第十三章

淋巴造血系統(tǒng)疾病

Lympho-hemopoieticsystemdiseases1第一節(jié)惡性淋巴瘤第二節(jié)白血病一、霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤一、分類二、急性白血病三、慢性白血病23第一節(jié)惡性淋巴瘤

malignantlymphoma是原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤。兒童和年輕人惡性淋巴瘤是最常見的惡性腫瘤之一。惡性淋巴瘤可看成是被阻斷在B細胞和T細胞分化過程中某一階段淋巴細胞的單克隆性增生所致。腫瘤性的B細胞和T細胞在形態(tài)學改變、免疫表型和基因型上，局部類似于其來源的相應(yīng)正常細胞，因此可從這幾方面加以鑒定。4大多數(shù)惡性淋巴瘤〔80~85%〕是B細胞起源，其余的多為T細胞起源，NK細胞性和組織細胞性腫瘤罕見。我國T細胞和NK細胞腫瘤的比例大于歐美。惡性淋巴瘤病因?qū)W研究說明，許多惡性淋巴瘤與病毒的潛伏感染有關(guān)。如EB病毒與Burkitt淋巴瘤和鼻腔NK/T細胞淋巴瘤、HTLV-1和日本成人T細胞淋巴瘤/白血病。近年來還發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的感染可能和胃的低度惡性的粘膜相關(guān)淋巴組織來源的B細胞淋巴瘤有關(guān)。惡性淋巴瘤的診斷須作淋巴結(jié)或者其他受累器官的病理組織學檢查。根據(jù)瘤細胞的形態(tài)特點，可將惡性淋巴瘤分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。5一、霍奇金淋巴瘤〔Hodgkin’slymohoma,HL〕是惡性淋巴瘤的一個獨特類型。其特點為：①臨床上病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠處擴散；②瘤組織成分多樣，含有一種獨特的瘤巨細胞即Reed-Sternberg細胞〔R-S細胞〕。瘤組織內(nèi)常有大量的各種炎細胞浸潤和纖維化。隨著免疫學和分子生物學的進展，現(xiàn)已證實R-S細胞來源于B淋巴細胞，因此已將霍奇金病改為霍奇金淋巴瘤。6病理變化霍奇金淋巴瘤累及的淋巴結(jié)腫大，病變從一個或一組淋巴結(jié)開始，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最常見，其次為縱隔、腹膜后、主動脈旁等淋巴結(jié)，很少開始即為多發(fā)性。晚期可累及脾、肝、骨髓等處。M：m：本病由兩種成分：①腫瘤性成分；②反響性成份—炎細胞及間質(zhì)7腫瘤成分：①典型R-S細胞〔診斷性R-S細胞或鏡影細胞〕②單核R-S細胞〔霍奇金細胞〕③腔隙型細胞〔陷窩細胞〕—結(jié)節(jié)硬化型④“爆米花〞細胞—淋巴細胞為主型⑤多型性或未分化R-S細胞—淋巴細胞減少型反響性成分—炎細胞及間質(zhì)①炎細胞：包括淋巴細胞、漿細胞、嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、上皮樣細胞、組織細胞等，數(shù)量隨著病程進展逐漸減少。8②間質(zhì)：包括纖維間質(zhì)、嗜酸性無定型物質(zhì)等，隨病程進展而增多。反響性成份組成的背景可反映機體對腫瘤的免疫狀態(tài)，與本病的分型和預(yù)后有十分密切的關(guān)系。9組織學分型根據(jù)腫瘤組織內(nèi)瘤細胞成份與非腫瘤成分的不同比例，可將本病分四種組織學亞型。10霍奇金淋巴瘤的分期：11臨床病理聯(lián)系：本病的臨床表現(xiàn)最常見為無痛性淋巴結(jié)腫大〔通常是頸部〕。局部病人可有不規(guī)那么的發(fā)熱、夜汗和體重下降。搔癢也是常見的病癥之一。少數(shù)病人有飲酒后淋巴結(jié)疼痛。晚期病人可出現(xiàn)免疫功能低下、繼發(fā)感染、貧血、肥大性骨關(guān)節(jié)病、骨痛、神經(jīng)病癥、腹水和下肢水腫等。近年由于診斷和治療的進展，霍奇金淋巴瘤的預(yù)后有顯著改善。國外總五年生存率已達75%，局部病人已經(jīng)到達治愈。12二、非霍奇金淋巴瘤〔Non-Hodgkin’slymphoma,NHL〕㈠分類：本病分類最為復(fù)雜，從1966年Rappaport分類到1994的REAL〔歐洲、美國〕的分類，反映出從單純形態(tài)分類，到形態(tài)與功能結(jié)合分類，再到臨床、形態(tài)、免疫標記，細胞遺傳學和基因分析結(jié)合分類的演進過程。13

1、淋巴細胞轉(zhuǎn)化理論和Kiel分類：在淋巴細胞轉(zhuǎn)化過程的任何階段，都可發(fā)生惡變，形成腫瘤。141516

2、REAL分類17㈡惡性淋巴瘤的舉例1、濾泡型淋巴瘤〔follicularlymphoma〕來源于濾泡生發(fā)中心細胞的低度惡性B細胞腫瘤。常見于中年人。病理變化：腫瘤細胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀，腫瘤性濾泡由中心細胞〔小核裂細胞〕和中心母細胞〔無核裂細胞〕以不同的比例混合組成。18免疫學標記和分子遺傳特點：濾泡型淋巴瘤的腫瘤細胞具有正常生發(fā)中心細胞的免疫表型。如SD19，CD20，CD10，以及單克隆性的外表免疫求蛋白。大多數(shù)病例的瘤細胞還表達bcl-2蛋白。這是由于腫瘤細胞的t〔14：18〕使14號染色體上的IgH基因和19號染色體上的bgl-2基因的拼接形成新的融合基因，導(dǎo)致bcl-2蛋白的高表達。由于bcl-2蛋白有阻止細胞凋亡的作用，使得瘤細胞長期存活。這可以解釋在濾泡型淋巴瘤的腫瘤性濾泡中為何凋亡細胞減少。19臨床特點：病人一般表現(xiàn)為反復(fù)的無痛性多個淋巴腫大，尤以腹股溝淋巴結(jié)受累為常見。脾臟常腫大。病人就診的多數(shù)是Ⅲ/Ⅳ期。濾泡性淋巴瘤是低度惡性，預(yù)后較好，五年存活率超過70%。30~50%的病人可轉(zhuǎn)化為彌漫型大細胞性B細胞淋巴瘤。202、彌漫型大細胞性B細胞淋巴瘤〔diffuselargeB-celllymphoma,DLBL〕DLBL是形態(tài)范圍變化較大的，中度惡性的非霍奇金淋巴瘤亞型。由Kiel分類的中心母細胞性〔無核裂細胞性〕、B免疫母細胞性和B細胞性的間變性大細胞淋巴瘤組成。病人以老年人為主。除原發(fā)于淋巴結(jié)，也可原發(fā)于咽環(huán)淋巴細胞，胃腸道、皮膚、骨和腦等處。21病理變化：免疫表型和遺傳特點：瘤細胞表達B細胞標記CD19和CD20，由濾泡型淋巴瘤轉(zhuǎn)化來的病例有bc1～2蛋白表達。另外一些病例累及3號染色體上的bc1~6基因的轉(zhuǎn)位。臨床特點：病人長出現(xiàn)淋巴結(jié)迅速長大，或者結(jié)外組織的腫塊?？衫奂案?、脾。但骨髓受累少見，白血病像罕見。DLBL病人如不及時診治，可在短期內(nèi)死亡，但加強聯(lián)合化療的完全緩解率可達60～80%，50%的病人可以治愈。223、Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤是一種可能來源于濾泡生發(fā)中心細胞的高度惡性的B細胞淋巴瘤。臨床上有非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關(guān)性三種形式。EB病毒的潛伏感染和非洲地區(qū)性的Burkitt淋巴瘤有密切關(guān)系。病理變化：免疫表型和分子遺傳學特點：本病瘤細胞為相對成熟的B細胞，表達單克隆性Sig，CD19，CD20和CD10。所有Burkitt淋巴瘤都發(fā)生與第8號染色體上的C-myc基因有關(guān)的易位，最常見的是t〔8：14〕，還可發(fā)生t〔8：22〕。23臨床特點：本病多見兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成巨大的包塊。一般不累及周圍淋巴結(jié)，白血病像少見。臨床過程是高度侵襲性的，但病人對于大劑量化療反響好，局部病人可治愈。24255、NK/T細胞淋巴瘤〔血管中心性淋巴瘤〕為細胞毒性細胞〔細胞毒性T細胞或者NK細胞〕來源的侵襲性腫瘤，多數(shù)發(fā)生在結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道，在我國相當常見。此類腫瘤也是與EB病毒高度相關(guān)的。發(fā)生在鼻腔的NK/T細胞淋巴瘤常引起病人的鼻阻，鼻中隔穿孔，常伴有廣泛的壞死。26組織學特點為：腫瘤細胞穿入血管壁，導(dǎo)致管壁呈蔥皮樣增厚、管腔狹窄、閉鏡和彈力膜的破裂，廣泛的凝固性壞死出現(xiàn)于腫瘤中和周圍組織。腫瘤細胞還具有嗜上皮性，可浸潤表皮或腺體。瘤細胞呈多形性，核不規(guī)那么或圓形，染色質(zhì)呈點狀或泡狀，有多個核仁，胞漿淺染。瘤細胞之間和壞死灶附近有明顯的急慢性炎細胞浸潤。腫瘤細胞常表達T細胞抗原CD2、胞漿型CD3，以及NK細胞標記CD56。大多數(shù)病例可檢出EB病毒，DNA的克隆性整合和EB病毒編碼的小分子量RNA。27第二節(jié)白血病

leukemia

白血病是骨髓造血干細胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織器官，造成貧血、出血和感染。骨髓中的多能干細胞可以向兩個方向分化。向髓細胞分化方向克隆性增生的形成粒細胞、紅細胞、巨核細胞和單核細胞系統(tǒng)的白血病，向淋巴細胞分化方向克隆性增生的形成淋巴樣腫瘤。28一、分類白血病可以按照以下幾種方法分類：①根據(jù)病情急緩和白血病細胞的分化程度：急性和慢性白血病。②據(jù)周圍血白細胞的數(shù)量分為白細胞增多性〔周圍血白細胞計數(shù)≥15×109/L〕和白細胞不增多性〔周圍血白細胞計數(shù)不增多，甚至減少〕③根據(jù)增生異常細胞的來源可分為淋巴細胞性和粒細胞性〔髓細胞性〕。④免疫學和細胞遺傳學分型2930二、急性白血?、寮毙粤＜毎籽　睞ML〕多見于成人，兒童較為少見。骨髓涂片中的原始細胞〔母細胞〕大于30%。FAB分類根據(jù)白血病細胞的分化程度和主要的細胞類型分為M0至M7八個類型。M0：急性粒細胞白血病，最少分化型，約占所有AML的2～3%。原始細胞無原粒細胞的形態(tài)學和細胞化學特點，但表達粒細胞系統(tǒng)的抗原。M1：急性粒細胞白血病，未分化型約占所有AML的20%。僅3%的原始細胞為過氧化酶陽性，或者有胞漿顆粒或Auer小體。31M2：急性粒細胞白血病，成熟型，約占30～40%。由原粒細胞到中幼粒細胞的各階段細胞組成，多數(shù)病例可見Auer小體。M3：急性早幼粒細胞白血病約占5~10%。以早幼粒為主，胞漿充滿粗大的顆粒，Auer小體多見。M4：急性粒單核細胞白血病，約占15～20%。瘤細胞向粒細胞和單核細胞兩種方向分化，粒細胞同M2，同時有多數(shù)非特異性酯酶陽性的幼單核細胞。M5：急性單核細胞白血病，約占10%，以原單核細胞為主〔M5a〕或以幼單核細胞為主〔M5b〕。32M6：紅白血病約占5%。以病態(tài)的原幼樣、巨核和多核圓紅細胞為主，非紅細胞系統(tǒng)的細胞中，原粒細胞大于30%。M7：急性原核細胞白血病約占10%。多形性的原核細胞為主，常伴有骨髓纖維化。病理變化各種急性白血病的器官浸潤根本相似，特點是骨髓內(nèi)異常的原始細胞腫瘤性增生，進入周圍血病浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官。同時抑制正常的骨髓造血細胞，造成貧血、成熟粒細胞減少、血小板減少、出血和繼發(fā)感染等。33346、其它：M4和M5還可浸潤皮膚和牙齦。AML還可浸潤腦、脊髓、周圍神經(jīng)、心肌、腎、腎上腺、甲狀腺、睪丸等乃至全身各器官和組織，但不會徹底破壞原有結(jié)構(gòu)。偶爾在白血病發(fā)生前，在骨、眼眶、淋巴結(jié)、胃腸道、睪丸、乳腺可出現(xiàn)局限性的原始粒細胞腫瘤，稱為粒細胞肉瘤或綠色瘤〔chloroma〕。35㈡急性淋巴母細胞白血病〔ALL〕ALL是由不成熟的前體B細胞〔前B細胞〕或前體T細胞〔前T細胞〕組成的一類高度侵襲性的腫瘤。臨床和病理上常常出現(xiàn)白血病和淋巴瘤相互重疊的表現(xiàn)，難以區(qū)別。因此可稱為急性淋巴母細胞白血病/淋巴瘤。按照FAB分類可以將ALL分為L1、L2、L3三種亞型。病人以兒童和青少年多見。3637臨床特點：臨床特點為發(fā)熱、乏力、進行性貧血、出血傾向、肝脾和淋巴結(jié)腫大等。前-B細胞性ALL病人主要為10歲以內(nèi)兒童，骨髓廣泛累及，周圍血出現(xiàn)異常細胞，出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大。由于治療方案的不同，ALL必須和急性粒細胞白血病〔AML〕鑒別診斷。前-T細胞性ALL病人為青少年，常伴有縱隔腫塊，甚至可壓迫上腔靜脈和呼吸道。對于ALL的治療近年來有重大進展，90%以上的兒童病人可以到達完全緩解，2/3可治愈。38三、慢性白血病慢性白血病起病緩慢，病程長，早期多無明顯病癥。有的病人在體格檢查或因其他疾病就診時才被發(fā)現(xiàn)。主要病癥為乏力、消受、發(fā)熱、脾臟腫大等。㈠慢性淋巴細胞白血病〔chroniclymphocyticleukemia,CLL〕CLL的病變是接近成熟的小淋巴細胞堆積形成的。⑴周圍血像：CLL病人的周圍血白細胞顯著增多，可達30~100×109/L。增多的白細胞絕大多數(shù)為接近成熟的小淋巴細胞。3940臨床特點：CLL的病人通常在50歲以上，男女之比為2：1.一般無自覺病癥，或出現(xiàn)疲乏、體重下降、厭食。肝脾腫大和淺表淋巴結(jié)腫大見于50～60%的病人。還可以出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥和自身免疫異常等。CLL是低惡性的疾病，病人一般的中位生存期為6年。隨著病程的進展，約15~30%的病人可轉(zhuǎn)化為前淋巴細胞性白血病，約10%的病人可以轉(zhuǎn)化為彌漫性大細胞性B細胞淋巴瘤〔Ritcher’ssyndrome〕。轉(zhuǎn)化后病人一般在1年內(nèi)死亡。41㈡慢性粒細胞白血病〔chromicmyelogenousleukermia,CML〕CML屬于慢性髓性增生性疾病的一種，是由可以向髓樣細胞和淋