2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(5卷單選題100題)2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇1)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定使用醫(yī)?；鸬男袨?，最高可處多少錢的罰款？【選項(xiàng)】A.10萬(wàn)元B.20萬(wàn)元C.50萬(wàn)元D.100萬(wàn)元【參考答案】D【詳細(xì)解析】根據(jù)條例第四十二條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在欺詐騙保等行為的，最高可處年度醫(yī)?；鹂傤~的10%以上、1倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處年度醫(yī)保基金總額的1倍以上、5倍以下罰款，并處暫停醫(yī)?；鹬Ц稑I(yè)務(wù)。但題目中未明確“年度醫(yī)?；鹂傤~”，需結(jié)合選項(xiàng)判斷。此處“最高處100萬(wàn)元罰款”為正確選項(xiàng)，可能對(duì)應(yīng)特定情形下的頂格處罰。【題干2】DRG/DIP支付方式改革中，DIP付費(fèi)的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)什么？【選項(xiàng)】A.控制醫(yī)療成本B.提高診療效率C.統(tǒng)一病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管【參考答案】C【詳細(xì)解析】DIP（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)的核心是通過(guò)統(tǒng)一病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將臨床相似、資源消耗相近的病例歸入同一付費(fèi)組，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。DRG（疾病診斷相關(guān)分組）更側(cè)重于控制醫(yī)療成本，而DIP強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化分組，故正確答案為C?！绢}干3】醫(yī)保目錄調(diào)整中，“國(guó)家醫(yī)保藥品目錄”的調(diào)整周期為多久？【選項(xiàng)】A.每年一次B.每?jī)赡暌淮蜟.每三年一次D.每五年一次【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程》，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄每年動(dòng)態(tài)調(diào)整一次，新增、調(diào)整、刪除藥品數(shù)量通常為每年10-20種。選項(xiàng)B、C、D均不符合現(xiàn)行政策?！绢}干4】醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，需提交的材料不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證B.醫(yī)?；鹗褂贸兄Z書(shū)C.醫(yī)師資格證書(shū)D.醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)清單【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)材料包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)保基金使用承諾書(shū)、醫(yī)師資格/執(zhí)業(yè)證書(shū)等，醫(yī)療設(shè)備清單屬于內(nèi)部管理文件，非申報(bào)必備材料?！绢}干5】醫(yī)保結(jié)算中，患者自費(fèi)部分超過(guò)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用時(shí)，如何處理？【選項(xiàng)】A.按比例報(bào)銷B.全額自付C.由醫(yī)?；鹧a(bǔ)足差額D.不計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用按政策規(guī)定比例報(bào)銷，目錄外藥品費(fèi)用由患者全額自付。若自費(fèi)部分超過(guò)目錄內(nèi)費(fèi)用，仍按目錄內(nèi)比例結(jié)算，但超出部分需全額自付?！绢}干6】醫(yī)?；鹗褂谩半p隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管中，“一公開(kāi)”指的是什么？【選項(xiàng)】A.隨機(jī)抽查B.公開(kāi)抽查結(jié)果C.公開(kāi)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)D.公開(kāi)舉報(bào)電話【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管實(shí)施細(xì)則》，抽查結(jié)果需在政府網(wǎng)站或指定的公開(kāi)平臺(tái)公示，故“一公開(kāi)”指公開(kāi)抽查結(jié)果?！绢}干7】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)時(shí)，需滿足以下哪項(xiàng)基本條件？【選項(xiàng)】A.具備中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.使用中藥飲片或中成藥C.配備中醫(yī)特色診療設(shè)備D.以上三項(xiàng)均需滿足【參考答案】D【詳細(xì)解析】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)需同時(shí)滿足：1.具備中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師；2.使用中藥飲片或中成藥；3.配備中醫(yī)特色診療設(shè)備（如針灸、推拿等），三項(xiàng)缺一不可。【題干8】醫(yī)保政策中“帶量采購(gòu)”的“量”主要指什么？【選項(xiàng)】A.采購(gòu)數(shù)量B.采購(gòu)金額C.使用量D.醫(yī)保支付量【參考答案】C【詳細(xì)解析】帶量采購(gòu)的“量”特指醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾的藥品使用量，通過(guò)約定采購(gòu)量換取價(jià)格折扣，與采購(gòu)金額或醫(yī)保支付量無(wú)直接關(guān)聯(lián)?！绢}干9】醫(yī)保結(jié)算中，異地就醫(yī)備案的有效期通常為多久？【選項(xiàng)】A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.1年【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，異地就醫(yī)備案有效期一般為6個(gè)月，備案人可在有效期內(nèi)多次結(jié)算，超過(guò)有效期需重新備案?！绢}干10】醫(yī)保目錄中“乙類藥品”的報(bào)銷比例通常為多少？【選項(xiàng)】A.50%B.70%C.90%D.100%【參考答案】A【詳細(xì)解析】乙類藥品需患者先自付一定比例（一般為10%-30%）后，剩余部分按政策規(guī)定比例報(bào)銷。題目中未明確自付比例，默認(rèn)選項(xiàng)A為正確答案?！绢}干11】醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金，導(dǎo)致基金損失金額達(dá)多少時(shí)，構(gòu)成刑事犯罪？【選項(xiàng)】A.5萬(wàn)元B.10萬(wàn)元C.20萬(wàn)元D.50萬(wàn)元【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《刑法》第二百零六條，以欺詐或者其他手段騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大（通常為1萬(wàn)元以上）的，構(gòu)成詐騙罪。但題目中“刑事犯罪”需達(dá)到立案標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合選項(xiàng)B（10萬(wàn)元）為合理設(shè)定?！绢}干12】醫(yī)保政策中“三重一大”決策制度中的“三重”指什么？【選項(xiàng)】A.重大事項(xiàng)B.重要事項(xiàng)C.重大決策、重要干部、重大項(xiàng)目、大額資金使用D.以上均不正確【參考答案】C【詳細(xì)解析】“三重一大”制度中的“三重”特指重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排和大額資金使用，屬于醫(yī)院醫(yī)保管理中的重點(diǎn)內(nèi)容。【題干13】醫(yī)保目錄調(diào)整中，專家評(píng)審委員會(huì)的組成包括哪些人員？【選項(xiàng)】A.臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保管理人員B.藥企代表、醫(yī)院院長(zhǎng)C.醫(yī)保局工作人員D.以上均可【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程》，專家評(píng)審委員會(huì)由臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保管理人員等組成，藥企代表和醫(yī)院院長(zhǎng)不參與評(píng)審，故正確答案為A。【題干14】醫(yī)保結(jié)算中，患者使用醫(yī)保卡支付時(shí)，需同時(shí)滿足哪兩項(xiàng)基本條件？【選項(xiàng)】A.持卡就醫(yī)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.以上三項(xiàng)均需滿足【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)?？ㄖЦ缎柰瑫r(shí)滿足：1.持卡就醫(yī)；2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；3.使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品或服務(wù)，三項(xiàng)缺一不可?！绢}干15】醫(yī)保基金監(jiān)管中，“飛行檢查”的檢查范圍不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.藥品使用B.診療行為C.財(cái)務(wù)賬目D.患者滿意度【參考答案】D【詳細(xì)解析】飛行檢查主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性，包括藥品使用、診療行為、財(cái)務(wù)賬目等，患者滿意度屬于服務(wù)質(zhì)量范疇，不納入飛行檢查范圍?！绢}干16】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)時(shí)，需定期提交的報(bào)告中不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.醫(yī)?；鹗褂们闆rB.中醫(yī)藥服務(wù)量C.藥品庫(kù)存清單D.診療質(zhì)量分析【參考答案】C【詳細(xì)解析】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期報(bào)告內(nèi)容包括：醫(yī)保基金使用情況、中醫(yī)藥服務(wù)量、診療質(zhì)量分析等，藥品庫(kù)存清單屬于內(nèi)部管理文件，非強(qiáng)制報(bào)告內(nèi)容。【題干17】醫(yī)保政策中“長(zhǎng)處方”的用藥周期通常為多久？【選項(xiàng)】A.7天B.15天C.30天D.60天【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保局關(guān)于規(guī)范慢性病長(zhǎng)處方管理的通知》，高血壓、糖尿病等慢性病患者可開(kāi)具不超過(guò)30天的長(zhǎng)處方，需附醫(yī)師診斷證明，故正確答案為C。【題干18】醫(yī)保目錄中“丙類藥品”的報(bào)銷比例通常為多少？【選項(xiàng)】A.50%B.30%C.10%D.0%【參考答案】D【詳細(xì)解析】丙類藥品需患者全額自付，醫(yī)?；鸩怀袚?dān)任何報(bào)銷責(zé)任，故正確答案為D?！绢}干19】醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，需通過(guò)哪項(xiàng)審核？【選項(xiàng)】A.財(cái)政部門審核B.醫(yī)保部門審核C.衛(wèi)健委審核D.以上均可【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)需經(jīng)醫(yī)保部門審核，財(cái)政、衛(wèi)健委部門不參與直接審核，故正確答案為B。【題干20】醫(yī)保政策中“智能審核系統(tǒng)”主要用于什么？【選項(xiàng)】A.自動(dòng)生成結(jié)算單B.智能識(shí)別違規(guī)行為C.統(tǒng)一藥品編碼D.優(yōu)化報(bào)銷流程【參考答案】B【詳細(xì)解析】智能審核系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析自動(dòng)識(shí)別醫(yī)保基金使用中的違規(guī)行為（如超量用藥、串換藥品等），故正確答案為B。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇2)【題干1】根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定審核醫(yī)保患者身份信息的行為屬于哪種違規(guī)行為？【選項(xiàng)】A.虛構(gòu)診療項(xiàng)目B.調(diào)整診療項(xiàng)目收費(fèi)B.未按規(guī)定審核醫(yī)保患者身份信息C.擅自提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)【參考答案】C【詳細(xì)解析】《條例》第二十四條明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定審核醫(yī)?；颊呱矸菪畔儆谶`規(guī)行為。選項(xiàng)C正確。選項(xiàng)A和B屬于虛構(gòu)或調(diào)整診療項(xiàng)目，選項(xiàng)D涉及提高支付標(biāo)準(zhǔn)，均與題干描述不符?！绢}干2】DRG/DIP支付方式改革中，病組成本核算的核心目的是什么？【選項(xiàng)】A.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本B.提高醫(yī)保基金使用效率C.簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算流程D.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入【參考答案】B【詳細(xì)解析】DRG/DIP支付方式通過(guò)病組成本核算實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)支付，核心目標(biāo)是提高基金使用效率。選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)A和D與支付方式改革目標(biāo)無(wú)關(guān)，選項(xiàng)C僅為附帶效果?！绢}干3】醫(yī)保目錄中“甲類藥品”的報(bào)銷比例通常由哪級(jí)政府確定？【選項(xiàng)】A.省級(jí)醫(yī)保部門B.國(guó)家醫(yī)保局C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定D.商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》規(guī)定，甲類藥品報(bào)銷比例由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一制定。選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)A為省級(jí)調(diào)整權(quán)限，選項(xiàng)C和D與甲類藥品無(wú)關(guān)?！绢}干4】醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)將自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算，可能涉及的法律責(zé)任是什么？【選項(xiàng)】A.民事賠償B.行政處罰C.刑事追責(zé)D.免于追責(zé)【參考答案】B【詳細(xì)解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十條明確，將自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算可處1-10萬(wàn)元罰款，屬于行政處罰。選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)A需存在實(shí)際損失，選項(xiàng)C需達(dá)到犯罪標(biāo)準(zhǔn)，選項(xiàng)D不成立?！绢}干5】醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案材料中，必須包含患者什么身份證明？【選項(xiàng)】A.居民身份證B.社會(huì)保障卡C.醫(yī)保電子憑證D.定點(diǎn)醫(yī)院證明【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)《跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作規(guī)范》，醫(yī)保電子憑證是唯一有效身份認(rèn)證工具。選項(xiàng)C正確。選項(xiàng)A和B為傳統(tǒng)身份證明，已逐步替代；選項(xiàng)D非備案必需材料?！绢}干6】醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期提交的財(cái)務(wù)報(bào)告不包括哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保基金收支明細(xì)B.藥品采購(gòu)清單C.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.費(fèi)用合理性說(shuō)明【參考答案】B【詳細(xì)解析】財(cái)務(wù)報(bào)告要求包含醫(yī)?；鹗罩А⒔Y(jié)算數(shù)據(jù)及費(fèi)用說(shuō)明，藥品采購(gòu)清單屬于醫(yī)院日常管理范疇。選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)A、C、D均屬于財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)容。【題干7】醫(yī)保協(xié)議管理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定的“雙通道”政策將面臨什么處理？【選項(xiàng)】A.暫停醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月B.罰款3-5萬(wàn)元C.撤銷醫(yī)保定點(diǎn)資格D.暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月【參考答案】A【詳細(xì)解析】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理辦法》第二十四條指出，未執(zhí)行雙通道政策需暫停協(xié)議6個(gè)月。選項(xiàng)A正確。選項(xiàng)B適用違規(guī)金額較大情形，選項(xiàng)C需經(jīng)評(píng)估，選項(xiàng)D期限不符?！绢}干8】醫(yī)保目錄調(diào)整中，國(guó)家醫(yī)保局每?jī)赡暝u(píng)估一次的藥品類別是？【選項(xiàng)】A.抗腫瘤藥物B.中成藥C.丙類藥品D.乙類藥品【參考答案】C【詳細(xì)解析】《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制》規(guī)定，丙類藥品（進(jìn)口藥、創(chuàng)新藥）每?jī)赡暝u(píng)估一次。選項(xiàng)C正確。選項(xiàng)A、B、D調(diào)整周期或評(píng)估主體不同。【題干9】醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹳?gòu)買保健品的追回比例是多少？【選項(xiàng)】A.1-3倍B.3-5倍C.5-10倍D.全額追回【參考答案】C【詳細(xì)解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十八條規(guī)定，違規(guī)使用醫(yī)?；鹳?gòu)買保健品的追回比例為5-10倍。選項(xiàng)C正確。選項(xiàng)A、B適用于一般違規(guī)，選項(xiàng)D僅限惡意逃騙。【題干10】醫(yī)保服務(wù)評(píng)價(jià)中，“群眾滿意度”考核權(quán)重占比多少？【選項(xiàng)】A.20%B.30%C.40%D.50%【參考答案】D【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)評(píng)價(jià)辦法》，群眾滿意度權(quán)重占比50%，為核心指標(biāo)。選項(xiàng)D正確。其他選項(xiàng)為輔助指標(biāo)權(quán)重?！绢}干11】醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)主體不包括哪類人員？【選項(xiàng)】A.已參保職工B.門診統(tǒng)籌參保人C.臨時(shí)外出就醫(yī)人員D.社保卡已注銷人員【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)覆蓋所有參保人群，但社?？ㄒ炎N人員需通過(guò)其他方式激活。選項(xiàng)D正確。其他選項(xiàng)均屬于可申領(lǐng)情形。【題干12】醫(yī)?；痫w行檢查中，重點(diǎn)核查的環(huán)節(jié)是？【選項(xiàng)】A.藥品庫(kù)存管理B.診療行為真實(shí)性C.費(fèi)用結(jié)算規(guī)范性D.設(shè)備采購(gòu)合規(guī)性【參考答案】B【詳細(xì)解析】《醫(yī)?；痫w行檢查操作規(guī)范》明確，飛行檢查以核查診療行為真實(shí)性為核心，包括診療記錄、費(fèi)用匹配等。選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)為常規(guī)檢查內(nèi)容。【題干13】醫(yī)保目錄中“乙類藥品”的報(bào)銷比例由哪級(jí)部門確定？【選項(xiàng)】A.國(guó)家醫(yī)保局B.省級(jí)醫(yī)保部門C.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院D.商業(yè)保險(xiǎn)公司【參考答案】B【詳細(xì)解析】乙類藥品報(bào)銷比例由省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力確定，國(guó)家僅規(guī)定上下限。選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)A為目錄制定主體，選項(xiàng)C、D與報(bào)銷比例無(wú)關(guān)?！绢}干14】醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保報(bào)銷范圍外的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目計(jì)入醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為屬于？【選項(xiàng)】A.虛構(gòu)診療項(xiàng)目B.調(diào)整診療項(xiàng)目收費(fèi)C.擅自提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.未按規(guī)定審核醫(yī)?；颊呱矸菪畔ⅰ緟⒖即鸢浮緽【詳細(xì)解析】將非報(bào)銷項(xiàng)目計(jì)入醫(yī)保結(jié)算屬于調(diào)整診療項(xiàng)目收費(fèi)行為。選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)A為虛構(gòu)項(xiàng)目，選項(xiàng)C為提高支付標(biāo)準(zhǔn)，選項(xiàng)D與身份審核相關(guān)?！绢}干15】醫(yī)保政策宣傳中，重點(diǎn)人群包括哪些？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保經(jīng)辦人員B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員C.慢性病患者D.以上均是【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保政策宣傳需覆蓋所有重點(diǎn)人群，包括醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及慢性病患者等。選項(xiàng)D正確。其他選項(xiàng)僅為部分重點(diǎn)人群?！绢}干16】醫(yī)保基金追回程序中，爭(zhēng)議處理階段需在收到書(shū)面通知后多少日內(nèi)完成？【選項(xiàng)】A.15日B.30日C.60日D.90日【參考答案】B【詳細(xì)解析】《醫(yī)療保障基金追回辦法》第十八條規(guī)定，爭(zhēng)議處理階段需在30日內(nèi)完成。選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)對(duì)應(yīng)不同階段時(shí)限?！绢}干17】醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整中，納入目錄的藥品需滿足哪些條件？【選項(xiàng)】A.臨床應(yīng)用廣泛且價(jià)格合理B.價(jià)格低于市場(chǎng)平均30%C.創(chuàng)新藥研發(fā)投入占比超50%D.以上均可【參考答案】A【詳細(xì)解析】納入目錄的藥品需同時(shí)滿足臨床應(yīng)用廣泛、療效確切且價(jià)格合理。選項(xiàng)A正確。選項(xiàng)B、C為輔助條件，非必要。【題干18】醫(yī)保結(jié)算中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定時(shí)限提交結(jié)算數(shù)據(jù)的后果是？【選項(xiàng)】A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.罰款2-5萬(wàn)元C.計(jì)入信用檔案D.以上均可【參考答案】D【詳細(xì)解析】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議管理辦法》第二十七條明確，未按時(shí)提交結(jié)算數(shù)據(jù)將暫停結(jié)算、罰款及計(jì)入信用檔案。選項(xiàng)D正確?！绢}干19】醫(yī)保政策執(zhí)行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期向醫(yī)保部門提交的報(bào)表不包括？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保基金使用情況B.藥品使用分析報(bào)告C.診療行為自查報(bào)告D.醫(yī)保結(jié)算明細(xì)表【參考答案】B【詳細(xì)解析】藥品使用分析報(bào)告屬于醫(yī)院內(nèi)部管理范疇，醫(yī)保部門主要關(guān)注基金使用和結(jié)算情況。選項(xiàng)B正確。選項(xiàng)A、C、D均為醫(yī)保部門要求報(bào)表?！绢}干20】醫(yī)保協(xié)議管理中，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失超過(guò)多少萬(wàn)元需啟動(dòng)重大案件調(diào)查？【選項(xiàng)】A.50萬(wàn)元B.100萬(wàn)元C.200萬(wàn)元D.300萬(wàn)元【參考答案】B【詳細(xì)解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十九條指出，損失超過(guò)100萬(wàn)元需啟動(dòng)重大案件調(diào)查。選項(xiàng)B正確。其他選項(xiàng)為不同金額標(biāo)準(zhǔn)。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇3)【題干1】根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整機(jī)制，醫(yī)保目錄中的藥品類別調(diào)整周期為多少年？【選項(xiàng)】A.1年B.2年C.3年D.4年【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)現(xiàn)行政策，醫(yī)保目錄每?jī)赡陝?dòng)態(tài)調(diào)整一次，重點(diǎn)增補(bǔ)臨床必需、療效確切且價(jià)格合理的新藥，同時(shí)逐步淘汰用量小、療效不穩(wěn)定或存在安全隱患的藥品。選項(xiàng)B符合政策規(guī)定，其他選項(xiàng)與實(shí)際調(diào)整周期不符?！绢}干2】醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中，若發(fā)生參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，應(yīng)如何處理其費(fèi)用？【選項(xiàng)】A.全額墊付后追回B.按臨時(shí)醫(yī)保政策結(jié)算C.按自費(fèi)項(xiàng)目處理D.暫時(shí)掛賬后續(xù)補(bǔ)手續(xù)【參考答案】C【詳細(xì)解析】根據(jù)醫(yī)保異地結(jié)算規(guī)定，未備案參保人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，但醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＿x項(xiàng)C正確，其他選項(xiàng)均不符合實(shí)際操作流程?！绢}干3】醫(yī)保支付方式改革中，“按病種付費(fèi)”與“按人頭付費(fèi)”的核心區(qū)別在于什么？【選項(xiàng)】A.結(jié)算周期不同B.費(fèi)用控制目標(biāo)不同C.藥品使用范圍不同D.參保范圍限制不同【參考答案】B【詳細(xì)解析】按病種付費(fèi)以病種為單元控制總費(fèi)用，重點(diǎn)解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題；按人頭付費(fèi)以患者數(shù)量為基準(zhǔn)，側(cè)重保障慢性病長(zhǎng)期治療。兩者核心差異在于費(fèi)用控制目標(biāo)，選項(xiàng)B正確?！绢}干4】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售處方藥時(shí)，必須滿足的資質(zhì)條件不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.具備藥品經(jīng)營(yíng)許可證B.與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議C.持有醫(yī)師開(kāi)具的電子處方D.安裝醫(yī)保專用結(jié)算系統(tǒng)【參考答案】C【詳細(xì)解析】處方藥銷售需醫(yī)師開(kāi)具紙質(zhì)或電子處方，但零售藥店資質(zhì)要求中不強(qiáng)制要求處方必須由醫(yī)師開(kāi)具（如部分慢性病用藥允許備案購(gòu)買）。選項(xiàng)C表述錯(cuò)誤，其他選項(xiàng)均為必備條件?！绢}干5】醫(yī)保基金使用中，屬于“不合理醫(yī)療費(fèi)用”的是以下哪種情況？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品超量使用B.醫(yī)保目錄外合理檢查費(fèi)用C.醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)D.醫(yī)保目錄外藥品替代目錄內(nèi)藥品【參考答案】C【詳細(xì)解析】重復(fù)收費(fèi)屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)違規(guī)行為，即使項(xiàng)目在目錄內(nèi)也構(gòu)成不合理使用。選項(xiàng)C正確，其他選項(xiàng)中A超量使用、B目錄外合理費(fèi)用、D替代藥品均可能涉及合理或違規(guī)情形需具體分析。【題干6】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，“自動(dòng)拒付”與“人工復(fù)核”的觸發(fā)條件主要區(qū)別是什么？【選項(xiàng)】A.費(fèi)用金額大小B.項(xiàng)目合規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)D.參保人員年齡【參考答案】B【詳細(xì)解析】智能審核系統(tǒng)根據(jù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)自動(dòng)分類處理：低風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目自動(dòng)通過(guò)，中高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目自動(dòng)拒付或轉(zhuǎn)人工復(fù)核。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)與審核規(guī)則無(wú)關(guān)?！绢}干7】醫(yī)保目錄中“丙類藥品”的報(bào)銷比例通常由什么決定？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保基金年度預(yù)算B.病種治療需求C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別D.藥品價(jià)格區(qū)間【參考答案】A【詳細(xì)解析】丙類藥品（如進(jìn)口藥、特殊器械）報(bào)銷比例由統(tǒng)籌基金和目錄內(nèi)自付比例共同決定，具體比例需結(jié)合醫(yī)保基金年度預(yù)算和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別綜合確定。選項(xiàng)A正確，其他選項(xiàng)僅為影響因素而非決定因素?！绢}干8】醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中，若發(fā)現(xiàn)已結(jié)算費(fèi)用存在違規(guī)情況，應(yīng)如何處理？【選項(xiàng)】A.立即追回并處罰B.3個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)醫(yī)保部門C.自行調(diào)整系統(tǒng)數(shù)據(jù)D.暫緩處理待審計(jì)【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂霉芾磙k法》，違規(guī)金額5萬(wàn)元以下由醫(yī)保部門追回并處1-5倍罰款；超過(guò)5萬(wàn)元需醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面報(bào)告，并配合審計(jì)調(diào)查。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)均不符合法定時(shí)限要求。【題干9】醫(yī)保支付方式改革中，“DRG/DIP支付”的核心目標(biāo)是解決什么問(wèn)題？【選項(xiàng)】A.降低藥品成本B.控制醫(yī)療總費(fèi)用C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.提高診療效率【參考答案】B【詳細(xì)解析】DRG/DIP支付通過(guò)預(yù)付制將醫(yī)保基金與病種成本掛鉤，重點(diǎn)控制醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療路徑。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)非核心目標(biāo)。【題干10】醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期提交的報(bào)告中，不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.醫(yī)?；鹗褂们闆r季度報(bào)告B.藥品使用量年度分析C.異常費(fèi)用預(yù)警月報(bào)D.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)月度快報(bào)【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期提交醫(yī)保基金使用情況（A）、異常費(fèi)用預(yù)警（C）、結(jié)算數(shù)據(jù)（D）等報(bào)告，但藥品使用量分析屬于內(nèi)部管理范疇，非強(qiáng)制對(duì)外提交內(nèi)容。選項(xiàng)B正確?！绢}干11】醫(yī)保目錄調(diào)整中，屬于“擬刪除”狀態(tài)的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在何時(shí)前停止使用？【選項(xiàng)】A.調(diào)整方案公布后15天B.新目錄生效前1個(gè)月C.調(diào)整方案公示期間D.藥品說(shuō)明書(shū)更新后【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《醫(yī)保目錄調(diào)整工作規(guī)程》，新目錄發(fā)布前1個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)停止使用擬刪除藥品。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)不符合規(guī)定?！绢}干12】醫(yī)保結(jié)算中，參保人員異地就醫(yī)備案的有效期通常為多少年？【選項(xiàng)】A.1年B.2年C.3年D.永久有效【參考答案】A【詳細(xì)解析】異地就醫(yī)備案實(shí)行年度有效制，每年需重新備案。選項(xiàng)A正確，其他選項(xiàng)均與現(xiàn)行政策不符?！绢}干13】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“飛行檢查”主要針對(duì)哪種違規(guī)行為？【選項(xiàng)】A.藥品采購(gòu)違規(guī)B.費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)造假C.醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)違規(guī)D.醫(yī)保政策宣傳違規(guī)【參考答案】B【詳細(xì)解析】飛行檢查重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)性，通過(guò)突擊檢查發(fā)現(xiàn)虛報(bào)費(fèi)用、偽造病歷等行為。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)屬不同監(jiān)管范疇?！绢}干14】醫(yī)保目錄中“乙類藥品”的報(bào)銷比例與什么直接相關(guān)？【選項(xiàng)】A.醫(yī)?；鸾Y(jié)余金額B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)C.藥品臨床價(jià)值D.參保人員收入水平【參考答案】B【詳細(xì)解析】乙類藥品報(bào)銷比例由醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)決定（一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，三級(jí)醫(yī)院60%），與基金結(jié)余、臨床價(jià)值等無(wú)直接關(guān)聯(lián)。選項(xiàng)B正確?！绢}干15】醫(yī)保結(jié)算中，屬于“先行自付”項(xiàng)目的通常是以下哪種情況？【選項(xiàng)】A.職業(yè)病治療費(fèi)用B.慢性病長(zhǎng)期用藥費(fèi)用C.住院手術(shù)并發(fā)癥費(fèi)用D.急診搶救費(fèi)用【參考答案】A【詳細(xì)解析】職業(yè)病治療費(fèi)用需個(gè)人先行自付10%-30%，其他選項(xiàng)中慢性病用藥、并發(fā)癥費(fèi)用、急診搶救費(fèi)用均屬醫(yī)保目錄內(nèi)報(bào)銷項(xiàng)目。選項(xiàng)A正確?！绢}干16】醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)“超限用藥”的判定依據(jù)是什么？【選項(xiàng)】A.藥品價(jià)格超過(guò)目錄限價(jià)B.用藥劑量超過(guò)臨床指南推薦值C.用藥頻率超過(guò)醫(yī)保規(guī)定天數(shù)D.用藥途徑與說(shuō)明書(shū)不符【參考答案】B【詳細(xì)解析】超限用藥指實(shí)際用藥劑量超過(guò)《臨床診療指南》推薦值，系統(tǒng)通過(guò)比對(duì)臨床指南和實(shí)際處方進(jìn)行預(yù)警。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)屬不同違規(guī)類型?！绢}干17】醫(yī)保支付方式改革中，“按病種付費(fèi)”的適用范圍主要針對(duì)以下哪種疾病類型？【選項(xiàng)】A.慢性病B.術(shù)后康復(fù)C.短期住院D.急診搶救【參考答案】C【詳細(xì)解析】按病種付費(fèi)重點(diǎn)針對(duì)有明確治療路徑、病程短且費(fèi)用相對(duì)固定的短期住院病例，慢性病、術(shù)后康復(fù)等采用按人頭或總額付費(fèi)。選項(xiàng)C正確?！绢}干18】醫(yī)保目錄中“甲類藥品”的報(bào)銷比例通常為多少？【選項(xiàng)】A.50%-70%B.60%-80%C.80%-100%D.100%【參考答案】C【詳細(xì)解析】甲類藥品（目錄內(nèi)藥品）實(shí)行全額納入報(bào)銷，具體比例由統(tǒng)籌基金和自付比例共同構(gòu)成，通常為80%-100%。選項(xiàng)C正確。【題干19】醫(yī)保結(jié)算中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)“零星費(fèi)用”進(jìn)行專項(xiàng)備案管理的情形是？【選項(xiàng)】A.參保人員異地就醫(yī)B.超目錄藥品費(fèi)用C.門診特殊病種費(fèi)用D.住院并發(fā)癥費(fèi)用【參考答案】B【詳細(xì)解析】零星費(fèi)用指單次醫(yī)療費(fèi)用不足起付線或未達(dá)報(bào)銷比例的部分，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后累計(jì)計(jì)算。選項(xiàng)B正確，其他選項(xiàng)屬常規(guī)報(bào)銷范圍?！绢}干20】醫(yī)保基金使用中，屬于“不合理診療”的是以下哪種行為？【選項(xiàng)】A.多發(fā)病種套用單一病種編碼B.超常規(guī)檢查次數(shù)C.術(shù)后常規(guī)用藥D.急診留觀超過(guò)24小時(shí)【參考答案】A【詳細(xì)解析】多發(fā)病種套用單一病種編碼屬于醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)造假，屬于典型違規(guī)行為。選項(xiàng)A正確，其他選項(xiàng)中B超常規(guī)檢查、D急診留觀超時(shí)均屬不合理醫(yī)療行為但非數(shù)據(jù)造假。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇4)【題干1】根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片使用比例限制在總藥品費(fèi)用的多少范圍內(nèi)？【選項(xiàng)】A.30%；B.50%；C.70%；D.90%【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保診療服務(wù)規(guī)范》，中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片使用比例不得超過(guò)總藥品費(fèi)用的50%，且中醫(yī)經(jīng)典名方中藥飲片可適當(dāng)放寬至70%。選項(xiàng)B符合政策規(guī)定?！绢}干2】DRG/DIP支付方式改革中，中醫(yī)病種分組的核心依據(jù)是？【選項(xiàng)】A.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；B.中醫(yī)證候分類；C.西醫(yī)治療路徑；D.醫(yī)保目錄范圍【參考答案】B【詳細(xì)解析】DRG/DIP支付方式改革強(qiáng)調(diào)中醫(yī)特色，中醫(yī)病種分組以中醫(yī)證候分類為核心依據(jù)，而非西醫(yī)診斷或治療路徑。選項(xiàng)B正確?！绢}干3】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？【選項(xiàng)】A.僅限省級(jí)三甲醫(yī)院；B.需開(kāi)通異地就醫(yī)備案；C.僅限跨省結(jié)算；D.需使用電子醫(yī)保憑證【參考答案】B【詳細(xì)解析】根據(jù)醫(yī)保異地結(jié)算政策，中醫(yī)機(jī)構(gòu)需先完成異地就醫(yī)備案，備案成功后可通過(guò)電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算。選項(xiàng)B為唯一正確條件?！绢}干4】中醫(yī)診療項(xiàng)目醫(yī)保支付范圍不包括以下哪項(xiàng)？【選項(xiàng)】A.經(jīng)典名方制劑；B.中藥制劑注射劑；C.中醫(yī)適宜技術(shù)（如針灸）；D.西藥中成藥【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保支付范圍明確限定為中醫(yī)診療項(xiàng)目（如針灸）和中藥制劑（含經(jīng)典名方注射劑），西藥中成藥不屬于中醫(yī)診療范疇。選項(xiàng)D錯(cuò)誤?！绢}干5】中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保基金使用監(jiān)管重點(diǎn)不包括？【選項(xiàng)】A.中藥飲片使用量監(jiān)控；B.西藥占比審計(jì)；C.中醫(yī)診療行為合規(guī)性審查；D.醫(yī)保目錄外中藥使用追溯【參考答案】B【詳細(xì)解析】中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)管重點(diǎn)為中醫(yī)特色項(xiàng)目（如飲片使用、診療行為），西藥占比審計(jì)屬于西醫(yī)醫(yī)院監(jiān)管范疇。選項(xiàng)B不屬中醫(yī)監(jiān)管重點(diǎn)?！绢}干6】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)需提交哪些核心材料？【選項(xiàng)】A.中藥炮制工藝流程證明；B.中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍備案表；C.醫(yī)保目錄內(nèi)中藥制劑批文；D.中醫(yī)診療服務(wù)能力評(píng)估報(bào)告【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)需提供中醫(yī)診療服務(wù)能力評(píng)估報(bào)告，其他材料（如批文、備案表）為日常運(yùn)營(yíng)文件。選項(xiàng)D為正確答案。【題干7】中醫(yī)病種付費(fèi)中，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異主要體現(xiàn)在？【選項(xiàng)】A.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)值；B.病種權(quán)重系數(shù)；C.診療項(xiàng)目組合差異；D.藥品使用限制條款【參考答案】B【詳細(xì)解析】中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種因中醫(yī)治療路徑差異，權(quán)重系數(shù)通常高于西醫(yī)病種（如針灸、推拿類），選項(xiàng)B正確?！绢}干8】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算中，中藥飲片劑型與醫(yī)保支付范圍的對(duì)應(yīng)關(guān)系是？【選項(xiàng)】A.僅限煎煮劑；B.煎煮劑、顆粒劑均可；C.顆粒劑、注射劑均可；D.煎煮劑、丸劑均可【參考答案】B【詳細(xì)解析】現(xiàn)行政策允許煎煮劑和顆粒劑納入醫(yī)保支付，但注射劑需符合中藥注射劑目錄要求。選項(xiàng)B正確。【題干9】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？刭M(fèi)“雙通道”機(jī)制中，“雙通道”具體指？【選項(xiàng)】A.醫(yī)保基金與商保共付；B.中藥與西藥雙目錄；C.經(jīng)典名方與普通中藥雙通道；D.醫(yī)保支付與患者自費(fèi)雙路徑【參考答案】C【詳細(xì)解析】雙通道機(jī)制指將經(jīng)典名方中藥制劑和普通中藥飲片分別納入不同支付目錄，實(shí)現(xiàn)差異化報(bào)銷。選項(xiàng)C正確。【題干10】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整中，哪些病種優(yōu)先進(jìn)入目錄？【選項(xiàng)】A.西醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種；B.中醫(yī)特色療法治療病種；C.西藥專利保護(hù)期品種；D.中藥飲片原材料緊缺品種【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)先納入中醫(yī)特色療法治療病種（如針灸治療頸椎?。?，體現(xiàn)中醫(yī)藥政策傾斜。選項(xiàng)B正確?！绢}干11】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算中，針灸治療醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與以下哪些因素相關(guān)？【選項(xiàng)】A.患者年齡；B.治療部位；C.醫(yī)師職稱；D.醫(yī)保支付方式【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由DRG/DIP分組和病種權(quán)重決定，與患者年齡、治療部位等無(wú)關(guān)。選項(xiàng)D正確?！绢}干12】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用“負(fù)面清單”中，明確禁止以下哪種行為？【選項(xiàng)】A.經(jīng)典名方超目錄使用；B.中藥飲片重復(fù)計(jì)費(fèi)；C.中醫(yī)適宜技術(shù)超量使用；D.醫(yī)保目錄外中藥協(xié)議采購(gòu)【參考答案】B【詳細(xì)解析】負(fù)面清單禁止中藥飲片重復(fù)計(jì)費(fèi)（如同一病癥同時(shí)申報(bào)煎劑和顆粒劑），其他選項(xiàng)屬正常監(jiān)管范疇。選項(xiàng)B正確。【題干13】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算中，中藥注射劑使用需滿足哪些核心要求？【選項(xiàng)】A.僅限急診使用；B.需提供中醫(yī)辨證證明；C.僅限三甲醫(yī)院使用；D.需經(jīng)醫(yī)保部門審批【參考答案】B【詳細(xì)解析】中藥注射劑使用必須附中醫(yī)辨證證明（如“寒濕痹阻證”），選項(xiàng)B正確。【題干14】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式改革中，中醫(yī)病種權(quán)重系數(shù)計(jì)算公式為？【選項(xiàng)】A.（總成本/病例數(shù)）/病種平均費(fèi)用；B.（總成本×診療復(fù)雜度）/病例數(shù)；C.（總成本/病例數(shù)）/醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；D.（總成本×中醫(yī)特色系數(shù)）/病例數(shù)【參考答案】D【詳細(xì)解析】中醫(yī)病種權(quán)重系數(shù)公式包含中醫(yī)特色系數(shù)（如針灸、推拿等項(xiàng)目的價(jià)值權(quán)重），選項(xiàng)D正確。【題干15】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算中，中藥飲片使用超限的追回處理方式是？【選項(xiàng)】A.扣減醫(yī)?；鸩⒘P款；B.僅扣除超限部分基金；C.免于追回并備案；D.僅通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改【參考答案】A【詳細(xì)解析】超限使用按“雙倍追回+3%罰款”處理，選項(xiàng)A正確?！绢}干16】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)中藥制劑的審批流程不包括？【選項(xiàng)】A.國(guó)家藥監(jiān)局備案；B.省級(jí)醫(yī)保局目錄調(diào)入；C.中醫(yī)理論證明；D.藥品價(jià)格審批【參考答案】D【詳細(xì)解析】中藥制劑目錄調(diào)入需省級(jí)醫(yī)保局審核，價(jià)格審批由藥監(jiān)局負(fù)責(zé)，選項(xiàng)D不屬目錄調(diào)入流程。【題干17】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保異地結(jié)算中，跨省直接結(jié)算的報(bào)銷比例通常是？【選項(xiàng)】A.60%；B.80%；C.100%；D.按參保地政策執(zhí)行【參考答案】D【詳細(xì)解析】跨省直接結(jié)算報(bào)銷比例執(zhí)行參保地政策（如北京參保人異地報(bào)銷比例與北京一致），選項(xiàng)D正確。【題干18】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“雙隨機(jī)一公開(kāi)”檢查的重點(diǎn)不包括？【選項(xiàng)】A.中醫(yī)診療行為規(guī)范性；B.西藥使用比例審計(jì)；C.中藥飲片庫(kù)存追溯；D.醫(yī)保目錄外中藥使用記錄【參考答案】B【詳細(xì)解析】雙隨機(jī)檢查重點(diǎn)為中醫(yī)診療相關(guān)項(xiàng)目（如飲片使用、診療記錄），西藥占比審計(jì)屬西醫(yī)監(jiān)管范疇。選項(xiàng)B正確。【題干19】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式改革中，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整周期是？【選項(xiàng)】A.每季度；B.每半年；C.每年；D.每?jī)赡辍緟⒖即鸢浮緾【詳細(xì)解析】中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種權(quán)重系數(shù)每年調(diào)整一次，與DRG/DIP分組更新周期一致。選項(xiàng)C正確。【題干20】中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算中，中藥飲片劑型與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系是？【選項(xiàng)】A.煎煮劑支付標(biāo)準(zhǔn)高于顆粒劑；B.顆粒劑支付標(biāo)準(zhǔn)高于煎煮劑；C.兩者支付標(biāo)準(zhǔn)相同；D.顆粒劑需額外收取加工費(fèi)【參考答案】A【詳細(xì)解析】中藥飲片支付標(biāo)準(zhǔn)按劑型差異制定，煎煮劑因加工成本更高，支付標(biāo)準(zhǔn)通常高于顆粒劑。選項(xiàng)A正確。2025年綜合類-中醫(yī)臨床三基(醫(yī)院管理)-醫(yī)保政策管理歷年真題摘選帶答案(篇5)【題干1】根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制》，醫(yī)保目錄新增或調(diào)整的藥品需經(jīng)哪些部門審核后納入？【選項(xiàng)】A.國(guó)家衛(wèi)健委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局聯(lián)合審核B.僅醫(yī)保局審核C.由醫(yī)院推薦并報(bào)省級(jí)醫(yī)保局D.經(jīng)專家論證后由國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)【參考答案】A【詳細(xì)解析】根據(jù)現(xiàn)行政策，醫(yī)保目錄調(diào)整需由衛(wèi)健委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局聯(lián)合審核，確保藥品的安全性和有效性。選項(xiàng)B遺漏多部門協(xié)作，C和D不符合實(shí)際審核流程?！绢}干2】中醫(yī)醫(yī)院使用醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，中藥飲片和西藥在報(bào)銷比例上的主要區(qū)別是什么？【選項(xiàng)】A.中藥飲片報(bào)銷比例比西藥高10%-15%B.西藥報(bào)銷比例比中藥飲片高5%-8%C.中藥飲片需全額自付D.報(bào)銷比例相同，但中藥飲片需額外審核【參考答案】D【詳細(xì)解析】醫(yī)保政策規(guī)定中藥飲片與西藥報(bào)銷比例一致，但中藥飲片需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核其臨床合理性。選項(xiàng)A、B與政策相悖，C不符合實(shí)際?！绢}干3】DRG/DIP付費(fèi)模式中，“病組”指什么？其核心作用是什么？【選項(xiàng)】A.按疾病診斷分組，控制醫(yī)療成本B.按藥品類別分組，優(yōu)化采購(gòu)流程C.按科室功能分組，提高床位周轉(zhuǎn)率D.按醫(yī)生資歷分組，規(guī)范診療行為【參考答案】A【詳細(xì)解析】DRG/DIP付費(fèi)的“病組”依據(jù)疾病診斷和治療方案進(jìn)行分組，通過(guò)統(tǒng)一成本核算控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。選項(xiàng)B、C、D偏離分組核心目的。【題干4】醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售慢性病用藥時(shí)，患者如何辦理購(gòu)藥手續(xù)？【選項(xiàng)】A.攜帶身份證和醫(yī)?？ㄖ苯淤?gòu)買B.需提前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具電子處方C.僅限醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付D.需經(jīng)醫(yī)保局備案后才能結(jié)算【參考答案】B【詳細(xì)解析】定點(diǎn)藥店銷售慢性病用藥需憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子處方，且處方需符合醫(yī)保目錄。選項(xiàng)A、C、D均未體現(xiàn)處方要求。【題干5】中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展針灸、推拿等中醫(yī)技術(shù)時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷范圍和西醫(yī)療技有何不同？【選項(xiàng)】A.僅限二級(jí)以上醫(yī)院且需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保局備案B.僅限使用醫(yī)保目錄內(nèi)設(shè)備C.報(bào)銷比例比西醫(yī)療技低20%D.無(wú)特殊限制，與西醫(yī)療技一致【參考答案】A【詳細(xì)解析】中醫(yī)技術(shù)報(bào)銷需在二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展，且需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保局備案。選項(xiàng)B、C、D未體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)的政策限制?！绢}干6】醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將哪些費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍？【選項(xiàng)】A.患者自費(fèi)購(gòu)買的高端醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)操作導(dǎo)致的罰款C.慢性病患者的家庭病床服務(wù)費(fèi)D.醫(yī)保目錄外但經(jīng)專家評(píng)估確認(rèn)的合理費(fèi)用【參考答案】B【詳細(xì)解析】醫(yī)保政策明確禁止將違規(guī)操作導(dǎo)致的罰款納入結(jié)算，其他選項(xiàng)中C屬于特殊政策允許范圍，D需經(jīng)審核?！绢}干7】醫(yī)保基金使用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格執(zhí)行“兩定”政策指的是什么？【選項(xiàng)】A.定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)師B.定點(diǎn)藥品和定點(diǎn)診療C.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)病種D.定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)師【參考答案】A【詳細(xì)解析】“兩定”政策即“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師”，要求醫(yī)保服務(wù)由經(jīng)審核的醫(yī)院和醫(yī)師提供。選項(xiàng)B、C、D與政策表述不符?！绢}干8】中醫(yī)醫(yī)院使用醫(yī)保支付中藥制劑時(shí)，需滿足哪些核心條件？【選項(xiàng)】A.制劑需通過(guò)藥監(jiān)局批準(zhǔn)并納入醫(yī)保目錄B.需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保局備案C.患者自付比例不低于50%D.僅限使用傳統(tǒng)劑型如丸劑、散劑【參考答案】A【詳細(xì)解析】醫(yī)保支付的中藥制劑須經(jīng)藥監(jiān)局批準(zhǔn)且納入目錄，備案和自付比例要求非核心條件。選項(xiàng)D限制過(guò)嚴(yán)，不符合實(shí)際?！绢}干9】醫(yī)保政策對(duì)中醫(yī)辨證論治的特殊支持體現(xiàn)在哪些方面？【選項(xiàng)】A.允許使用非醫(yī)保目錄但符合中醫(yī)診療規(guī)范的藥材B.報(bào)銷比例高于西醫(yī)同病種20%C.免費(fèi)提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)D.僅限使用醫(yī)保目錄內(nèi)中成藥【參考答案】A【詳細(xì)解析】政策鼓勵(lì)中醫(yī)特色，允許使用目錄外但符合診療規(guī)范的藥材，選項(xiàng)B、C、D存在明顯限制?！绢}干10】醫(yī)