共保業(yè)務理賠管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范公司共保業(yè)務的理賠管理工作，確保理賠流程的順暢、公正、高效，保障被保險人的合法權益，維護公司的良好形象，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司參與的所有共保業(yè)務的理賠管理活動，包括但不限于財產險、責任險、意外險等各類保險業(yè)務。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠工作必須嚴格遵守國家法律法規(guī)以及保險行業(yè)的相關標準和規(guī)定。2.公平公正原則：對待每一起理賠案件，應秉持公平公正的態(tài)度，確保各方利益得到合理保障。3.及時高效原則：在規(guī)定的時間內完成理賠流程，提高理賠效率，減少被保險人的等待時間。4.準確合理原則：對損失的核定和賠付金額的確定要準確無誤，賠付金額應合理恰當。二、共保業(yè)務定義及相關職責（一）共保業(yè)務定義共保業(yè)務是指由兩家或兩家以上的保險公司對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故，通過簽訂共保協(xié)議，共同承保同一保險業(yè)務的經營行為。（二）職責分工1.共保業(yè)務牽頭部門負責共保業(yè)務的整體協(xié)調和溝通工作，包括與各共保體成員的聯(lián)系、信息共享等。組織制定共保業(yè)務的整體理賠策略和方案。對重大理賠案件進行統(tǒng)籌協(xié)調，確保理賠工作的順利進行。2.理賠部門負責具體的理賠案件受理、查勘、定損、理算、賠付等工作。按照共保協(xié)議的約定，與各共保體成員進行理賠數據的核對和分攤計算。建立健全理賠檔案管理制度，妥善保管理賠相關資料。3.法務合規(guī)部門對理賠工作進行法律合規(guī)審查，確保理賠流程和賠付決定符合法律法規(guī)要求。處理理賠過程中涉及的法律糾紛和訴訟事務。4.財務部門根據理賠部門提供的賠付數據，及時安排資金支付，確保賠款按時足額支付給被保險人。與各共保體成員進行財務結算，核對共保業(yè)務的保費收入和賠款支出情況。三、理賠流程（一）報案受理1.被保險人發(fā)生保險事故后，應及時向公司客服部門或指定的報案渠道進行報案?？头藛T接到報案后，應詳細記錄報案信息，包括事故發(fā)生的時間、地點、原因、損失情況等，并及時通知理賠部門。2.理賠部門在接到報案通知后，應立即對報案信息進行初步審核，判斷是否屬于保險責任范圍。如屬于保險責任范圍，應及時安排查勘人員進行現(xiàn)場查勘；如不屬于保險責任范圍，應向被保險人說明原因。（二）查勘定損1.查勘人員接到查勘任務后，應盡快趕赴事故現(xiàn)場，進行實地查勘。查勘過程中，應詳細了解事故發(fā)生的經過，核實損失情況，收集相關證據，如事故證明、損失清單、照片、視頻等。2.對于復雜的損失案件，可聘請專業(yè)的公估機構進行評估。公估機構應獨立、客觀、公正地開展評估工作，并出具公估報告。理賠部門應根據公估報告及其他相關證據，對損失進行核定。（三）理算賠付1.理賠人員根據查勘定損結果，按照保險合同的約定進行理算，確定賠付金額。理算過程中，應準確計算各項損失的金額，扣除免賠額、殘值等，并按照共保協(xié)議的約定進行分攤。2.理算完成后，理賠部門應將賠付方案提交給審核部門進行審核。審核部門應重點審核賠付金額的準確性、合理性以及理賠流程的合規(guī)性。審核通過后，將賠付方案提交給財務部門安排資金支付。（四）結案歸檔1.賠款支付完成后，理賠案件即進入結案階段。理賠人員應整理理賠檔案，將相關資料進行歸檔保存。理賠檔案應包括報案記錄、查勘報告、定損清單、理算書、賠付憑證、公估報告等。2.結案后，理賠部門應定期對理賠數據進行統(tǒng)計分析，總結理賠工作中的經驗教訓，為后續(xù)的理賠管理工作提供參考。四、共保體成員間的溝通與協(xié)作（一）信息共享1.建立共保業(yè)務信息共享平臺，各共保體成員應及時將與共保業(yè)務相關的信息上傳至平臺，包括承保信息、理賠信息、風險評估報告等。2.定期召開共保業(yè)務溝通會議，各成員應在會議上通報各自的業(yè)務進展情況、理賠工作中遇到的問題及解決方案等，實現(xiàn)信息的及時共享和交流。（二）理賠協(xié)作1.在理賠過程中，各共保體成員應按照共保協(xié)議的約定，相互協(xié)作配合。如遇重大理賠案件，應成立聯(lián)合工作小組，共同開展查勘、定損、理算等工作。2.對于涉及多個共保體成員的理賠案件，應明確各成員的職責分工，確保理賠工作的高效進行。在分攤賠款時，應按照公平合理的原則進行計算，確保各方承擔的賠款比例符合共保協(xié)議的約定。（三）爭議解決1.如在共保業(yè)務理賠過程中，各共保體成員之間發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可按照共保協(xié)議的約定，提交仲裁機構進行仲裁或向人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，各共保體成員應繼續(xù)履行各自在理賠工作中的職責，確保理賠工作的正常進行，不得因爭議而影響對被保險人的賠付。五、理賠風險管理（一）風險識別與評估1.定期對共保業(yè)務的理賠風險進行識別和評估，分析可能導致理賠風險的因素，如保險條款不完善、理賠流程不規(guī)范、外部欺詐等。2.根據風險評估結果，制定相應的風險應對策略，采取有效的風險控制措施，降低理賠風險。（二）欺詐防范1.加強對理賠案件的審核力度，嚴格審查理賠資料的真實性和完整性，防范欺詐行為的發(fā)生。2.建立欺詐風險監(jiān)測機制，利用大數據分析等技術手段，對理賠數據進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐風險線索。3.加強與外部機構的合作，如公安機關、保險行業(yè)協(xié)會等，共同打擊保險欺詐行為。（三）內部控制1.完善理賠內部控制制度，明確各崗位的職責和權限，規(guī)范理賠操作流程，加強對理賠工作的監(jiān)督和管理。2.定期對理賠人員進行培訓，提高理賠人員的業(yè)務水平和風險意識，確保理賠工作的質量和效率。六、理賠服務質量監(jiān)督與考核（一）服務質量監(jiān)督1.建立理賠服務質量監(jiān)督機制，通過客戶回訪、投訴處理、數據分析等方式，對理賠服務質量進行定期監(jiān)督和檢查。2.設立專門的投訴渠道，及時受理被保險人的投訴和建議，并對投訴處理情況進行跟蹤和反饋。（二）考核指標1.制定理賠服務質量考核指標體系，包括理賠時效、賠付準確率、客戶滿意度等指標。2.定期對各共保體成員的理賠服務質量進行考核評分，將考核結果與績效掛鉤，激勵各成員提高理賠服務質量。（三）改進措施1.根據服務質量監(jiān)督和考核結果，及時發(fā)現(xiàn)理賠服務工作中存在的問題和不足，并制定相應的