醫(yī)療服務(wù)結(jié)算管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算管理，規(guī)范結(jié)算流程，確保醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)確核算與及時(shí)支付，保障醫(yī)療服務(wù)的正常開(kāi)展，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所提供的各類醫(yī)療服務(wù)結(jié)算管理工作，包括但不限于門(mén)診、住院、體檢、康復(fù)等醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用結(jié)算。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，確保結(jié)算工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用，保證結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。3.及時(shí)性原則：及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，提高結(jié)算效率，減少患者等待時(shí)間。4.公正性原則：公平對(duì)待每一位患者，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，杜絕不合理收費(fèi)。5.保密性原則：保護(hù)患者隱私，對(duì)涉及患者個(gè)人信息及醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密。二、結(jié)算主體與職責(zé)（一）結(jié)算主體1.本公司/組織作為醫(yī)療服務(wù)提供方，負(fù)責(zé)與患者、醫(yī)保部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的結(jié)算工作。2.患者作為醫(yī)療服務(wù)的接受方，有義務(wù)按照規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，并配合完成結(jié)算相關(guān)手續(xù)。3.醫(yī)保部門(mén)按照醫(yī)保政策規(guī)定，與本公司/組織進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算與管理。4.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)與患者簽訂的保險(xiǎn)合同，與本公司/組織進(jìn)行保險(xiǎn)賠付相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算。（二）職責(zé)分工1.財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療服務(wù)結(jié)算財(cái)務(wù)管理制度與流程。審核醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保費(fèi)用核算準(zhǔn)確無(wú)誤。辦理與醫(yī)保部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等的款項(xiàng)收付結(jié)算工作。定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算情況進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.醫(yī)療部門(mén)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病程記錄、醫(yī)囑等信息，為費(fèi)用結(jié)算提供依據(jù)。協(xié)助財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷政策解讀和費(fèi)用結(jié)算溝通協(xié)調(diào)工作。3.信息部門(mén)保障醫(yī)療服務(wù)結(jié)算信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，確保數(shù)據(jù)傳輸安全、準(zhǔn)確、及時(shí)。負(fù)責(zé)對(duì)結(jié)算信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，滿足結(jié)算管理工作的需求。提供技術(shù)支持，解決結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的信息系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題。4.醫(yī)保辦熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)工作。審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助患者辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行分析，提出改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理的建議。5.收費(fèi)處負(fù)責(zé)患者醫(yī)療費(fèi)用的收取工作，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)具合法有效的票據(jù)。解答患者關(guān)于費(fèi)用結(jié)算的疑問(wèn)，提供相關(guān)咨詢服務(wù)。及時(shí)將收費(fèi)信息傳遞給財(cái)務(wù)部門(mén)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性。三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.本公司/組織提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)明確區(qū)分并分別定價(jià)。（二）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策制定，并結(jié)合本公司/組織的成本核算情況進(jìn)行合理調(diào)整。2.對(duì)于新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或價(jià)格調(diào)整，應(yīng)按照規(guī)定程序報(bào)物價(jià)部門(mén)備案后執(zhí)行。3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在顯著位置公示，接受社會(huì)監(jiān)督。四、結(jié)算流程（一）門(mén)診結(jié)算流程1.患者就診結(jié)束后，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。2.患者持明細(xì)清單到收費(fèi)處進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，收費(fèi)人員核對(duì)信息無(wú)誤后收取費(fèi)用，并開(kāi)具發(fā)票。3.對(duì)于醫(yī)?；颊?，收費(fèi)處按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，打印報(bào)銷憑證。4.收費(fèi)處將結(jié)算信息實(shí)時(shí)上傳至財(cái)務(wù)部門(mén)和信息系統(tǒng)。（二）住院結(jié)算流程1.患者辦理住院手續(xù)時(shí)，繳納一定數(shù)額的住院押金。2.住院期間，醫(yī)療部門(mén)按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目記錄費(fèi)用，每日生成費(fèi)用清單并送至患者床頭。3.患者出院前，醫(yī)療部門(mén)對(duì)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行匯總核算，出具總費(fèi)用明細(xì)清單。4.患者或其家屬持明細(xì)清單到收費(fèi)處辦理出院結(jié)算手續(xù)。收費(fèi)人員核對(duì)信息后，按照醫(yī)保報(bào)銷政策和自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，多退少補(bǔ)。5.醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)與本公司/組織進(jìn)行結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分。6.收費(fèi)處打印住院結(jié)算發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單，交予患者或其家屬。同時(shí)，將結(jié)算信息上傳至財(cái)務(wù)部門(mén)和信息系統(tǒng)。（三）醫(yī)保結(jié)算流程1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)資料，包括病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)清單等。2.醫(yī)保辦按照醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，審核通過(guò)后將相關(guān)資料提交給醫(yī)保部門(mén)。3.醫(yī)保部門(mén)對(duì)提交的資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后與本公司/組織進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算周期按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。4.財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)保部門(mén)反饋的結(jié)算結(jié)果，進(jìn)行賬務(wù)處理，確認(rèn)醫(yī)保收入和應(yīng)收醫(yī)保款項(xiàng)。5.醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。（四）商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算流程1.患者或其家屬在就診時(shí)告知收費(fèi)處其商業(yè)保險(xiǎn)信息，收費(fèi)處記錄相關(guān)信息并在費(fèi)用明細(xì)清單上注明。2.醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，本公司/組織按照商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求整理患者的就醫(yī)資料，包括病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等。3.將整理好的資料提交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)資料進(jìn)行審核。4.審核通過(guò)后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與本公司/組織進(jìn)行保險(xiǎn)賠付費(fèi)用的結(jié)算。結(jié)算方式和周期按照保險(xiǎn)合同約定執(zhí)行。5.財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的結(jié)算結(jié)果，進(jìn)行賬務(wù)處理，確認(rèn)保險(xiǎn)收入和應(yīng)收保險(xiǎn)款項(xiàng)。五、結(jié)算審核與監(jiān)督（一）結(jié)算審核1.財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)每日的醫(yī)療服務(wù)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的準(zhǔn)確性、合理性、合規(guī)性。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否正確、醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目是否一致、醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行是否準(zhǔn)確等。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通核實(shí)，要求其進(jìn)行整改，并記錄審核結(jié)果。（二）內(nèi)部監(jiān)督1.建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算管理工作進(jìn)行檢查。2.審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)結(jié)算工作進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，檢查結(jié)算流程是否規(guī)范、財(cái)務(wù)核算是否準(zhǔn)確、內(nèi)部控制是否有效等。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為和問(wèn)題，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。（三）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門(mén)、物價(jià)部門(mén)等相關(guān)政府部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合提供有關(guān)資料和信息。2.主動(dòng)接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，及時(shí)處理患者及社會(huì)各界的投訴舉報(bào)。六、結(jié)算信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)療服務(wù)結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)記錄、核算、結(jié)算和統(tǒng)計(jì)分析功能。2.信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等的信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。3.確保信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，采取數(shù)據(jù)備份、加密、訪問(wèn)控制等措施，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。（二）數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)結(jié)算數(shù)據(jù)的錄入、存儲(chǔ)、使用和維護(hù)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.定期對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，保存期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)訪問(wèn)權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)和處理結(jié)算數(shù)據(jù)。4.利用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療服務(wù)管理、成本控制、醫(yī)保政策調(diào)整等提供決策支持。七、結(jié)算異常情況處理（一）常見(jiàn)異常情況1.醫(yī)保報(bào)銷政策調(diào)整導(dǎo)致結(jié)算數(shù)據(jù)不一致。2.信息系統(tǒng)故障影響結(jié)算流程正常進(jìn)行。3.患者對(duì)費(fèi)用結(jié)算有異議，提出投訴或疑問(wèn)。4.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核不通過(guò)，需要補(bǔ)充資料或協(xié)商賠付金額。（二）處理流程1.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷政策調(diào)整導(dǎo)致的結(jié)算異常，醫(yī)保辦及時(shí)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)新政策，調(diào)整結(jié)算系統(tǒng)參數(shù)，并與醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，確保結(jié)算工作順利進(jìn)行。2.信息系統(tǒng)故障時(shí)，信息部門(mén)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，盡快恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。對(duì)已結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和修正，對(duì)受影響的患者進(jìn)行妥善處理，如提供手工結(jié)算等臨時(shí)解決方案。3.接到患者費(fèi)用結(jié)算異議投訴后，相關(guān)部門(mén)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。屬于收費(fèi)錯(cuò)誤的，立即糾正并向患者道歉；屬于醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議的，組織醫(yī)療專家進(jìn)行論證，給予合理答復(fù)。4.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)