán)益不受任何影響，仍可自由選擇到其他醫(yī)院就醫(yī)，或到其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其他醫(yī)生處就診，但不享受由您的家庭醫(yī)生提供的優(yōu)先或優(yōu)惠服務(wù)。您的家庭醫(yī)生和助理以及有關(guān)疾病防治機(jī)構(gòu)仍將為您提供政府規(guī)定的健康管理與公共衛(wèi)生服務(wù)。您和家人的健康檔案等健康信息隱私權(quán)將依法得到保護(hù)。感謝您和家人多年來(lái)對(duì)xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的關(guān)心與支持！受客觀條件和能力水平限制，若有不能滿足您健康服務(wù)需求的地方，還請(qǐng)諒解。希望在您的支持和關(guān)心下，讓家庭醫(yī)生制服務(wù)這一惠民工作扎實(shí)有效開(kāi)展，讓您和您家人的健康水平有效提高！祝您和您的家人身體健康！平安幸福！家庭醫(yī)生協(xié)議書(shū)「篇五」甲方：法人代表：乙方：身份證號(hào)：技業(yè)證編號(hào)：根據(jù)國(guó)家和本地勞動(dòng)管理規(guī)定：甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商同意，自愿簽定本合同：一、甲方基本權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方遵守國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī)和遵守本單位規(guī)章制度。圓滿完成本專(zhuān)業(yè)工作任務(wù)，履行工作職責(zé)，控制醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故發(fā)生，如乙方不能勝任工作甲方有權(quán)提出辭聘。乙方需提供身份證復(fù)印件、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件交由甲方。二、協(xié)議工作時(shí)間：經(jīng)雙方協(xié)議，乙方被甲方聘用在甲方工作。____年____月____日就職于___醫(yī)院心內(nèi)科，擔(dān)任千泉醫(yī)院心內(nèi)學(xué)科帶頭人，組建心內(nèi)科工作與日常教育學(xué)習(xí)，一周工作不低于6天，負(fù)責(zé)坐診和病房管理工作，擔(dān)任千泉醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。三、職位描述1、督促檢查各臨床、醫(yī)技、護(hù)理各環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量。2、制定千泉醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展、中短期醫(yī)療工作計(jì)劃。3、熟悉患者的投訴、糾紛處理流程與協(xié)調(diào)工作。4、主持、指揮全院性的會(huì)診、大型搶救、學(xué)術(shù)交流、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展推廣等醫(yī)護(hù)技術(shù)活動(dòng)，并做出科學(xué)決策。領(lǐng)導(dǎo)病案管理工作。5、深入科室，對(duì)搶救危重患者的護(hù)理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，與各科室共同研究處理醫(yī)療護(hù)理。四、醫(yī)療事故責(zé)任1、臨床工作中出現(xiàn)不可避免的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，由甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，乙方無(wú)任何責(zé)任。2、工作中乙方應(yīng)最大努力的讓醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故降到最低。本協(xié)議經(jīng)甲方乙方簽字后生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙方雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方簽字：乙方簽字：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：家庭醫(yī)生協(xié)議書(shū)「篇六」一、責(zé)任事故方面乙方負(fù)責(zé)處方，由甲方提供合格藥品，如藥品質(zhì)量問(wèn)題由甲方承擔(dān)責(zé)任，如果是乙方處方有問(wèn)題，一切后果由乙方全部承擔(dān)責(zé)任。二、人員方面甲方必須在處方、調(diào)劑處簽字，抓藥出問(wèn)題應(yīng)由甲方責(zé)任。三、醫(yī)師醫(yī)風(fēng)醫(yī)德方面乙方醫(yī)師應(yīng)注意自已的言行，如果醫(yī)師和患者有任何糾紛由乙方自行負(fù)責(zé)，如