多器官功能障礙綜合癥

(MODS)概述定義：各種嚴(yán)重致病因素導(dǎo)致的多器官或系 統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。病因感染休克過(guò)敏燒傷創(chuàng)傷重癥胰腺炎MODS的分類(lèi)速發(fā)型(原發(fā)性)：原發(fā)病直接引起兩個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。理解不是由SIRS引起理化因素直接損傷與原發(fā)病無(wú)間隔時(shí)間ARDS+ARF或ARDS+ARF+DIC+LF

遲發(fā)型〔繼發(fā)性〕：首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生不全或衰竭。理解并非是損傷的直接后果多由SIRS引起與原發(fā)病有間隔時(shí)間

累積型：慢性疾病導(dǎo)致多器官功能低下 而衰退。理解：累積性不可逆發(fā)病機(jī)制

炎癥介質(zhì)啟動(dòng)SIRS導(dǎo)致器官功能障礙血管壁通透性↑＋白細(xì)胞化學(xué)趨化性

單核/巨噬細(xì)胞

中性粒細(xì)胞降解酶PLA2氧自由基〔組織酶、彈力蛋白酶等〕TNFIL－8等IL－1IL－6

肝：急性期反應(yīng)遠(yuǎn)隔器官損傷組織毀損內(nèi)皮細(xì)胞致病因素

中性粒細(xì)胞PAF粘附分子DIC常見(jiàn)MODS

器官病癥心臟急性心力衰竭外周循環(huán)休克肺臟ALI/ARDS腎臟ARF胃腸道應(yīng)激性潰瘍/腸麻痹肝臟急性肝衰腦CNS衰竭凝血功能DIC器官及系統(tǒng)功能障礙和衰竭M(jìn)ODS的治療綜合治療糾正缺氧：液體復(fù)蘇、呼吸支持防治感染：引流、抗生素阻斷病理反響：血液凈化穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：電、酸、堿紊亂免疫調(diào)理：細(xì)胞和體液

器官功能支持呼吸機(jī)人工腎人工肝腸道粘膜保護(hù)護(hù)心藥物急性腎功能衰竭(ARF)定義：在短時(shí)間內(nèi)，腎臟排泄機(jī)體代謝終產(chǎn)物的能力降低而導(dǎo)致血尿素氮、肌酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。尿量少尿：<400ml/24h無(wú)尿：<100ml/24h多尿型腎衰：>800ml/24h病因與分類(lèi)腎前性:血容量絕對(duì)減少大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：逆行性腎小球灌注缺乏雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎小球直接受損腎缺血〔大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反響〕腎中毒〔氨基甙類(lèi)抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素〕少尿及無(wú)尿期腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低〔收縮壓低于8kpa、缺血后內(nèi)皮滲透能力減退、腎血管反響性收縮〕腎小管受損〔髓質(zhì)層血液瘀滯〕球管反響〔缺氧使管袢和遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉重吸收減少→致密斑附近的鈉濃度升高→腎小管旁近球細(xì)胞釋放腎素→入球小動(dòng)脈痙攣〕機(jī)理缺血-再灌注損傷：氧自由基損傷細(xì)胞小管上皮細(xì)胞變性壞死：缺血、缺氧→ATP減少→轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂→細(xì)胞內(nèi)鈉蓄積、鉀喪失、鈣離子大量蓄積→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹變性、基質(zhì)蛋白積聚腎小管壞死腎小管機(jī)械性梗阻-粘膜、細(xì)胞-濾過(guò)壓力降低-血紅蛋白和肌紅蛋白

多尿期原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收 和濃縮功能未健全滲透性利尿：少尿期積聚于體內(nèi)的大量 尿素水利尿：少尿期電解質(zhì)和水潴留過(guò)多 加重利尿現(xiàn)象少尿期：7－14天，最長(zhǎng)1月以上尿〔比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管 型〕水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：血磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物積聚─尿毒癥〔氮質(zhì)血癥、酚、胍等毒性物質(zhì)增加〕惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷出血傾向：血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝 功損害、DIC皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血外科創(chuàng)面大面積滲血多尿期〔14天〕：>400ml/24h尿量增加的形式突然增加：多于5－7日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于7－14日，尿量增至200－500ml/24h緩慢增加：尿量增至500－700ml/24h時(shí)，停止不增，預(yù)后不良

仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染恢復(fù)期：數(shù)月貧血乏力消瘦病史及體檢病因有無(wú)腎前性因素有無(wú)腎后性因素診斷尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于尿鏡檢大量紅細(xì)胞及腎小管上皮〔腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死〕寬大棕色管型〔腎衰竭管型〕嗜酸性細(xì)胞增加〔間質(zhì)性腎炎〕紅細(xì)胞管型〔腎小球腎炎〕無(wú)明顯異常〔腎前性或腎后性腎衰早期〕腎功能檢查尿尿素氮減少，常低于180mmol/24h尿鈉升高〔大于175mmol/24h〕濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)大于１.5FENa〔%〕=〔UNa/PNa〕×〔PCr/UCr〕×100尿滲透壓ARF常小于350mOsm/L腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L血漿/尿肌酐比率大于20腎衰指數(shù)〔renalfailureindex,RFI〕RFI＝Una×〔PCr/UCr〕RFI＞１.5為ARF、RFI＜１為腎前性因素與腎前性鑒別診斷與腎后性鑒別Ｂ超〔腎增大、輸尿管〕腹部平片〔鈣化、結(jié)石或梗阻病變〕少尿或無(wú)尿期控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水

營(yíng)養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素：生長(zhǎng)激素、丙睪糾正電解質(zhì)失調(diào)(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒〕治療

抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質(zhì)去除高、血 液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。腹膜透析：小分子物質(zhì)。感染、速率慢血液濾過(guò)：中小分子、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的1/3－1/2糾正電解質(zhì)每日測(cè)定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征

〔ARDS〕定義：各種原因?qū)е碌膰?yán)重低氧血癥、彌散性肺部浸潤(rùn)及肺順應(yīng)性降低所導(dǎo)致的急性呼吸功能障礙。ARDS:Acuterespiratorydistresssyndrome初期肺毛細(xì)血管通透性增高→肺間質(zhì)水腫紅細(xì)胞漏出白細(xì)胞浸潤(rùn)─加重組織細(xì)胞損害肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺泡水腫肺泡外表活性物質(zhì)減少，被透明膜和血性液充滿細(xì)小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出→小片肺不張發(fā)病機(jī)制進(jìn)展期肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染末期肺實(shí)質(zhì)纖維化微血管閉塞心肌負(fù)荷增加、缺氧初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能緩解肺部聽(tīng)診無(wú)羅音胸片無(wú)異常進(jìn)展期明顯呼吸困難和紫紺─必需機(jī)械輔助通氣呼吸道分泌物增加，有羅音胸片─廣泛點(diǎn)片狀影意識(shí)障礙體溫、白細(xì)胞增高末期深昏迷心律失?！奶兟奶Ｖ古R床表現(xiàn)診斷提示性診斷急性損傷感染RR>30次/分呼吸困難排除其他因素診斷標(biāo)準(zhǔn)迅速糾正低氧血癥盡早應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸加用適當(dāng)水平PEEP，恢復(fù)肺泡功能和功能殘氣量維護(hù)循環(huán)和防治肺間質(zhì)水腫適當(dāng)膠晶比適當(dāng)利尿劑適當(dāng)負(fù)水平衡〔根據(jù)CVP/PAWP、尿量、肺部聽(tīng)診等綜合判斷〕治療治療感染：痰液引流、抗生素阻斷過(guò)度炎癥反響初期糖皮質(zhì)激素治療介質(zhì)抑制劑：布洛芬、己酮可可 堿、TNF抗體等肝素血液濾過(guò)

呼吸機(jī)治療通氣模式：正壓通氣PEEP：最正確狀態(tài)防止低血容量：防止V/Q失衡氣壓傷：氣道總壓一般不超過(guò)50cmH2O應(yīng)激性潰瘍定義：急性應(yīng)激狀態(tài)所導(dǎo)致的上消化道粘膜的急性損傷〔炎癥、糜爛、潰瘍、出血、穿孔〕。機(jī)制內(nèi)分泌紊亂：致腸道局部缺血缺血再灌注損傷胃粘膜防御功能喪失

病理變化部位：胃底和胃體部多見(jiàn)肉眼觀：粘膜點(diǎn)狀蒼白、充血、水腫、糜 爛鏡觀：粘膜下出血、白細(xì)胞浸潤(rùn)

臨床表現(xiàn)與診斷消化道：柏油樣便、嘔血診斷：病史、病因治療控制原發(fā)病遏制胃酸胃腸減壓H+/K+:Losec氫氧化鋁停用腎上腺皮質(zhì)激素

急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure,AHF意識(shí)障礙肝性腦病〔肝衰引起的代謝紊亂所致〕缺氧DIC黃疸肝臭〔