一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025動(dòng)脈采血操作與并發(fā)癥課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著ICU監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的血?dú)鈹?shù)值，我總想起三年前第一次獨(dú)立完成動(dòng)脈采血時(shí)的緊張——手心里全是汗，針柄在指尖發(fā)顫，患者皺著眉問(wèn)“護(hù)士，疼嗎？”那時(shí)我才真正明白：動(dòng)脈采血看似是項(xiàng)基礎(chǔ)操作，卻直接關(guān)系著患者的診療決策，容不得半分差錯(cuò)。這些年在急診、ICU輪轉(zhuǎn)，我見(jiàn)過(guò)因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果延遲導(dǎo)致的搶救延誤，也見(jiàn)過(guò)因操作不當(dāng)引發(fā)的動(dòng)脈血腫；更見(jiàn)證過(guò)規(guī)范操作下，患者從焦慮到放松的神情變化。2025年的今天，隨著危重癥患者比例上升、血?dú)夥治鲈诩蔽０Y中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，我們更需要將動(dòng)脈采血的每一個(gè)步驟“刻”進(jìn)肌肉記憶，將并發(fā)癥的預(yù)防“融”進(jìn)操作細(xì)節(jié)里。這份課件，既是我臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是與同行們的一次“掏心窩”交流——我們不談教科書上的生硬條款，只說(shuō)那些在病房里“踩過(guò)的坑”“繞過(guò)的彎”，以及“守住的安全線”。02病例介紹病例介紹先給大家講個(gè)我上個(gè)月管過(guò)的患者。68歲的張大爺，COPD急性加重收入呼吸科，入院時(shí)血氧飽和度85%，嘴唇發(fā)紺，呼吸頻率32次/分。主管醫(yī)生開了急查血?dú)?，我?guī)е委煴P去床旁操作。大爺半靠在床頭，右手一直攥著被子角，我剛露出針管，他就縮了縮手：“護(hù)士，我上次在社區(qū)抽動(dòng)脈血，疼得我現(xiàn)在胳膊還酸，能不抽嗎？”我蹲下來(lái)，握著他冰涼的手：“大爺，您現(xiàn)在喘氣這么費(fèi)勁，血?dú)饽芨嬖V我們您身體里氧氣夠不夠、二氧化碳有沒(méi)有憋住，就像給肺‘拍個(gè)實(shí)時(shí)照片’，咱們就疼一下下，行嗎？”他勉強(qiáng)點(diǎn)了頭。穿刺選在橈動(dòng)脈，我消毒時(shí)發(fā)現(xiàn)他右手腕有舊疤——是十年前骨折留下的，局部皮膚菲薄。觸診時(shí)搏動(dòng)倒是清楚，但推針的瞬間，大爺突然咳嗽，針尖偏了0.1毫米，回血不暢。我立刻拔針，用無(wú)菌棉球加壓，換左手背動(dòng)脈重新穿刺。這一次，我讓家屬扶著他的肩膀固定體位，自己用拇指壓住尺動(dòng)脈阻斷血流，30秒后，針柄里終于涌出了暗紅色的動(dòng)脈血。病例介紹后來(lái)大爺?shù)难獨(dú)饨Y(jié)果顯示：pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?52mmHg——典型的Ⅱ型呼吸衰竭，醫(yī)生據(jù)此調(diào)整了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)。三天后復(fù)查血?dú)?，指?biāo)明顯改善，大爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，這次真沒(méi)上次疼，你們手法就是好?！边@個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：動(dòng)脈采血不是“扎針抽血”這么簡(jiǎn)單，它是一場(chǎng)與患者的“心理博弈”，是對(duì)解剖、病理的“精準(zhǔn)判斷”，更是對(duì)并發(fā)癥的“提前設(shè)防”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從張大爺?shù)睦泳湍芸闯?，操作前的評(píng)估是“防患于未然”的第一步。我習(xí)慣把評(píng)估分成“患者狀態(tài)”“穿刺部位”“操作環(huán)境”三個(gè)維度，每個(gè)維度都要像“過(guò)篩子”一樣仔細(xì)?；颊郀顟B(tài)評(píng)估首先是基礎(chǔ)情況：年齡、意識(shí)、合作程度。像張大爺這樣的老年患者，肌肉松弛、血管脆性高，穿刺后更容易滲血；意識(shí)模糊的患者可能突然躁動(dòng)，需要提前約束或請(qǐng)家屬協(xié)助固定。其次是病理狀態(tài)：是否有凝血功能障礙（比如長(zhǎng)期服用華法林、血小板減少）、是否存在動(dòng)脈粥樣硬化（糖尿病患者常見(jiàn)）、穿刺側(cè)肢體是否有水腫或血栓（比如鎖骨下靜脈置管術(shù)后）。我曾遇到一位肝癌患者，血小板只有30×10?/L，穿刺后按壓15分鐘仍有滲血，最后用了止血貼加壓才止住——這就是術(shù)前沒(méi)仔細(xì)看凝血報(bào)告的教訓(xùn)。最后是心理狀態(tài)：患者是否緊張？對(duì)疼痛的耐受度如何？我習(xí)慣在操作前和患者聊兩句：“大爺，您之前抽過(guò)動(dòng)脈血嗎？覺(jué)得哪里最不舒服？”一方面緩解焦慮，另一方面收集信息。像張大爺提到“上次疼”，我就知道他可能對(duì)疼痛敏感，操作時(shí)會(huì)更注意進(jìn)針角度和速度。穿刺部位評(píng)估臨床最常用的是橈動(dòng)脈（80%以上），其次是股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。選橈動(dòng)脈時(shí)，我一定會(huì)做Allen試驗(yàn)——用雙手拇指壓住患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，讓其握拳再放松，觀察手掌顏色恢復(fù)時(shí)間。如果超過(guò)7秒，說(shuō)明尺動(dòng)脈供血不足，不能選橈動(dòng)脈（否則穿刺后一旦血腫，可能影響手部血供）。評(píng)估血管時(shí)，我習(xí)慣用“視觸叩聽”四步法：看皮膚是否完整、有無(wú)瘢痕；觸搏動(dòng)是否有力、血管是否迂曲；叩（輕敲）局部有無(wú)硬結(jié)；聽（用聽診器）有無(wú)血管雜音（提示狹窄）。有次給一位高血壓患者做評(píng)估，觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈像“琴弦”一樣硬，搏動(dòng)位置深，我果斷換了股動(dòng)脈——后來(lái)證明這個(gè)決定是對(duì)的，股動(dòng)脈粗大，一次穿刺成功，沒(méi)出現(xiàn)血腫。操作環(huán)境評(píng)估這點(diǎn)容易被忽略，但非常關(guān)鍵。比如光線是否充足？我曾在夜班用手機(jī)閃光燈照明，結(jié)果看錯(cuò)了血管走行，導(dǎo)致穿刺失?。徊僮髋_(tái)面是否干燥？有次治療盤上有水漬，針管滑了一下，差點(diǎn)扎到自己；患者體位是否舒適？半臥位的患者，我會(huì)在其手臂下墊軟枕，讓手腕背屈30，血管更暴露。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們可以梳理出最常見(jiàn)的護(hù)理診斷，這些診斷就像“警報(bào)燈”，提醒我們?cè)诓僮髦兄攸c(diǎn)關(guān)注哪些風(fēng)險(xiǎn)。急性疼痛與動(dòng)脈穿刺刺激、局部組織損傷有關(guān)幾乎所有患者都會(huì)有不同程度的疼痛，尤其是對(duì)疼痛敏感的老年人、兒童。我曾給一個(gè)8歲的小患者采血，他疼得直掉眼淚，后來(lái)改用利多卡因局部麻醉，孩子說(shuō)“像被蚊子咬了一口”，配合度明顯提高。有組織灌注無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)與穿刺后血腫壓迫、血栓形成有關(guān)這是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。去年有位糖尿病患者，橈動(dòng)脈穿刺后按壓不當(dāng)，局部形成5cm×5cm的血腫，壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致手指麻木3天——雖然最后恢復(fù)了，但給患者帶來(lái)了額外痛苦。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與穿刺部位皮膚消毒不徹底、操作過(guò)程污染有關(guān)ICU的患者免疫力低，我曾遇到一例股動(dòng)脈穿刺后局部紅腫熱痛，培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，最后用了7天抗生素才控制住。焦慮與對(duì)操作的未知、疼痛恐懼有關(guān)張大爺就是典型例子，他的焦慮不僅影響配合度，還可能導(dǎo)致血管收縮（越緊張，血管越細(xì)，越難穿刺）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)這些護(hù)理診斷，我們的目標(biāo)很明確：一次穿刺成功、疼痛評(píng)分≤3分（NRS）、無(wú)血腫/感染等并發(fā)癥、患者焦慮緩解。為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，我總結(jié)了“三前三中三后”的操作流程，每個(gè)環(huán)節(jié)都有具體措施。操作前：精準(zhǔn)準(zhǔn)備，消除隱患心理干預(yù)：用“共情式溝通”緩解焦慮。我會(huì)說(shuō)：“王阿姨，抽動(dòng)脈血確實(shí)有點(diǎn)疼，但就像被螞蟻咬一下，咱們一起數(shù)10個(gè)數(shù)，很快就結(jié)束，好嗎？”對(duì)兒童，我會(huì)帶個(gè)卡通貼紙：“抽完血，這個(gè)小老虎貼紙就獎(jiǎng)勵(lì)給勇敢的寶寶！”01體位固定：橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，患者手臂外展，腕下墊軟枕，背屈30，用彈力繃帶輕綁手腕（但不能過(guò)緊）；股動(dòng)脈穿刺時(shí)，患者仰臥，大腿外展外旋，膝下墊枕，暴露腹股溝。03物品準(zhǔn)備：除了常規(guī)的血?dú)忉?、碘伏、棉簽，還要備齊：①無(wú)菌棉球（2×2cm，比普通棉簽更能加壓）；②止血貼（用于凝血功能差的患者）；③冰袋（預(yù)防血腫）；④利多卡因（疼痛敏感者）。02操作中：穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，細(xì)節(jié)為王消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥8cm，碘伏消毒2遍，待干（我曾因?yàn)闆](méi)等碘伏干透就穿刺，導(dǎo)致局部皮膚刺激，患者疼得縮手）。穿刺技巧：橈動(dòng)脈穿刺角度20-30（肥胖者30-45），進(jìn)針?biāo)俣纫翱於€(wěn)”——針尖快速突破皮膚，然后緩慢進(jìn)針找回血（就像“切豆腐”，快切皮，慢探路）。我習(xí)慣用非慣用手的食指和中指固定血管，拇指下壓皮膚，讓血管更“頂”出來(lái)?；匮幚恚嚎吹交匮?，立即停止進(jìn)針（避免穿透血管），抽取1-2ml血（過(guò)多會(huì)導(dǎo)致溶血），拔針后立即用無(wú)菌棉球垂直按壓穿刺點(diǎn)（注意是“垂直”，不是“揉”，揉會(huì)加重皮下出血）。操作后：密切觀察，及時(shí)干預(yù)按壓要點(diǎn)：普通患者按壓5-10分鐘（凝血功能異常者15-20分鐘），我會(huì)一邊按壓一邊和患者聊天：“大爺，您感覺(jué)手麻嗎？疼不疼？”觀察有無(wú)腫脹、皮膚發(fā)白（提示壓迫過(guò)緊）或滲血（提示壓迫時(shí)間不夠）。標(biāo)本處理：血標(biāo)本要立即混勻（防止凝血），30分鐘內(nèi)送檢（超過(guò)時(shí)間，血?dú)庵禃?huì)受細(xì)胞代謝影響）。我曾犯過(guò)一個(gè)錯(cuò)：把血標(biāo)本放在治療盤里，結(jié)果被實(shí)習(xí)生碰倒，血灑了，只能重新穿刺——現(xiàn)在我都會(huì)在針柄上貼醒目標(biāo)簽：“急查血?dú)?，勿?dòng)！”記錄與反饋：記錄穿刺部位、是否一次成功、按壓時(shí)間、患者反應(yīng)，然后和醫(yī)生溝通結(jié)果（比如“張醫(yī)生，患者血?dú)釶aO?52mmHg，您看需要調(diào)整氧流量嗎？”）。12306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理即使我們做足了準(zhǔn)備，并發(fā)癥仍可能“不期而遇”。這部分需要“眼尖、手快、心細(xì)”，我把最常見(jiàn)的4類并發(fā)癥整理如下，每類都結(jié)合了臨床案例。局部血腫表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)周圍腫脹、皮膚淤青，嚴(yán)重時(shí)可觸及硬結(jié)，患者主訴“脹痛”。原因：按壓時(shí)間不足（尤其是服用阿司匹林的患者）、穿刺針穿透血管、患者躁動(dòng)導(dǎo)致棉球移位。案例：去年有位房顫患者，長(zhǎng)期吃華法林，我按壓了10分鐘就松開，結(jié)果2小時(shí)后家屬呼叫，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有雞蛋大的血腫。護(hù)理：①立即重新按壓15分鐘（必要時(shí)用止血貼加壓）；②24小時(shí)內(nèi)冷敷（減少出血），24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收）；③觀察手指末梢循環(huán)（皮膚溫度、顏色、感覺(jué)），如果出現(xiàn)麻木、蒼白，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需要抗凝治療）。動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)：穿刺后血管收縮，患者主訴“手臂發(fā)涼、刺痛”，再次穿刺時(shí)回血困難。原因：寒冷刺激（冬天從空調(diào)房直接操作）、疼痛刺激、反復(fù)穿刺。案例：冬天給一位老年患者采血，我沒(méi)注意他的手很涼，結(jié)果第一次穿刺失敗，第二次進(jìn)針時(shí)，明顯感覺(jué)血管“縮”了。護(hù)理：①操作前用溫水袋溫暖穿刺部位（5分鐘）；②疼痛敏感者提前用利多卡因局麻；③一旦發(fā)生痙攣，用熱毛巾濕敷10分鐘，待血管舒張后再穿刺（避免反復(fù)刺激）。感染表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅腫、有滲液，患者體溫升高，血常規(guī)白細(xì)胞升高。原因：消毒不徹底（比如患者皮膚有油脂、汗液）、操作時(shí)無(wú)菌觀念差（比如手接觸針梗）、患者免疫力低下。案例：ICU一位膿毒癥患者，股動(dòng)脈穿刺后第3天，局部出現(xiàn)膿性分泌物，培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌。護(hù)理：①嚴(yán)格無(wú)菌操作（我現(xiàn)在都會(huì)戴無(wú)菌手套，而不是普通檢查手套）；②穿刺后24小時(shí)內(nèi)避免沾水；③一旦感染，用碘伏消毒后覆蓋無(wú)菌敷料，遵醫(yī)囑使用抗生素。血栓形成表現(xiàn)：穿刺側(cè)肢體皮膚蒼白、溫度降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患者主訴“劇烈疼痛”。原因：反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)皮、按壓時(shí)揉搓（導(dǎo)致血小板聚集）、高凝狀態(tài)患者（如腫瘤、妊娠）。案例：一位妊娠期高血壓患者，橈動(dòng)脈穿刺后第2天，手指發(fā)白，觸不到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，超聲提示血栓形成。護(hù)理：①立即報(bào)告醫(yī)生，完善血管超聲；②遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝；③抬高患肢，避免受壓；④預(yù)防是關(guān)鍵——對(duì)高凝患者，盡量選股動(dòng)脈（管徑粗，血栓風(fēng)險(xiǎn)低）。07健康教育健康教育每次操作后，我都會(huì)花3-5分鐘做健康教育，這不是“走形式”，而是“把安全交給患者”。操作前教育重點(diǎn)是“消除恐懼，爭(zhēng)取配合”。我會(huì)說(shuō)：“李奶奶，等下我給您抽動(dòng)脈血，您的手放在這里（指位置），不要突然動(dòng)，疼的時(shí)候可以深呼吸，咱們一起加油，好嗎？”對(duì)家屬，我會(huì)強(qiáng)調(diào)：“大叔，您幫我扶著阿姨的胳膊，別讓她咳嗽或者動(dòng)，謝謝！”操作后教育重點(diǎn)是“預(yù)防并發(fā)癥，觀察異?！?。我會(huì)用“三不要三注意”口訣：1三不要：不要揉按穿刺點(diǎn)（會(huì)加重出血）、不要提重物（24小時(shí)內(nèi)）、不要沾水（4小時(shí)內(nèi)）；2三注意：注意手指是否發(fā)麻/發(fā)涼（提示壓迫過(guò)緊或血栓）、注意穿刺點(diǎn)是否滲血（滲血要立即按壓）、注意體溫變化（發(fā)熱可能感染）。3特殊人群教育對(duì)凝血功能異常的患者，我會(huì)額外交代：“您今天抽完血，按壓時(shí)間要比別人長(zhǎng)，回家后如果發(fā)現(xiàn)胳膊腫得厲害，趕緊來(lái)醫(yī)院?！睂?duì)糖尿病患者，我會(huì)說(shuō)：“您皮膚愈合慢，穿刺點(diǎn)要保持干燥，明天我來(lái)看看恢復(fù)情況?！?8總結(jié)總結(jié)站在這里回顧這些年的操作經(jīng)歷，我最深的感受是：動(dòng)脈采血不是“技術(shù)活”，而是“心細(xì)活”。從評(píng)估時(shí)的“察言觀色”，到操作中的“穩(wěn)準(zhǔn)輕柔”，再到并發(fā)癥的“未雨綢繆”，每一個(gè)細(xì)節(jié)都藏著對(duì)生命的敬畏。我曾在夜班