一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“共性”到“個(gè)性”的精準(zhǔn)判斷04護(hù)理診斷——從“問題”到“根源”的深度挖掘05護(hù)理目標(biāo)與措施——“一把鑰匙開一把鎖”的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防”大于“治”的臨床智慧07健康教育——“授人以漁”的長(zhǎng)期關(guān)懷08總結(jié)目錄2025灌腸法（清潔，保留，大量不保留）對(duì)比課件01前言前言站在護(hù)士站的落地窗前，看著凌晨三點(diǎn)的急診走廊里，張阿姨捂著肚子來回踱步——她明天要做腸鏡，可腸道準(zhǔn)備不充分，值班醫(yī)生剛下了清潔灌腸的醫(yī)囑。我攥著灌腸包走向治療室時(shí)，忽然想起上個(gè)月給82歲的李爺爺做保留灌腸的場(chǎng)景：他因潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作，需要經(jīng)直腸注入美沙拉嗪，可第一次操作時(shí)，藥液剛推進(jìn)去就漏了出來，老人紅著眼說“給你們添麻煩了”。再往前翻，還有去年春天那個(gè)腸梗阻的小伙子，因?yàn)榇罅坎槐Ａ艄嗄c后排出硬結(jié)糞塊，疼得直掉眼淚卻笑著說“終于松快了”。這些碎片拼起來，其實(shí)是臨床護(hù)理中最基礎(chǔ)卻最容易被輕視的技術(shù)——灌腸法。它不僅是“把液體灌進(jìn)腸道”的機(jī)械操作，更是連接護(hù)理評(píng)估、人文關(guān)懷與疾病轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。2025年，隨著護(hù)理技術(shù)精細(xì)化發(fā)展，我們更需要厘清清潔、保留、大量不保留三種灌腸法的核心差異，才能在臨床中“有的放矢”。今天，我就以這三個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊這三種灌腸法的對(duì)比與應(yīng)用。02病例介紹病例介紹病例1（清潔灌腸）：張阿姨，65歲，因“反復(fù)腹痛1月，腸鏡檢查待查”入院?；颊咦允鼋?月大便性狀改變，偶有黏液便，無血便；既往體健，無長(zhǎng)期便秘史。術(shù)前腸道準(zhǔn)備已口服聚乙二醇電解質(zhì)散，但排便4次后仍有少量糞渣，醫(yī)生要求行清潔灌腸以徹底清空腸道。病例2（保留灌腸）：李爺爺，82歲，“潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作”收住消化科。患者主訴“腹痛、腹瀉1周，每日解黏液膿血便5-6次”，腸鏡提示左半結(jié)腸黏膜充血水腫、潰瘍形成。醫(yī)囑予0.9%氯化鈉50ml+美沙拉嗪栓劑（溶解后）30ml保留灌腸，每日1次，以局部抗炎。病例介紹病例3（大量不保留灌腸）：小王，28歲，“功能性便秘急性加重”急診就診?；颊咦允鼋?日未排便，腹脹明顯，自服緩瀉劑無效；肛診觸及直腸內(nèi)大量硬結(jié)糞塊，腹部平片提示結(jié)腸大量積氣糞塊。醫(yī)生予500ml0.1%肥皂水大量不保留灌腸，促進(jìn)排便。03護(hù)理評(píng)估——從“共性”到“個(gè)性”的精準(zhǔn)判斷護(hù)理評(píng)估——從“共性”到“個(gè)性”的精準(zhǔn)判斷面對(duì)這三個(gè)病例，我首先要做的不是直接準(zhǔn)備灌腸液，而是系統(tǒng)評(píng)估。三種灌腸法雖都涉及腸道操作，但評(píng)估重點(diǎn)大相徑庭。清潔灌腸：聚焦“腸道準(zhǔn)備程度”與“患者耐受”張阿姨的核心需求是徹底清空腸道，為腸鏡檢查創(chuàng)造清晰視野。我需要評(píng)估：①腸道當(dāng)前狀態(tài)：已排便次數(shù)、糞質(zhì)（成形/糊狀/水樣）、是否有糞渣；②患者基礎(chǔ)情況：年齡（65歲，腸道敏感性可能下降）、有無腸道手術(shù)史（無）、有無肛門直腸疾?。o痔瘡、肛裂）；③耐受能力：有無心慌、頭暈等不適（自述僅輕微腹脹），是否能配合左側(cè)臥位（可配合）。保留灌腸：關(guān)注“藥物吸收”與“腸道環(huán)境”李爺爺?shù)年P(guān)鍵是讓藥液在腸道內(nèi)停留足夠時(shí)間（至少1小時(shí)），以發(fā)揮局部治療作用。評(píng)估重點(diǎn)包括：①病變部位：左半結(jié)腸（需藥液到達(dá)乙狀結(jié)腸）；②腸道刺激癥狀：腹瀉次數(shù)多（每日5-6次），可能導(dǎo)致藥液易排出；③肛門括約肌功能：82歲老人，肌肉松弛，可能影響保留時(shí)間；④藥液特性：美沙拉嗪為堿性，需避免與酸性液體混合（本例用生理鹽水溶解，pH適宜）。大量不保留灌腸：側(cè)重“便秘程度”與“并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”小王的需求是快速排出積糞，緩解腹脹。評(píng)估要點(diǎn)：①便秘嚴(yán)重度：肛診觸及硬結(jié)糞塊（提示糞便嵌塞）、腹脹程度（腹部膨隆，叩診鼓音）；②有無腸梗阻跡象：無嘔吐、無停止排氣（排除完全性腸梗阻）；③腸道敏感性：年輕患者，腸道彈性好，但硬結(jié)糞塊可能損傷黏膜；④心理狀態(tài)：因疼痛焦慮（反復(fù)詢問“什么時(shí)候能好”）。04護(hù)理診斷——從“問題”到“根源”的深度挖掘護(hù)理診斷——從“問題”到“根源”的深度挖掘基于評(píng)估結(jié)果，三個(gè)病例的護(hù)理診斷各有側(cè)重，但都圍繞“腸道功能”與“患者體驗(yàn)”展開。（一）清潔灌腸：潛在問題是“腸道準(zhǔn)備不充分”與“舒適度降低”張阿姨的主要護(hù)理診斷：①腸道準(zhǔn)備無效（與口服清腸劑效果不佳有關(guān)）；②舒適度改變（腹脹，與腸道積氣積液有關(guān)）；③知識(shí)缺乏（缺乏清潔灌腸配合要點(diǎn)的認(rèn)知）。（二）保留灌腸：核心挑戰(zhàn)是“藥液保留時(shí)間不足”與“黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)”李爺爺?shù)淖o(hù)理診斷：①低效性腸黏膜灌注（與結(jié)腸炎癥有關(guān)，需藥液局部作用）；②有藥液外滲的風(fēng)險(xiǎn)（與肛門括約肌松弛、腹瀉頻繁有關(guān)）；③焦慮（與疾病反復(fù)、擔(dān)心操作不適有關(guān)）。護(hù)理診斷——從“問題”到“根源”的深度挖掘（三）大量不保留灌腸：關(guān)鍵矛盾是“糞便排出障礙”與“腸黏膜損傷”小王的護(hù)理診斷：①便秘（與糞便嵌塞、腸道蠕動(dòng)減弱有關(guān)）；②急性疼痛（腹脹，與腸道擴(kuò)張有關(guān)）；③有組織完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（與硬結(jié)糞塊摩擦腸黏膜有關(guān)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“一把鑰匙開一把鎖”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施——“一把鑰匙開一把鎖”的精準(zhǔn)干預(yù)明確診斷后，護(hù)理目標(biāo)與措施需緊扣三種灌腸法的特性，既要遵循操作規(guī)范，又要體現(xiàn)個(gè)體化調(diào)整。清潔灌腸：“徹底清空”是核心，“溫和操作”是關(guān)鍵目標(biāo)：患者排出無糞渣的澄清液體，腸道準(zhǔn)備達(dá)標(biāo)；操作過程無腹痛、心慌等不適。措施：1.溶液選擇：0.1%-0.2%肥皂水（張阿姨無肥皂水禁忌），溫度39-41℃（接近體溫，減少刺激），量500-1000ml（首次500ml，視排便情況調(diào)整）。2.體位與插入：左側(cè)臥位（乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸處于低位，利于液體流入），肛管插入深度7-10cm（成人常規(guī)深度），液面距肛門40-60cm（壓力適中，避免腸道過度擴(kuò)張）。清潔灌腸：“徹底清空”是核心，“溫和操作”是關(guān)鍵3.細(xì)節(jié)調(diào)整：插入肛管時(shí)涂液狀石蠟，動(dòng)作輕柔（張阿姨肛門無異常，無需特殊潤(rùn)滑）；灌腸過程中詢問“有沒有腹脹或想排便？”，若訴腹脹明顯，減慢流速或暫停（張阿姨首次灌腸后排出較多糞水，訴“肚子輕松些了”）；間隔10-15分鐘重復(fù)灌腸，直至排出澄清液體（張阿姨共灌腸2次，最終排出液清）。保留灌腸：“延長(zhǎng)停留”是關(guān)鍵，“精準(zhǔn)定位”是核心目標(biāo)：藥液在腸道內(nèi)保留≥1小時(shí)；患者無藥液外滲，炎癥癥狀緩解（如腹瀉次數(shù)減少）。措施：1.溶液優(yōu)化：藥液量≤200ml（李爺爺用80ml，減少腸道容積刺激），溫度38℃（接近直腸溫度，減少冷刺激引起的便意）；美沙拉嗪溶解后過濾（避免顆粒堵塞肛管）。2.體位與深度：根據(jù)病變部位調(diào)整體位——左半結(jié)腸病變?nèi)∽髠?cè)臥位（李爺爺適用），若為右半結(jié)腸則取右側(cè)臥位；肛管插入深度15-20cm（超過直腸與乙狀結(jié)腸交界處，減少藥液對(duì)直腸的刺激），緩慢注入藥液（10-15分鐘推完，避免快速灌注引起便意）。保留灌腸：“延長(zhǎng)停留”是關(guān)鍵，“精準(zhǔn)定位”是核心3.保留技巧：注藥后反折肛管緩慢拔出（防止藥液流出），用衛(wèi)生紙輕壓肛門5分鐘（李爺爺肛門括約肌松弛，需多壓2分鐘）；指導(dǎo)患者先左側(cè)臥位15分鐘，再平臥15分鐘，最后右側(cè)臥位（延長(zhǎng)藥液與左半結(jié)腸接觸時(shí)間）；操作前30分鐘避免進(jìn)食（減少腸道蠕動(dòng)），操作后1小時(shí)內(nèi)禁止排便（李爺爺配合良好，第一次保留了45分鐘，第二次延長(zhǎng)至1小時(shí)）。（三）大量不保留灌腸：“快速排出”是重點(diǎn)，“保護(hù)黏膜”是底線目標(biāo)：患者排出硬結(jié)糞塊，腹脹緩解；無腸黏膜損傷、肛門撕裂等并發(fā)癥。措施：保留灌腸：“延長(zhǎng)停留”是關(guān)鍵，“精準(zhǔn)定位”是核心1.溶液選擇：0.1%肥皂水500ml（小王無禁忌），可加50ml甘油（軟化糞塊），溫度38-40℃（避免過冷刺激腸道痙攣）。2.操作技巧：肛管插入前先潤(rùn)滑（液狀石蠟充分涂抹），插入深度可稍深（10-12cm，繞過直腸內(nèi)硬結(jié)糞塊）；液面距肛門40-60cm（壓力足夠推動(dòng)糞塊），但灌注速度減慢（每分鐘60-80滴），避免快速灌注導(dǎo)致腸道劇烈收縮（小王灌注時(shí)訴“肚子脹得厲害”，暫停30秒后緩解）。3.輔助排糞：灌腸后保留5-10分鐘（小王因糞塊硬結(jié)，保留15分鐘）；協(xié)助患者順時(shí)針按摩腹部（促進(jìn)腸道蠕動(dòng)）；若排便困難，戴手套協(xié)助掏出肛門口硬結(jié)糞塊（小王排出約200g硬結(jié)糞塊后，腹脹明顯緩解）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防”大于“治”的臨床智慧并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防”大于“治”的臨床智慧三種灌腸法雖目的不同，但并發(fā)癥有重疊也有差異，需針對(duì)性預(yù)防。清潔灌腸：警惕“水中毒”與“腸穿孔”張阿姨操作中需注意：①頻繁大量灌腸可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂（尤其是老年人），需記錄出入量（張阿姨兩次灌腸共入液1000ml，排出約1200ml，未出現(xiàn)異常）；②若患者訴劇烈腹痛、心率加快、血壓下降，需立即停止操作（警惕腸穿孔，張阿姨無此表現(xiàn)）。保留灌腸：關(guān)注“藥液外滲”與“黏膜刺激”李爺爺?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：①藥液外滲（因腹瀉、肛門松弛），操作后需觀察肛門周圍有無液體滲出（李爺爺?shù)诙尾僮骱髢H少量滲出，調(diào)整肛管深度后改善）；②藥液刺激引起便意（美沙拉嗪可能刺激直腸），可提前予丁卡因膠漿潤(rùn)滑肛管（本例未用，因患者對(duì)麻藥過敏）。大量不保留灌腸：重點(diǎn)預(yù)防“黏膜損傷”與“虛脫”小王的潛在風(fēng)險(xiǎn)：①硬結(jié)糞塊摩擦腸黏膜導(dǎo)致出血（操作后觀察大便顏色，小王排出糞塊表面帶少量鮮血，考慮黏膜擦傷，予溫水坐浴后緩解）；②年老體弱者可能因腹壓驟降出現(xiàn)頭暈、冷汗（小王年輕體壯，未出現(xiàn)）。07健康教育——“授人以漁”的長(zhǎng)期關(guān)懷健康教育——“授人以漁”的長(zhǎng)期關(guān)懷灌腸不是終點(diǎn)，而是護(hù)理的起點(diǎn)。針對(duì)三種灌腸法的不同患者，健康教育需“因人而異”。清潔灌腸患者（張阿姨）：重點(diǎn)是“術(shù)前準(zhǔn)備的重要性”“張阿姨，您明天的腸鏡檢查要看得清楚，腸道里不能有糞渣。今天的清潔灌腸就是幫您徹底清空腸道。操作時(shí)如果覺得腹脹，您就深呼吸，我們會(huì)減慢速度。檢查后1小時(shí)可以吃溫軟的粥，別吃太油膩的東西。”保留灌腸患者（李爺爺）：強(qiáng)調(diào)“配合與堅(jiān)持”“爺爺，這個(gè)藥要在腸道里多待一會(huì)兒才能起作用。您操作前先去廁所排干凈大便，操作后盡量別翻身，有便意就做提肛運(yùn)動(dòng)。我們會(huì)把藥液調(diào)得暖暖的，您別緊張。堅(jiān)持做兩周，復(fù)查腸鏡應(yīng)該能看到潰瘍好轉(zhuǎn)。”大量不保留灌腸患者（小王）：聚焦“預(yù)防便秘”“小王，這次灌腸幫您解決了燃眉之急，但以后要避免便秘再犯。每天喝夠1500ml水，早上空腹喝杯溫水；多吃芹菜、火龍果這些高纖維食物；別長(zhǎng)時(shí)間坐著，每天走30分鐘。如果3天沒排便，早點(diǎn)來醫(yī)院，別自己硬扛?！?8總結(jié)總結(jié)從張阿姨的清潔灌腸到李爺爺?shù)谋Ａ艄嗄c，再到小王的大量不保留灌腸，這三種看似相似的操作，實(shí)則是“同根不同枝”的護(hù)理技術(shù)。清潔灌腸像“大掃除”，要徹底但溫和；保留灌腸像“精準(zhǔn)給藥”，需耐心與技巧；大量不保留灌腸像“緊急疏通”，重效率更重安全。這些年在臨床摸爬滾打，我最深的體會(huì)是：灌腸法