倒閉醫(yī)院病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)對(duì)倒閉醫(yī)院病歷的規(guī)范管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于已倒閉的各類(lèi)醫(yī)院病歷的管理，包括紙質(zhì)病歷、電子病歷及相關(guān)醫(yī)療記錄。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.安全保密原則：采取有效措施保障病歷信息的安全，防止病歷資料泄露、篡改和丟失，保護(hù)患者隱私。3.科學(xué)規(guī)范原則：建立科學(xué)合理的病歷管理制度和流程，確保病歷管理工作有序進(jìn)行。4.便于查詢利用原則：在保證安全保密的前提下，提供必要的條件，便于有關(guān)部門(mén)和人員查詢利用病歷資料。二、病歷的收集與整理（一）病歷收集責(zé)任主體已倒閉醫(yī)院應(yīng)在倒閉前明確病歷收集的責(zé)任部門(mén)或人員，負(fù)責(zé)組織病歷的收集工作。如醫(yī)院已無(wú)法正常履職，可由其上級(jí)主管部門(mén)指定相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員承擔(dān)收集責(zé)任。（二）收集范圍1.涵蓋醫(yī)院自開(kāi)業(yè)以來(lái)形成的所有門(mén)診病歷、住院病歷，包括紙質(zhì)病歷原件、電子病歷數(shù)據(jù)備份等。2.與病歷相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、病理切片等附屬資料。（三）收集要求1.收集工作應(yīng)全面、及時(shí)，確保病歷資料無(wú)遺漏。對(duì)于已出院患者的病歷，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整理收集；對(duì)于未完成診療的患者病歷，應(yīng)妥善保存相關(guān)記錄。2.收集過(guò)程中要對(duì)病歷進(jìn)行初步核對(duì)，確保病歷內(nèi)容完整、字跡清晰、格式規(guī)范。對(duì)于存在缺頁(yè)、破損、信息不全等問(wèn)題的病歷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充或修復(fù)。（四）整理方法1.按照病歷類(lèi)型（門(mén)診病歷、住院病歷）、時(shí)間順序進(jìn)行分類(lèi)整理。2.對(duì)于紙質(zhì)病歷，應(yīng)去除不必要的附件，如重復(fù)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，將病歷資料按順序裝訂成冊(cè)，并在封面注明病歷所屬科室、患者姓名、住院號(hào)等基本信息。3.對(duì)于電子病歷，應(yīng)按照規(guī)定的格式和存儲(chǔ)要求進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并建立電子病歷索引目錄，便于查詢。三、病歷的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)地點(diǎn)選擇1.應(yīng)選擇安全、干燥、通風(fēng)良好的存儲(chǔ)地點(diǎn)，具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件。2.存儲(chǔ)地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離易燃、易爆、腐蝕性物品存放區(qū)域，避免受到自然災(zāi)害和其他不可抗力因素的影響。（二）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專(zhuān)門(mén)的病歷架或檔案柜中，按照類(lèi)別和時(shí)間順序排列整齊，便于查找。2.電子病歷應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行備份存儲(chǔ)，如磁帶、光盤(pán)、硬盤(pán)等，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性檢查和備份更新。同時(shí)，應(yīng)建立電子病歷存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)電子病歷進(jìn)行分類(lèi)管理，設(shè)置不同的訪問(wèn)權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。（三）保管期限1.一般情況下，病歷的保管期限為自患者最后一次就診之日起不少于30年。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等特殊情況的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長(zhǎng)保管期限。2.在保管期限屆滿后，如需銷(xiāo)毀病歷，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批和處理，確保病歷資料的銷(xiāo)毀過(guò)程可追溯。（四）保管責(zé)任1.明確病歷保管的責(zé)任部門(mén)或人員，負(fù)責(zé)病歷的日常保管工作。保管人員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和盤(pán)點(diǎn)，確保病歷存儲(chǔ)環(huán)境安全，病歷資料無(wú)損壞、丟失等情況。2.建立病歷保管登記制度，詳細(xì)記錄病歷的入庫(kù)時(shí)間、存放位置、數(shù)量、查閱情況等信息，以備查詢和追溯。四、病歷的查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理查閱手續(xù)。查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守查閱規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播病歷內(nèi)容。2.患者本人或其代理人有權(quán)查閱、復(fù)印其本人的病歷資料。查閱時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件或授權(quán)委托書(shū)，經(jīng)病歷保管部門(mén)核實(shí)后，按照規(guī)定提供病歷查閱服務(wù)。（二）借閱程序1.因特殊原因需要借閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限、借閱范圍等信息，經(jīng)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人審批后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不得超過(guò)[具體期限]，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。3.借閱結(jié)束后，借閱人員應(yīng)及時(shí)歸還病歷，病歷保管部門(mén)應(yīng)對(duì)歸還的病歷進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，并追究借閱人員的責(zé)任。（三）查閱借閱記錄建立病歷查閱借閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱借閱的時(shí)間、人員、目的、病歷內(nèi)容等信息，以備查詢和統(tǒng)計(jì)分析。查閱借閱記錄應(yīng)至少保存[具體期限]。五、病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1.病歷內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，包括患者基本信息、診療經(jīng)過(guò)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷結(jié)論、治療方案、醫(yī)囑等，各項(xiàng)記錄應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清晰、工整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和符號(hào)，不得隨意涂改、偽造病歷。3.病歷中的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料等應(yīng)與病歷內(nèi)容相符，報(bào)告結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)。（二）質(zhì)量檢查方式1.定期開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查工作，由醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)或指定的專(zhuān)業(yè)人員對(duì)病歷進(jìn)行抽查。檢查比例應(yīng)不低于[具體比例]。2.采用隨機(jī)抽樣的方式選取病歷進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)責(zé)任部門(mén)或人員，要求其限期整改。3.建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的共性問(wèn)題提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高病歷質(zhì)量。六、病歷的銷(xiāo)毀（一）銷(xiāo)毀條件1.病歷保管期限屆滿，且不存在醫(yī)療糾紛、訴訟等特殊情況的，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。2.因醫(yī)院合并、重組等原因，需要銷(xiāo)毀病歷的，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行處理。（二）銷(xiāo)毀程序1.由病歷保管部門(mén)提出病歷銷(xiāo)毀申請(qǐng)，填寫(xiě)病歷銷(xiāo)毀申請(qǐng)表，注明銷(xiāo)毀病歷的類(lèi)別、數(shù)量、保管期限等信息，并附上病歷清單。2.申請(qǐng)表經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可組織病歷銷(xiāo)毀工作。銷(xiāo)毀工作應(yīng)在專(zhuān)人監(jiān)督下進(jìn)行，確保病歷資料徹底銷(xiāo)毀，無(wú)法恢復(fù)。3.病歷銷(xiāo)毀過(guò)程中，應(yīng)做好記錄，包括銷(xiāo)毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式、監(jiān)督人員等信息，并將記錄存檔保存。（三）銷(xiāo)毀方式1.對(duì)于紙質(zhì)病歷，可采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行銷(xiāo)毀。粉碎后的病歷碎片應(yīng)達(dá)到無(wú)法辨認(rèn)的程度；焚燒后的病歷灰燼應(yīng)妥善處理，防止造成環(huán)境污染。2.對(duì)于電子病歷，應(yīng)采用專(zhuān)業(yè)的數(shù)據(jù)擦除軟件對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行多次擦除，確保數(shù)據(jù)無(wú)法恢復(fù)，然后對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行物理銷(xiāo)毀，如粉碎、拆解等。七、病歷的信息化管理（一）信息化建設(shè)要求1.建立完善的病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化存儲(chǔ)、檢索、查閱、統(tǒng)計(jì)分析等功能。信息化管理系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施，確保病歷信息的安全可靠。2.按照國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)電子病歷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，保證電子病歷數(shù)據(jù)的規(guī)范性和一致性，便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享和交換。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.加強(qiáng)對(duì)病歷信息化管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全設(shè)備，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對(duì)信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)系統(tǒng)安全隱患。同時(shí)，做好數(shù)據(jù)備份工作，定期將電子病歷數(shù)據(jù)備份到多種存儲(chǔ)介質(zhì)上，并分別存儲(chǔ)在不同的地點(diǎn)，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.對(duì)病歷信息化管理系統(tǒng)的操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，設(shè)置不同的操作級(jí)別和權(quán)限，嚴(yán)格控制對(duì)病歷數(shù)據(jù)的訪問(wèn)和修改。操作人員應(yīng)定期更換密碼，確保賬戶安全。（三）數(shù)據(jù)共享與交換1.在保證患者隱私和信息安全的前提下，積極推進(jìn)病歷數(shù)據(jù)的共享與交換。與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)等建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)病歷信息的互聯(lián)互通，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。2.按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定病歷數(shù)據(jù)共享與交換的接口規(guī)范和數(shù)據(jù)格式，確保不同系統(tǒng)之間能夠順利進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和共享。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)倒閉醫(yī)院病歷管理工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)病歷的收集、整理、存儲(chǔ)、保管、查閱、借閱、銷(xiāo)毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立健全病歷管理監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并將自查情況向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定病歷管理