室性心動過速的診斷演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)特征01定義與分類標(biāo)準(zhǔn)03診斷標(biāo)準(zhǔn)體系04鑒別診斷要點(diǎn)05緊急處理原則06長期管理策略01定義與分類標(biāo)準(zhǔn)室速基本定義快速性心律失常室性心動過速是指心室率超過100次/min的快速性心律失常。心電圖特征心臟電生理檢查連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動，且頻率超過100次/min。心臟電生理檢查所誘發(fā)的室速必須是持續(xù)6個或6個以上的快速性心室搏動（頻率＞100次/min）。123持續(xù)時間持續(xù)性室速可造成血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，甚至蛻變?yōu)槭覔?、室顫，?dǎo)致心源性猝死。血流動力學(xué)影響治療方案非持續(xù)性室速通常無需特殊處理，持續(xù)性室速需積極治療。室速持續(xù)時間大于30秒且需藥物或電復(fù)律始能終止為持續(xù)性室速，小于30秒為陣發(fā)性室速。分類依據(jù)（持續(xù)/非持續(xù)）單形性室速指室速發(fā)作時QRS波群形態(tài)單一，多呈類左束支阻滯圖形。臨床分型（單形/多形性）多形性室速指室速發(fā)作時QRS波群形態(tài)多變，尖端方向不同，可呈尖端扭轉(zhuǎn)型。尖端扭轉(zhuǎn)型室速是一種特殊類型的多形性室速，可反復(fù)發(fā)作，易演變?yōu)樾氖翌潉印?2臨床表現(xiàn)特征心悸室性心動過速的患者常出現(xiàn)心悸，感覺心跳加速，心臟跳動不適，可伴有胸悶、氣短等癥狀。暈厥當(dāng)室性心動過速發(fā)作時，由于心臟排血功能降低，大腦供血不足，患者可能出現(xiàn)暈厥，甚至短暫意識喪失。典型癥狀（心悸/暈厥）室性心動過速時，由于心臟的排血功能降低，患者的血壓可迅速下降，出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白等低血壓癥狀。血壓下降室性心動過速時，聽診心率輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，這是由于其心室起源點(diǎn)或傳導(dǎo)路徑異常所致。心律輕度不規(guī)則體征表現(xiàn)（血壓/心律）心室率增快通常心室率超過100次/min，且連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動。QRS波形態(tài)異常QRS波形態(tài)畸形，時限增寬（通常＞0.12秒），其前無相關(guān)的P波。心電圖初步識別03診斷標(biāo)準(zhǔn)體系心電圖關(guān)鍵指標(biāo)心室率通常超過100次/min，連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動。心室波群形態(tài)異常增寬，常呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS波群時間≥0.12秒。心室起搏點(diǎn)通常位于心室基底部或中部，也可起源于左心室或右心室流出道。心室奪獲在室性心動過速發(fā)作時，偶爾出現(xiàn)一次正常的心室激動。持續(xù)時間持續(xù)性室性心動過速是電生理檢查的重要指征，通常持續(xù)時間超過30秒或反復(fù)發(fā)作。血流動力學(xué)影響出現(xiàn)血壓下降、心排血量減少等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)。藥物治療無效經(jīng)過藥物治療后室性心動過速仍持續(xù)存在，需要考慮電生理檢查。心臟疾病史有心臟疾病史或家族史，且室性心動過速與其相關(guān)。電生理檢查指征輔助檢查（心肌標(biāo)志物/影像學(xué)）心肌標(biāo)志物心肌酶譜、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物可用于評估心肌損傷程度。超聲心動圖可觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，如心室擴(kuò)大、心肌肥厚等。磁共振成像（MRI）對心臟病的診斷和鑒別診斷有很大價值，尤其是對心肌病變的檢出。冠狀動脈造影可明確是否存在冠心病等心臟血管病變，有助于確定治療方案。04鑒別診斷要點(diǎn)心動過速發(fā)作時心室率多在160-220次/分鐘，節(jié)律規(guī)則；室上速伴差異性傳導(dǎo)時心室率多偏快，但節(jié)律可能不規(guī)則。心電圖多表現(xiàn)為QRS波增寬畸形，可見心室奪獲與室性融合波，心室奪獲表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波。發(fā)作起始與終止常較突然，發(fā)作時患者感到心悸、胸悶、頭暈、甚至?xí)炟实劝Y狀。室上速伴差傳鑒別預(yù)激綜合征區(qū)分預(yù)激綜合征患者平時不發(fā)病，無體征；預(yù)激波表現(xiàn)為QRS波增寬，起始部粗鈍。心電圖表現(xiàn)為PR間期縮短，小于0.12秒；繼發(fā)性ST-T改變。發(fā)作時多呈陣發(fā)性室上性心動過速，心房率快，心室率更快，一般大于200次/分鐘，而房室傳導(dǎo)比例常為2:1，心房激動部分下傳心室產(chǎn)生心室融合波，其形態(tài)介于竇性與異位心室波動之間，多呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。心動過速表現(xiàn)為QRS波增寬，心室率增快，但起始部類似束支傳導(dǎo)阻滯。心動過速時多可見心室奪獲與室性融合波，或全部心室激動逆?zhèn)髡紦?jù)整個心動周期。其他寬QRS心動過速常見于各種器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病與心肌炎等，還可見于藥物中毒、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等。05緊急處理原則血壓和心率監(jiān)測評估心臟功能狀態(tài)，包括心肌缺血、心功能不全等。心臟功能評估病因識別與處理迅速識別并處理導(dǎo)致室性心動過速的病因，如電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、心肌缺血等。持續(xù)監(jiān)測患者的血壓和心率，以判斷是否存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定。血流動力學(xué)評估胺碘酮適用于各種類型室性心動過速，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速。利多卡因主要用于治療室性心動過速，特別是急性心肌梗死或心臟手術(shù)引起的室性心動過速。藥物選擇（胺碘酮/利多卡因）電復(fù)律適應(yīng)癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律適用于出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速。藥物治療無效當(dāng)藥物治療無法控制心室率或改善血流動力學(xué)狀態(tài)時，應(yīng)考慮電復(fù)律。持續(xù)時間過長當(dāng)室性心動過速持續(xù)時間過長，可能導(dǎo)致心肌損傷或心功能不全時，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。06長期管理策略洋地黃類藥物、抗心律失常藥物等。藥物因素低鉀血癥、高鉀血癥、酸中毒等。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂01020304心肌缺血、心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎等。心臟疾病代謝障礙、理化因素、中毒等。其他因素病因篩查方向ICD植入指征發(fā)生過心臟驟停的室速患者，需預(yù)防再次發(fā)作。藥物治療無效或不能耐受的持續(xù)性室速患者。心臟功能嚴(yán)重受損或存在其他高危因素的室速患者。心臟電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性室速或心室顫動者。隨訪監(jiān)測方案心電圖監(jiān)測定期進(jìn)