SVVMonitoringandIntra-operativeFluidManagement炎癥通路激活細菌/內(nèi)毒素易位胃腸道粘膜屏障受損組織灌注缺乏循環(huán)容量降低MODS低血容量死亡適當?shù)难萘垦軘U張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2〔≥96%〕適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當容量治療考慮的主要方面

血容量是否足夠攜氧功能是否正常凝血功能是否正常血管擴張

麻醉方法麻醉藥物體溫升高血管活性藥物容量治療的根本步驟低血容量治療的目標1.首先目標：循環(huán)血容量的維持2.第二目標：保持血氧攜帶能力3.第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境

不同液體擴容效力比較液體治療的根本目標：良好的組織灌注防止脫水、維持循環(huán)血量和預防組織關注缺乏是補充容量的主要目的。不同容量狀態(tài)的影響逐漸被重視。人們對液體種類認識較多，對采取不同的容量治療對患者結局的影響目前認識還不夠。長期以來,給多少液體比給什么液體存在更多爭議。研究認為，通過補液能夠產(chǎn)生最大LVSV，同時調(diào)控液體入量防止容量過多，從而影響左室功能，對患者的結局改善有積極作用。常用容量監(jiān)測方法BPHRCVPPCWPTraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/PwithVolume引起CVP變化的原因及處理

CVP

動脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量低低血容量不足補充血容量高低心功能差，心排血量↓強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液或慎選血管擴張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力↑控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管和肺血管

正常低心臟排血功能↓，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強心，補液試驗，血容量不足時適當補液

PCWP和CVP監(jiān)測容量的局限性容量超負荷和某些心室收縮功能異常時，均表現(xiàn)出類似的PCWP變化，僅根據(jù)PCWP的改變，很難區(qū)分這些需行不同處理的病理生理狀況左心室順應性降低的病人，左心室充盈更多地依賴于左房壓力的升高。此時，即使輕度的回心血量減少也可導致明顯的左室充盈缺乏，進而出現(xiàn)心排量的降低。但PCWP卻很少出現(xiàn)相應的下降僅僅依靠肺漂浮導管的監(jiān)測指標，有時較難準確地判斷左心室的功能狀態(tài)。右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強心功能減退有理想的監(jiān)測方法嗎?研究思路容量負荷對血流動力學的重要性目前尚無可信的方法進行容量評估，尤其是早期評估[1]麻醉方法：本研究重要提示本研究結果顯示：對于CABG患者，在開胸前后和增加容量負荷前后，CI變化和CVP或PCWP變化不相關，在開胸前后和增加容量負荷前后，全心舒張末容積指數(shù)〔GEDVI〕的增加，與CI增加相關。SVV和PPV的增加，與CI的增加相關。結論快速的結果報告準確的容量治療反響CardiacOutputFloTrac

sensor(arterialcatheter)FloTrac?

MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI什么是SVVStrokeVolumeVariation〔SVV〕自主呼吸時為奇脈控制呼吸時為逆奇脈當SVV大于10mmHg時前負荷反響性的指標：SVV產(chǎn)生的原因：呼吸對動脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5~10mmHg機械通氣，潮氣量>8ml/kg8-13mmHg

SVmean每搏心排血量變異率〔SVV〕SV由脈搏波曲線下面積確定機械通氣對動脈血壓的影響是生理學的根本概念SVVbeforeandafterfluidloadingTheincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2 ?SV1

>>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2SVV預測心臟對容量負荷的反響驗證CABG患者在開胸情況下，SVV和PPV對容量變化的反響性。22例CABG患者，開胸后應用放血〔500ml〕和液體輸注〔500ml羥乙基淀粉溶液〕觀察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI結論前負荷變化對SVV的影響麻醉后，經(jīng)實驗動物右頸靜脈放置肺動脈導管，經(jīng)股動脈放置帶熱敏感受導管〔PulsionMedicalSystem),與PiCCO連接測定CO〔TranscardiopulmonaryThermodilution)，并計算SVV。放置食道超聲測定主動脈血流速。雙腔導管置入股靜脈，通過在一定時間內(nèi)放血和輸入膠體液的方法復制低容量和高容量模型。左室后負荷變化對SVV的影響結論SVV在Off-pumpCABG中的應用觀察心功能正常的40名不停跳冠脈搭橋患者，誘導后輸注定量羥乙基淀粉溶液，觀察常用容量指標如CVP、PCWP等，同時觀察SVV、PPV和GEDVI。研究思路：適當?shù)娜萘繉PCABG非常重要常用前負荷指標不能提供準確的前負荷信息和對容量治療的反響信息有報道用SVV監(jiān)測容量治療效果比較準確過程監(jiān)測：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO×(meantransittime-downslopetime)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/meanSVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/meanPP校正了主動脈順應性和外周血管阻力放置TEE，測定LVEDA在外科操作前，進行全面測定輸注萬汶〔分子量13萬，取代級0.4〕10ml/kg,20min內(nèi)輸入，實際輸入量695±65ml輸注完成后，立即進行再次測定DynamicParameters結論：與常用的前負荷指標相比，對于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的對容量負荷變化做出反響。

Chest2005，128：84819只小豬，2~3周齡，全麻后進行氣管插管，機械通氣；5、10、15ml/kg潮氣量；25ml/kg6%羥乙基淀粉溶液；SVI變化>20%為容量輸注反響陽性觀察：常規(guī)血流動力學指標，以及SVV，PPV，容量輸注與SVV和PPV的關系統(tǒng)計結果顯示，在整個過程中，只有SVV和PPV與SVI相關；而對于SVV，只有10ml/kg潮氣量時，才與SVI變化相關。CVP和PCWP均不能對容量變化做出顯著性反響。Holteetal.BJA2007;99:500-8BellamyM.BJA2006;97:755-7限制輸液組寬松輸液組對照組GDT同時支持ScVO2監(jiān)測Vigileo儀器PreSEP

導管(中心靜脈)血氧定量心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)DifferencebetweenFloTracSVV

andOtherssimpleprocedureminimalinvasiverelativepreciseinvolumepredictionquickresponselesscomplicationcost機械通氣：目前關于SVV的報道，只是針對機械通氣患者，潮氣量>8ml/kg,頻率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者監(jiān)護〔潮氣量和頻率不穩(wěn)定〕心律失常：不規(guī)律的心律可對SVV產(chǎn)生影響，因此，對于有心律失常的患者，不建議將SVV作為容量治療反響的監(jiān)測手段。PEEP：PEEP可導致