內(nèi)科急腹癥診斷與鑒別診斷演講人：日期:目錄02診斷流程規(guī)范01急腹癥概述03鑒別診斷體系04輔助檢查應(yīng)用05治療原則框架06典型病例分析01急腹癥概述定義與分類標(biāo)準(zhǔn)定義分類標(biāo)準(zhǔn)急腹癥是指腹部突然發(fā)生劇烈疼痛，常伴隨腹肌緊張和壓痛，需要緊急處理的腹部病癥。急腹癥可根據(jù)病變性質(zhì)、部位、年齡等多種因素進(jìn)行分類，如按病變性質(zhì)可分為內(nèi)臟性、壁性、牽涉性等；按部位可分為上腹部、中腹部、下腹部等；按年齡可分為兒童急腹癥、成人急腹癥等。病理生理基礎(chǔ)急腹癥往往由腹腔內(nèi)炎癥引起，如急性闌尾炎、急性膽囊炎等，炎癥可導(dǎo)致腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌緊張等癥狀。腹腔內(nèi)炎癥腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)梗阻腹腔內(nèi)血管破裂或臟器破裂出血，可引起腹膜刺激征和失血性休克，如異位妊娠破裂、肝破裂等。腹腔內(nèi)空腔臟器或管道的梗阻，如腸梗阻、膽道梗阻等，可引起腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。臨床意義急腹癥是腹部疾病的重要表現(xiàn)，及時(shí)診斷和治療對(duì)于挽救患者生命具有重要意義。危害急腹癥的危害主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是可能引起休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；二是可能導(dǎo)致誤診、誤治，增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用；三是可能危及患者的生命安全，如急性重癥胰腺炎、急性闌尾炎等。臨床意義與危害02診斷流程規(guī)范病史采集關(guān)鍵點(diǎn)腹痛起病情況包括腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解的因素等。伴隨癥狀是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、休克等。既往病史是否有消化性潰瘍、膽道疾病、腸梗阻、胰腺炎等腹部疾病史。其他相關(guān)病史包括手術(shù)史、外傷史、用藥史等。體格檢查標(biāo)準(zhǔn)化操作全身檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)等有無異常。01腹部檢查重點(diǎn)檢查腹部有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，以及腹部包塊、腸型、蠕動(dòng)波等。02直腸指診對(duì)于懷疑有直腸、盆腔疾病的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸指診，以發(fā)現(xiàn)有無壓痛、腫塊等異常。03實(shí)驗(yàn)室檢查選擇依據(jù)血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢查影像學(xué)檢查了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等指標(biāo)，判斷是否存在感染、貧血等。有助于診斷泌尿系統(tǒng)疾病，如尿路感染、結(jié)石等。包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度及排除相關(guān)疾病。根據(jù)病情需要，選擇合適的影像學(xué)檢查方法，如X線、B超、CT等，以明確腹部病變的部位、性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系。03鑒別診斷體系胃腸源性急腹癥胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性腸梗阻急性胃炎急性闌尾炎多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，全腹壓痛、腹肌緊張呈板狀腹，反跳痛明顯。多表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)嘔血、黑便。臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便，腹部可見腸型及蠕動(dòng)波。典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，右下腹壓痛、反跳痛明顯。右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，Murphy征陽性。Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克和精神癥狀。多表現(xiàn)為上腹或全腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹膜刺激征明顯，血、尿淀粉酶升高。膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石引起的疼痛，可放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。肝膽胰系統(tǒng)急癥急性膽囊炎急性膽管炎急性胰腺炎膽石癥泌尿系急癥鑒別腎絞痛由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起，表現(xiàn)為腰部或上腹部劇烈疼痛，放射至膀胱或會(huì)陰部，伴血尿、尿頻、尿急等癥狀。急性腎盂腎炎急性膀胱炎主要表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿液檢查可見白細(xì)胞、管型等。膀胱區(qū)疼痛、壓痛，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀明顯，尿液檢查可見大量白細(xì)胞。12304輔助檢查應(yīng)用影像學(xué)檢查指征急性腹痛腹部腫塊胸腔病變疑似血管病變腹部X線平片或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腸道積氣、穿孔、梗阻或腹腔內(nèi)游離氣體。超聲波、CT或MRI檢查有助于明確腫塊性質(zhì)、位置及與周圍組織的關(guān)系。X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示腹腔病變累及胸腔。CTA（CT血管成像）或MRA（磁共振血管成像）可評(píng)估血管狀況。胃腸道出血胃鏡、腸鏡可明確出血部位及原因。01消化道潰瘍內(nèi)鏡檢查可評(píng)估潰瘍大小、深度及周圍情況。02腸道梗阻內(nèi)鏡可判斷梗阻性質(zhì)、部位及程度。03膽道疾病膽道鏡檢查可了解膽道內(nèi)結(jié)石、炎癥或腫瘤情況。04內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥診斷性穿刺規(guī)范腹腔穿刺用于明確腹腔積液性質(zhì)，如腹水、血液或膿液等。01胸腔穿刺用于明確胸腔積液性質(zhì)，幫助診斷胸部疾病。02關(guān)節(jié)腔穿刺可用于關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等疾病的診斷。03穿刺活檢對(duì)于疑似腫瘤或炎癥性疾病，穿刺活檢可獲取組織樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查。0405治療原則框架保守治療適應(yīng)癥對(duì)于病情較輕或慢性起病的患者，可采取保守治療，緩解癥狀。病情較輕或慢性起病在急腹癥的診斷未明確前，應(yīng)采取保守治療，避免誤診誤治。診斷不明確對(duì)于年老體弱、基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇保守治療?；颊咔闆r差手術(shù)干預(yù)指征急性腹膜炎內(nèi)臟出血梗阻或套疊腫瘤或腫塊對(duì)于急性腹膜炎，如急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔等，需及時(shí)手術(shù)干預(yù)，以避免病情惡化。如肝脾破裂、宮外孕等，需緊急手術(shù)止血，挽救患者生命。如腸梗阻、腸套疊等，需通過手術(shù)解除梗阻，恢復(fù)腸道通暢。對(duì)于腫瘤或腫塊引起的急腹癥，需通過手術(shù)明確診斷并切除病灶。并發(fā)癥處理路徑感染臟器功能衰竭休克消化道出血急腹癥患者易并發(fā)感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，控制感染。對(duì)于出現(xiàn)休克癥狀的患者，需積極抗休克治療，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。急腹癥可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭，需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)采取措施保護(hù)重要臟器功能。對(duì)于消化道出血的患者，需及時(shí)止血，并采取措施防止再次出血。06典型病例分析急性闌尾炎鑒別要點(diǎn)病史轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)病初期常表現(xiàn)為上腹或臍周疼痛，后逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。01體格檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。02實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白升高。03影像學(xué)檢查B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。04腸梗阻診療流程腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便，腹痛伴有高亢腸鳴音且間歇期不斷縮短，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。臨床表現(xiàn)腹部膨隆，有壓痛，可見腸型及蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音亢進(jìn)。胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染治療，手術(shù)治療等。體格檢查X線腹部透視或平片可見腸袢充氣擴(kuò)張及氣液平面。影像學(xué)檢查01020403治療原則胰腺炎分級(jí)處理輕度胰腺炎主要表現(xiàn)為上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，無嚴(yán)重并發(fā)癥。采取禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染及止痛等保守治療。中度胰腺炎重