創(chuàng)傷性腦局灶出血查房一、前言創(chuàng)傷性腦局灶出血是神經(jīng)外科常見且嚴(yán)重的病癥，其病情變化迅速，對(duì)患者的神經(jīng)功能和預(yù)后有著極大影響。通過本次查房，旨在深入探討此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要全面、細(xì)致地了解每一位創(chuàng)傷性腦局灶出血患者的病情，從入院到康復(fù)的全過程，給予精準(zhǔn)、有效的護(hù)理措施，為患者的生命健康保駕護(hù)航。二、病例介紹患者，男性，35歲，因頭部外傷后意識(shí)不清1小時(shí)入院。患者于1小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)不慎從高處墜落，頭部著地，當(dāng)即昏迷，被緊急送往我院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg。GCS評(píng)分8分（E2V2M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頭顱CT示：右側(cè)額葉腦挫裂傷伴局灶性出血，出血量約30ml。急診在全麻下行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護(hù)室。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)變化。術(shù)后第1天GCS評(píng)分7分（E1V2M4），第2天GCS評(píng)分6分（E1V1M4），提示意識(shí)障礙逐漸加重，需要密切關(guān)注。（二）生命體征體溫波動(dòng)在36.2-37.5℃之間，術(shù)后第3天出現(xiàn)低熱，考慮與吸收熱有關(guān)。脈搏、呼吸平穩(wěn)，血壓在術(shù)后早期波動(dòng)較大，經(jīng)過調(diào)整血管活性藥物后逐漸穩(wěn)定在130/80mmHg左右。（三）瞳孔變化術(shù)后雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。術(shù)后第4天，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔較左側(cè)稍大，直徑約3.5mm，對(duì)光反射減弱，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮可能存在顱內(nèi)再出血或腦疝早期表現(xiàn)。（四）肢體活動(dòng)術(shù)后雙側(cè)肢體肌力均為0級(jí)，通過被動(dòng)活動(dòng)肢體，觀察有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術(shù)后第5天，左側(cè)肢體開始出現(xiàn)少許自主活動(dòng)，右側(cè)肢體仍無明顯反應(yīng)。（五）傷口及引流情況手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液。頭部留置硬膜外引流管，引流通暢，引流液顏色術(shù)后第1天為血性，量約50ml，隨著時(shí)間推移，引流液顏色逐漸變淺，量逐漸減少。四、護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)出血有關(guān)患者因創(chuàng)傷性腦局灶出血導(dǎo)致腦組織受損，引起意識(shí)障礙，影響患者的感知、認(rèn)知和反應(yīng)能力。（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝由于患者腦部存在原發(fā)性損傷，術(shù)后有發(fā)生顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出血量增加，可能導(dǎo)致腦疝，危及生命。（三）軀體活動(dòng)障礙與腦損傷致肢體肌力下降有關(guān)腦損傷影響了神經(jīng)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致患者肢體肌力減弱，無法自主進(jìn)行活動(dòng)，長期臥床易引發(fā)多種并發(fā)癥。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙、吞咽功能障礙有關(guān)患者昏迷，不能正常進(jìn)食，且吞咽功能可能受到影響，容易出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致體重下降、免疫力降低等問題。（五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)患者長期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，加上意識(shí)障礙無法自主變換體位，容易發(fā)生壓瘡。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）意識(shí)障礙1.護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，提高GCS評(píng)分。2.護(hù)理措施-密切觀察意識(shí)狀態(tài)，每1-2小時(shí)評(píng)估一次GCS評(píng)分，準(zhǔn)確記錄意識(shí)變化情況。-保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時(shí)行氣管切開，機(jī)械通氣輔助呼吸。-給予患者適當(dāng)?shù)拇碳?，如聽覺、觸覺刺激等，呼喚患者名字，輕柔按摩肢體等，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。-維持病房安靜、舒適，減少不必要的刺激，保證患者充足的休息。（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝1.護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)再出血及腦疝，防止病情惡化。2.護(hù)理措施-密切觀察生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸及瞳孔變化。若血壓突然升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。-嚴(yán)格控制患者躁動(dòng)，避免因躁動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，但要注意觀察藥物不良反應(yīng)。-保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、堵塞。密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液突然增多或減少，顏色鮮紅，應(yīng)警惕顱內(nèi)再出血可能。-遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。（三）軀體活動(dòng)障礙1.護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。2.護(hù)理措施-術(shù)后早期即開始進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每天2-3次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次，活動(dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，動(dòng)作輕柔，避免暴力。-當(dāng)患者出現(xiàn)自主活動(dòng)時(shí)，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，如床上翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。-協(xié)助患者進(jìn)行肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。按摩時(shí)力度適中，從肢體近端向遠(yuǎn)端按摩。-保持肢體功能位，防止足下垂、關(guān)節(jié)攣縮等畸形?？墒褂米阃?、關(guān)節(jié)支具等輔助器具。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.護(hù)理目標(biāo)：保證患者營養(yǎng)攝入，維持水電解質(zhì)平衡。2.護(hù)理措施-患者術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過鼻飼管緩慢輸注營養(yǎng)液，初始速度為20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h。-選擇營養(yǎng)豐富、易消化的營養(yǎng)液，如瑞素、能全力等。根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)液配方，必要時(shí)添加膳食纖維、蛋白質(zhì)粉等。-定期評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需求，可聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。-注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度和溫度。（五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防壓瘡發(fā)生，保持皮膚清潔、干燥。2.護(hù)理措施-定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、部位等。-保持患者皮膚清潔，每天用溫水擦拭全身，尤其是容易出汗和受壓的部位。-保持床單位整潔、干燥，及時(shí)更換潮濕的床單、衣物。-使用減壓床墊、氣墊床等，減輕局部皮膚壓力。對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）顱內(nèi)感染1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高，超過38.5℃，且伴有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染可能。觀察腦脊液顏色、性狀及量的變化，若腦脊液渾濁、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等，提示顱內(nèi)感染。2.護(hù)理措施-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持傷口及引流管周圍清潔，定期更換敷料。-加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物不良反應(yīng)。-若確診顱內(nèi)感染，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺，留取腦脊液標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。（二）肺部感染1.觀察要點(diǎn)：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，有無咳嗽、咳痰，痰液的顏色、性狀及量。聽診肺部呼吸音，有無啰音。2.護(hù)理措施-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。-鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。-加強(qiáng)病房通風(fēng)換氣，保持空氣清新。-對(duì)于氣管切開患者，嚴(yán)格做好氣管切開護(hù)理，包括氣道濕化、更換氣管套管等。（三）深靜脈血栓形成1.觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛，皮膚溫度、顏色變化，雙側(cè)下肢周徑是否對(duì)稱。測(cè)量雙側(cè)下肢同一部位周徑，若相差2cm以上，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成。2.護(hù)理措施-術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等。-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-遵醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。-若懷疑深靜脈血栓形成，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行下肢血管超聲檢查，確診后遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、溶栓等治療。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬講解創(chuàng)傷性腦局灶出血的病因、治療方法及預(yù)后，讓他們了解疾病的發(fā)展過程，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。（二）康復(fù)指導(dǎo)告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，逐漸提高生活自理能力。（三）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，保證營養(yǎng)均衡。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（四）休息與活動(dòng)告知患者注意休息，保證充足的睡眠。根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過度勞累。（五）定期復(fù)查囑咐患者及家屬按照醫(yī)囑定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查，包括頭顱CT、神經(jīng)功能評(píng)估等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過本次對(duì)創(chuàng)傷性腦局灶出血患者的查房，我們對(duì)這類患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從入院時(shí)的緊急救治到術(shù)后的全面護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情