凝血因子與常用抗凝藥物第一頁，共62頁。目錄（一）凝血因子（二）肝素、低分子肝素及肝素類似物（三）水蛭素及類似物（四）華法林（五）新型口服抗凝劑（六）各種凝血指標及其意義第二頁，共62頁。（一）凝血因子(bloodclottingfactor)

定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。

種類：13種（其中FVI是FVa，實為12種)。第三頁，共62頁。因子I,纖維蛋白原因子II,凝血酶原因子III,組織因子因子IV,鈣因子（Ca2+)因子V,促凝血球蛋白原，易變因子因子VII,促凝血酶原激酶原，因子VIII,血友病因子VIII或A,因子IX,血友病因子IX或B因子X,STUART(-PROWER)-F,自體凝血酶原C因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子XII,HAGEMAN因子，表面因子因子XIII,血纖維穩(wěn)定因子主要凝血因子第四頁，共62頁。FITZGERALD因子FLETCHER因子(激肽釋放酶原）von-Willebrand-因子輔助凝血因子被取消資格的凝血因子因子VI,促凝血球蛋白：其實是活化后的第五因子。第五頁，共62頁。凝血因子的特點①除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)②除FIII（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。③凝血因子以無活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標上“a”第六頁，共62頁。④在凝血中起酶促作用的因子有FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶。⑤在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、XIII；最不穩(wěn)定的是Ⅴ、Ⅷ。第七頁，共62頁。凝血酶原酶復合物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血級聯(lián)反應的主要步驟及簡略圖第八頁，共62頁。

在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋反應（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用）（1）FⅩa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。（2）FⅡa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞FⅧ和FⅤ，這是正常凝血的負反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當?shù)倪^度凝血。第九頁，共62頁。抗凝劑定義：

抗凝劑（anticoagulants）:是一些干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物。主要用于血栓栓塞性疾病的預防與治療。第十頁，共62頁?？鼓ㄑ福┧幬锲胀ǜ嗡兀║FH）低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑（VKA）磺達肝癸鈉水蛭素比伐盧定抗血小板藥物環(huán)化酶抑制劑ADP受體拮抗劑雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑溶栓藥物抗纖維蛋白：tPA抗纖維蛋白和纖維蛋白元：UK,SK第十一頁，共62頁。ATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa因子抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa因子抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s多靶點iv多靶點po多靶點IH單靶點po/iv雙靶點iv單靶點po第十二頁，共62頁。肝素第十三頁，共62頁。

肝素類是最經(jīng)典的腸外用藥抗凝藥物，因激活抗凝血酶III而間接作用于多個凝血因子。肝素類似物第十四頁，共62頁。XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIa肝素組織因子抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑肝素抗凝機制抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)，分子量5400以上才具有抗IIa活性第十五頁，共62頁。

臨床應用中的優(yōu)點：抗凝效果顯著，起效快?？煽焖俦恢泻停蛩狒~精蛋白）。臨床應用中的缺點：分子量大（平均15KD）、化學結(jié)構(gòu)上具有不均一性。與血漿蛋白存在非常顯著的非特異性相互作用。皮下注射生物利用度低、藥代動學難以預測。易引發(fā)出血、血小板減少等副作用。需要進行實驗室監(jiān)測。半衰期短（0.5-1h）。普通肝素第十六頁，共62頁。

低分子肝素（LMWH）是第二代肝素類抗凝劑，是普通肝素酶解或化學降解產(chǎn)生的片段，與肝素相比具有的優(yōu)勢：出血發(fā)生率低于普通肝素，無需實驗室檢測，病人可居家使用。按體重給藥，抗凝效果可以預測。對血小板功能影響小。（IH）更高的生物利用度（90%）VS30%。更長的血漿半衰期4-6hVS0.5-1h。分子量小，與Xa結(jié)合選擇性高，對IIa作用弱，不影響已形成的凝血酶，抗血栓作用強。低分子量肝素第十七頁，共62頁。缺點：只能注射給藥仍然有HIT風險無有效拮抗劑臨床常用的有低分子肝素鈉、鈣，與肝素相比LMWH不需要持續(xù)靜脈滴注，經(jīng)皮下注射生物利用度高，半衰期較長，出血不良反應較少，一般不需要檢測凝血指標?？梢杂敏~精蛋白部分中和。第十八頁，共62頁。超低分子量肝素（ULMWH）是肝素經(jīng)過化學法或酶法降解而得的分子質(zhì)量2000-3600的寡糖片段，其主要4-12個單糖構(gòu)成。優(yōu)點：具有較高的抗Fxa/FIIa活性比，抗栓作用較低分子肝素強。缺點：沒有特異性的拮抗劑超低分子量肝素第十九頁，共62頁。化學合成肝素類似物化學全合成的肝素類似物優(yōu)點:皮下注射生物利用度高生物半衰期長抗栓活性較低分子肝素和超低分子肝素強缺點：無特異性的拮抗劑（經(jīng)生物素修飾的艾卓肝素，可以用卵白素作為解毒劑）第二十頁，共62頁。VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

磺達肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa磺達肝癸鈉四、化學合成肝素類似物第二十一頁，共62頁?；沁_肝素是首個化學全合成的肝素類特異戊糖序列類似物，是FXa選擇性抑制劑，磺達肝素通過對ATIII活化，高效增強其FXa的抑制(可高達300倍)而發(fā)揮作用，在血漿中，磺達肝癸鈉并不與其他血漿蛋白結(jié)合，不會引起HIT（血小板減少）。皮下注射生物利用度為100%，以原型從腎臟排泄?；瘜W合成肝素類似物第二十二頁，共62頁。艾卓肝素是磺達肝素超甲基化的衍生物，與磺達肝素作用機理相同，皮下注射生物利用度也為100%，但半衰期更長130h，可以1周給藥1次，較磺達肝素使用更方便，但是也因此可能會導致出血。因此，對艾卓肝素的研究已經(jīng)終止，研究者把目光轉(zhuǎn)向了生物素修飾后的艾卓肝素?；瘜W合成肝素類似物第二十三頁，共62頁。SSR1257E是艾卓肝素的生物素化衍生物,與艾卓肝素有著相似的藥代學和藥動學,同樣每周只需要皮下注射1次。唯一的差異是SSR1257E的抗凝活性可以被生物素蛋白快速中和,其臨床試驗正在進行中?；瘜W合成肝素類似物第二十四頁，共62頁。肝素－低分子肝素－磺達肝癸鈉

第二十五頁，共62頁。肝素－低分子肝素－磺達肝癸鈉

普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉蛋白、內(nèi)皮細胞、巨噬細胞高低無生物利用度(SC)15-30%90%100%

激活血小板強弱無血小板4因子中和強弱無肝素誘導的血小板減少癥（HIT)1%0.1%0%

監(jiān)測抗凝活性常規(guī)非常規(guī)不需要骨質(zhì)疏松癥高低無清除方式網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟腎臟半衰期（SC)2h3-5h17h

根據(jù)體重調(diào)整需要需要不需要魚精蛋白中和可以部分

不可以

第二十六頁，共62頁。水蛭素天然水蛭素重組水蛭素（來匹蘆定）水蛭素類似物（比伐蘆定、RGD-融合水蛭素）第二十七頁，共62頁。天然水蛭素

水蛭素是由水蛭唾液腺中提取出的由60多個氨基酸組成的小分子蛋白質(zhì)，是迄今最強的一類天然抗凝物質(zhì)，通過抑制凝血酶上纖維蛋白原結(jié)合位點而發(fā)揮抗凝作用，同時也有抑制血小板聚集作用。缺點：口服抗凝效果弱，大多靜脈使用，作用時間短，可存在抗原性。第二十八頁，共62頁。VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

水蛭素類纖維蛋白原纖維蛋白XIIa水蛭素抗凝機制第二十九頁，共62頁。水蛭素直接抑制凝血酶IIa抑制血小板聚集水蛭素類可被應用于肝素誘導血小板減少癥患者的抗凝治療。水蛭素通過直接抑制游離和結(jié)合的凝血酶活性而發(fā)揮抗凝血作用，不受血小板釋放物質(zhì)的影響，有明顯的量效關(guān)系。第三十頁，共62頁。水蛭素臨床主要用于:肝素導致的血小板減少性血栓預防手術(shù)后血栓形成防治冠狀動脈成形術(shù)后再狹窄不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死后溶栓的輔助治療DIC、血液透析中血栓形成特點：對已形成的血栓有抗栓作用較少引起出血存在抗原性第三十一頁，共62頁。比伐盧定比伐盧定不與血漿蛋白，紅細胞結(jié)合，在血漿中游離存在，不與P450作用。血清中游離的及血栓中結(jié)合的凝血酶均能被可逆性抑制，但同時可被凝血酶水解而失活不受血小板釋放物質(zhì)的影響?？诜灰孜?，需注射液給藥，靜脈注射后5min可以達峰。大部分以原形經(jīng)腎臟排泄，在腎功能正常狀態(tài)下半衰期為25min。比伐盧定美國（FDA）2000年批準比伐盧定應用于非高危急性冠脈綜合征患者的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中，可以作為普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑的替代藥物第三十二頁，共62頁。華法林第三十三頁，共62頁。華法林

華法林是維生素K拮抗劑，通過抑制維生素K間接的抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、IV、V而發(fā)揮抗凝作用。具有價廉、有效、維持時間長的特點，但治療窗窄，個體差異大，不良反應多。第三十四頁，共62頁。華法林–維生素K拮抗劑華法林XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原華法林為香豆素類維生素K拮抗劑，其凝血機制是干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子II、VII、IX、X從而抑制血液凝固。第三十五頁，共62頁。華法林是過去唯一的口服抗凝劑。臨床上應用廣泛“主要用于需長期維持抗凝的病人，如深靜脈血栓形成、心臟瓣膜置換術(shù)后及永久心房顫動等。優(yōu)點：口服吸收率為100%吸收后60-90min后達到血藥高峰半衰期約36h主要與白蛋白結(jié)合，結(jié)合率高（99%）缺點：治療窗窄，劑量不易控制，起效慢藥物相互作用多（肝藥酶誘導劑和抑制劑等都能影響藥效）臨床要求檢測凝血酶原時間第三十六頁，共62頁。

口服華法林后需要進行嚴格監(jiān)測“凝血酶原時間(PT)測定可反映血漿凝血因子II、VII、X的活性，一般PT不應超過對照的倍，相當于監(jiān)測時間一般要求在1-2周內(nèi)，每日進行監(jiān)測1次，并以此為調(diào)整劑量標準，穩(wěn)定后1-2周檢查1次，同時做尿潛血檢查。第三十七頁，共62頁。新型口服抗凝血藥篇凝血酶IIa直接抑制劑凝血因子Xa抑制劑第三十八頁，共62頁。

新型抗凝血藥是以口服為特點，具有單靶點凝血酶抑制作用的一類藥物。包括直接凝血酶抑制劑：達比加群酯，直接Xa因子抑制劑：利伐沙班、依度沙班、阿派沙班。優(yōu)點：與常用藥物及食物間的相互作用很小，無需調(diào)整劑量和用藥監(jiān)控。第三十九頁，共62頁。直接IIa抑制劑達比加群酯DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原2008年第四十頁，共62頁。達比加群酯是第一個進入臨床的非維生素K拮抗劑類藥物。是一種新型、非肽類、競爭性、可逆的凝血酶抑制劑。達比加群酯第四十一頁，共62頁。特點：前體藥物代謝為達比加群發(fā)揮抗凝作用達比加群酯的口服生物利用度是6%漿達峰時間為2h，半衰期長14-17h主要由腎臟清除。對游離和結(jié)合的凝血酶都有抑制作用還可以抑制凝血酶誘導的血小板聚集。其不依賴于肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，因此在治療劑量下，本品與其他藥物的相互作用較少，安全性較高達比加群酯比華法林可顯著減少出血和卒中事件，且沒有肝毒性第四十二頁，共62頁。凝血因子Xa抑制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原利伐沙班Rivaroxaban第四十三頁，共62頁。利伐沙班藥理學特性對Xa因子具有高度的選擇性。既可以抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子，還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子。對血小板聚集沒有直接作用。利伐沙班口服生物利用度為80%，用藥后起效快，在服藥后2.5～4ｈ可以達到最大的血藥濃度。有兩種清除模式,2/3在肝臟中代謝,1/3以原形通過腎臟排泄。清除半衰期是7～11ｈ并且重復服藥沒有蓄積。缺乏有效拮抗劑利伐沙班第四十四頁，共62頁。利伐沙班傳統(tǒng)的抗凝藥物由于自身的局限而并非臨床最佳選擇利伐沙班是全球第一個口服直接Xa因子抑制劑，具備理想抗凝藥物的特點：口服，一天一次起效快速（給藥后2－4小時達到血藥濃度峰值）固定劑量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100％）治療窗寬無需監(jiān)測與食物、藥物相互作用小預防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素，而安全性與依諾肝素相當。第四十五頁，共62頁。有明顯肝臟損害或嚴重腎功能損害患者禁用。預防使用不推薦聯(lián)合用藥。當使用新型口服抗凝藥物后出血并危及生命時,最佳處理方案可能是選用大劑量新鮮凍血漿或重組活化VII因子接受Xa因子直接抑制劑治療的患者應避免或謹慎使用所有CYP3A4誘導劑或抑制劑(例如利福平、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、苯妥英鈉、抗人類免疫缺陷病毒藥物、抗抑郁藥、鈣拮抗劑、類固醇和吡咯類抗真菌藥)以及P-糖蛋白類藥物(例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制劑等)。利伐沙班注意事項：第四十六頁，共62頁。各種常用抗凝藥物特性抗凝藥物代表藥物抗凝特性普通肝素普通肝素有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素達肝素（低分子量肝素鈉）依諾肝素那曲肝素抗Xa大于抗IIa活性戊糖磺達肝癸鈉只有抗Xa活性水蛭素類比伐盧定只有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175Xa因子抑制劑利伐沙班只有抗Xa活性通過AT間接作用直接維生素K拮抗劑華法林II、VII、IX、X

第四十七頁，共62頁。各種凝血功能檢測指標及意義第四十八頁，共62頁。1、血漿凝血酶原時間

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

加過抗凝劑的血漿[參考值]11-13s第四十九頁，共62頁。[意義]為外源性途徑的篩選試驗延長：PT延長主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等1．因子II、V、VII、X單獨或聯(lián)合缺乏2．嚴重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時）3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病4．纖溶亢進（如DIC后期）5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR2-3

第五十頁，共62頁。縮短：

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）第五十一頁，共62頁。

[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）

加過抗凝劑的血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)）

>正常對照10s以上者延長

<正常對照5s以上者縮短2、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）第五十二頁，共62頁。

延長：

1.主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應用的首選監(jiān)測指標

[意義]第五十三頁，共62頁。

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）第五十四頁，共62頁。

3、凝血酶凝固時間

（thrombinclottingtime,TT）

[原理]

標準凝血酶

加過抗凝劑的血漿

[參考值]

16-18s

超過正常對照3s為延長第五十五頁，共62頁。臨床意義：主要檢測凝血過程第三階段TT延長主要見于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時延長。1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常2．FDP增多，如纖溶亢進3．循環(huán)中抗凝物