支氣管哮喘最新診療指南

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸

學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會（2008年修訂）前言支氣

管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童期最常見的慢性疾病，近十余年來我

國兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，

也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和管理有利于疾病的控

制，改善預(yù)后。

本指南是在我國2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試

行）》的基礎(chǔ)上，參照近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)，并結(jié)合我國兒科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)

范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議。

［定義］支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性

粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)

胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥

性疾病。

這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化

學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而

引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）

清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

［診斷］兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于

呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不

同，對藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療

方法也有所不同。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶,

多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及

運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮

鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、、咳嗽、氣促和胸悶。

5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具

備以下1項：

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；(2)證實(shí)存在可逆性

氣流受限：

①支氣管舒張試驗(yàn)陽性：

吸入速效2受體激動齊速如沙丁胺醇(Salbutamol)］后15min

第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12%或②抗哮喘治療有效：

使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，

FEV1增加12%；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1?

2周)20%。

符合第1?4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)1.5歲以下兒童喘息的

臨床表型和自然病程:

喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒

童也會發(fā)生反復(fù)喘息。

可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：

(1)早期一過性喘息：

多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由十環(huán)境因素導(dǎo)致肺的

發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生

后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。

(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：

患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人

無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。

喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥

狀。

小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等

感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。

(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：

這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常

遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。

但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧

性分析才能做出鑒別。

兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進(jìn)

行初始治療時即進(jìn)行如此分類。

2.5歲以下兒童喘息的評估:

80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮

喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前

兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)

是必要的。

但是目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)，可用十對學(xué)齡前喘息

兒童作出哮喘的確定診斷。

喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時高度提示哮喘的診斷：

（1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；（2）活動誘發(fā)的咳嗽或

喘息；（3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；（4）喘息癥狀持續(xù)至

3歲以后。

哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持

續(xù)性哮喘的危險性。

哮喘預(yù)測指數(shù)：

在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危

險因素。

主要危險因素包括：

（1）父母有哮喘病史；（2）經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；（3）有吸

入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。

次要危險因素包括：

（D有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞4%；

⑶與感冒無關(guān)的喘息。

如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。

盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮

喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息

時間。

因此，對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用

抗哮喘藥物診斷性治療2?6周后進(jìn)行再笄估。

必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀

隨年齡增長可能自然緩解。

因此，對這些患兒必須定期（3?6個月）重新評估以判斷是否

需要繼續(xù)抗哮喘治療。

三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童

慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯

喘息。

診斷依據(jù)：

（1）咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳

為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）

抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1?2

周）20%；（6）個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測

陽性。

以上1?4項為診斷基本條件。

四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查1.肺功能檢測:

肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控

制水平的重要依據(jù)之一。

對于FEV1正常預(yù)計值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激

發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性，對于FEV1正常預(yù)計值70%的疑似哮喘患

兒，選擇支氣管舒張試驗(yàn)評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)

陽性、支氣管舒張試驗(yàn)陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1?2

周)20%均有助于確診哮喘。

2.過敏狀態(tài)檢測：

吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒

童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性

哮喘的發(fā)生。

因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)

行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血

清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診

斷。

也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制

定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。

3.氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：

痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，

可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。

雖然目前尚無前瞻性研究證實(shí)這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診

斷中的確切價值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和

制定最佳哮喘治療方案。

［分期與分級］一、分期哮喘可分為三期：

急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chrcnic

persistent)和臨床緩解期(clinicalremission)o

急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，

或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和(或)

不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期

系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作

前水平，并維持3個月以上。

二、分級哮喘的分級包括病情嚴(yán)重程度分級、哮喘控制

水平分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級。

1.病情嚴(yán)重程度的分級：

病情嚴(yán)重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按

哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)(表1)o

2.控制水平的分級：

哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮

喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。

以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患者得到更充

分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制(表2)。

3.哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：

哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為

其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶

爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予

及時有效的緊急治療。

哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級見表3o

［治療］一、治療的目標(biāo)(D達(dá)到并維持癥狀的控制；

(2)維持止?；顒樱ㄟ\(yùn)動能力；(3)使肺功能水平盡量接近止常;

⑷預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；

(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。

要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。

治療包括：

(1)急性發(fā)作期：

快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；⑵慢性持續(xù)期和臨床

緩解期：

防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣

道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮

喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問即的處理、生命質(zhì)量的提

高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

三、長期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的

長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。

長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案中

都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。

對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級

（表1）,選擇第2級、第3級或第4級治療方案。

在各級治療中，每1?3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情

控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。

如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直

至確定維持哮喘控制的最小劑量。

如部分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。

但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情

況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。

如未控制，升級或越級治療直至達(dá)到控制。

在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療

藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。

吸入型速效2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年

齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下Id內(nèi)不應(yīng)超過3?4

次。

亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物。

5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑

進(jìn)行治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。

1.5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案（圖1）：

我國地域廣，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的

選擇除了考慮療效外，還需要同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)的差異。

必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸人型長效2受體激動劑（LABA）

作為單藥治療?，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）時作為聯(lián)合治

療使用。

2.5歲以下兒童哮喘的長期治療方案（圖2）：

對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是

1CS,對十大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制

治療。

如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。

無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三

烯受體拮抗劑（LTRA）。

口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，

臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS,

而不良反應(yīng)卻更顯著。

LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。

四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始

治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療。

哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見［附件1）。

如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮

喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重

狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）o

如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直

接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘發(fā)作（lifethreatening

asthma）。

對任何危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血

氧飽和度在0.92?0.95以上，進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊屯?/p>

氣功能，對未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。

1.吸入速效2受體激動劑：

使用氧驅(qū)動(氧氣流量6?8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第

1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1?4小時重復(fù)吸入治

療；藥物劑量：

每次吸人沙丁胺醇2.5?5mg或特布他林(Terbutalin)5?

lOmgo

如無霧化吸入器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDT)經(jīng)儲霧罐吸

藥，每次單劑噴藥，連用4?10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相

同。

如無條件使用吸入型速效2受體激動劑，可使用腎上腺素

皮下注射，但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。

藥物劑量：

每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg,最大劑量不超

過0.3mlo

必要時可每20分鐘1次，但不可超過3次。

經(jīng)吸入速效2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用

2受體激動劑。

藥物劑量：

沙丁胺醇15g/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)1Omin以上；病情

嚴(yán)重需靜脈維持滴注時劑量為1~2g/(kgmin)[5g/(kgmin)]。

靜脈應(yīng)用2受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)

重不良反應(yīng)，使用時要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、

血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。

2.糖皮質(zhì)激素：

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早

期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3?4h即可顯示明顯的療

效。

藥物劑量：

口服潑尼松1?2mg/(kgd)。

重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5?10mg/(kg次)，或甲

潑尼龍1?2mg/(kg次)，根據(jù)病情可間隔4~8h重復(fù)使用。

大劑量1CS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸

入布地奈德懸液Img/次，每6?8小時用1次。

但病情嚴(yán)重時不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免

延誤病情。

3.抗膽堿藥：

是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性

已確立，對2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早聯(lián)合使用。

藥物劑量：

異丙托溟鏤每次250?500g,加入2受體激動劑溶液作霧化

吸入，間隔時間同吸入2受體激動劑。

4.氨茶堿：

靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。

藥物劑量：

負(fù)荷量4?6mg/kg(250mg),緩慢靜脈滴注20?30min,繼

之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7~1mg/(kgh),如已用口服氨茶

堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。

亦可采用間歇:給藥方法，每6?8小時緩慢靜脈滴注4?

6mg/kgo

5.硫酸鎂：

有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。

藥物劑量：

25?40mg/(kgd)(2g/d),分1?2次，加入10%葡萄糖溶

液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1?3do

不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時

發(fā)生。

如過量可靜