吻合血管的骨與骨膜移植一、活骨移植的外科解剖學研究及臨床進展傳統(tǒng)骨移植可分為以下兩種：1〕傳統(tǒng)自體骨移植；也稱死骨移植；2〕非自體骨移植，包括同種異體和異種骨。從1896年Lsreal用尺骨骨皮瓣進行鼻再造；1908Rydjgier用鎖骨復合瓣移植修復下頜骨；1918年Blair用肋骨或鎖骨骨皮瓣重建下頜骨；1962年Judet將帶蒂骨瓣移植用于臨床。這些是依靠肌皮瓣少量血運骨移植。70年代以來，隨著顯外開展，用帶血管骨瓣移植，血管吻合后，骨瓣立即重建血運，此法稱“活骨移植〞；1966年楊東岳吻合血管第2趾移植成功，相繼有吻合血管腓骨移植，髂骨移植，肩胛骨移植等。自體骨膜移植研究，開始于Ouiey，已有100多年歷史，1978年Finley作了大量脛骨缺損重建血運的骨膜移植的實驗研究，獲得成功；1979年蘆家祥等用吻合血管的腓骨骨膜移植治療1例先天性脛骨假關節(jié)成功；1981年解放軍總醫(yī)院用帶血管蒂的橈骨骨膜瓣移植治療腕舟骨骨折?！碴惻f性〕至今，多種骨類，多種形式的帶蒂的或吻合血管的骨移植，骨膜移植已經成為顯微外科的重要課題，得到迅速開展，前景廣闊。二、骨移植的種類1傳統(tǒng)骨移植２帶蒂骨瓣移植１〕帶肌或皮瓣的骨瓣移植，鎖骨胸鎖乳突肌骨肌瓣，肩胛骨斜方肌骨肌瓣，肋骨胸大肌骨肌瓣，肋骨背闊肌骨肌瓣，股骨粗隆區(qū)骨肌瓣，髂骨縫匠肌骨肌瓣，髂骨臀中肌骨肌瓣。２〕帶血管蒂骨瓣移植，帶較粗知名血管骨瓣就近移植，如旋髂深髂骨瓣。３〕吻合血管的骨瓣游離移植髂骨，帶旋髂深血管；肋骨，帶前、后肋間血管；腓骨，帶腓血管；肩胛骨，帶旋肩胛血管和頸橫血管；跖趾骨，帶足背動脈或第一跖背動脈和大隱靜脈。４〕吻合血管的骨膜游離移植腓骨骨膜；脛骨骨膜；肋骨骨膜；肩胛骨岡下窩骨膜和橈骨骨膜等。三、活骨移植的應用指征1外傷后骨缺損；2慢性骨髓炎后的骨缺損，或某些脊柱結核病灶去除后骨缺損。3骨腫瘤切除后骨缺損；4某些脊柱先天性畸形；5先天性脛骨假關節(jié)；6先天性骨缺損；7頭面部某些矯形。四、骨移植后骨的再生與修復1影響骨移植后再生及修復的因素

1)移植骨與宿主骨接觸是否緊密，時間長短，骨細胞的增生，成骨細胞的分化，誘發(fā)成骨的活動，骨傳導過程及移植骨的生物力學特性之間的平衡有關。

2)宿主骨的骨外膜，骨皮質內細胞；骨內膜及骨髓質量。有人通過定量實驗研究發(fā)現，30%的新骨形成與骨膜有關，最近的定量研究說明，覆蓋骨內膜的細胞及骨髓基質可以共同形成一半以上的新骨。3)宿主的年齡，移植的部位及創(chuàng)傷的大小等。2活骨移植后骨的再生與修復因有血運的骨和骨膜移植不會發(fā)生骨壞死，也不必經過“爬行代替〞過程，能象一般骨折那樣完成骨愈合。實驗證明，哈佛氏系統(tǒng)中活的骨組織依然存在，在成功的移植骨內，充滿活的骨細胞的骨陷窩所占比例可高達70%，因此成骨率高

對軟骨膜移植后可再生出有功能的關節(jié)面軟骨,不同的軟骨膜所再生的軟骨，具有原先軟骨的特征：耳軟骨能形成彈力軟骨，肋軟骨可形成透明軟骨。對骨膜移植，臨床應用吻合腓血管的腓骨骨膜移植治療脛骨假關節(jié)獲得成功。

吻合血管游離骨骺移植經實驗證明，移植后不僅可以成活，還可以繼續(xù)生長，保持骨的正常結構，增長長度可達正常比例的2/3，證明是可行的。1肋骨血供特點

1)滋養(yǎng)孔數：1~12肋依次為26、27、38、39、45、43、46、47、41、41、30、28。

2)最大滋養(yǎng)孔分布于肋角后段占51%，前段占49%。3)臨床：肋骨有雙重血液供給，血運豐富，多用于下頜骨修復和再造，后肋間動脈起始處外徑平均2.3mm，右側后肋間動脈以第8后肋動脈最粗，左側第7肋間動脈最粗，外徑2.70mm，動脈干長，左側平均為6.62cm，右側平均為8.04cm，肋間滋養(yǎng)動脈于肋頸附近發(fā)出，進入骨內，起始處外徑平均為0.01mm~0.6mm，骨膜支外徑為0.01mm~0.07mm。(A)吻合后肋間血管的后部肋骨瓣游離移植，一般取自第8、9肋骨。(B)吻合后肋間血管的側部肋骨瓣游離移植一般取自第7、8、9肋骨。

(C)吻合前肋間血管的前部肋骨瓣游離移植一般取自第5、6、7肋骨肩胛下窩和岡下窩接近肩胛頸處，有旋肩胛動脈〔動脈干長平均4.01cm，起始處外徑平均2.85mm，伴行靜脈外徑平均3.34mm〕的肩胛下支和岡下支的滋養(yǎng)支進入骨內。肩胛上角至肩胛岡內側端莖基底部，有頸橫動脈〔頸段長平均4.70cm，起始外徑平均為3.97mm，靜脈4.33mm，背段長平均為6.31cm，起始處外徑平均為3.35mm，靜脈3.64mm〕及其分支的滋養(yǎng)支肩胛骨頸處有上肩胛下動脈〔動脈干長4.56cm，起始處外徑2.26mm，靜脈2.82mm〕和肩胛上動脈分支，肩胛下角區(qū)有胸背動脈〔肩胛下動脈發(fā)出〕分支的滋養(yǎng)支進入骨內。2)骨膜動脈：由血管網向骨膜均勻地發(fā)出細小的骨膜動脈，營養(yǎng)肩胛骨，主要分布于肩胛骨周邊，肩胛岡及肩胛骨頸處，中央分布少。臨床應用1)肩胛骨腋緣以旋肩胛血管或肩胛下血管為吻接血管，側臥位，在三角肌和大圓肌與肩胛骨腋緣相交處的中點尋找別離旋肩胛血管及淺支，分至三邊間隙，充分暴露旋肩胛血管及其淺、深支，按需要切取骨移植。2)肩胛脊柱緣脊柱緣長17.0cm，厚0.35cm，優(yōu)點：長，表淺，方便。俯臥位，沿脊柱緣內側縱切口，切開斜方肌，別離出頸橫動脈深支起端，沿肩胛骨緣保存1-2cm肌袖別離到所需骨質，切取后移植。3)骨膜移植以肩胛骨岡下窩骨膜移植多，以旋肩胛血管深支岡下支為蒂切取骨膜移植。3、橈骨帶血管蒂橈骨骨膜旋轉移植取橈骨莖突上5cm向上作10cm縱切口，找到橈動靜脈，沿經路找到骨膜分支，選適宜的骨膜分支切取所需骨膜，面積約5cm*3cm大小。也可用橈動脈腕背支帶橈骨干骺端骨材植骨治療舟骨陳舊性骨折。4、髂骨髂骨內側組血管主要為旋髂深動脈，常用此動脈游離和帶蒂骨移植，該血管分三段：一段為髂前和腹股溝段，沿腹股溝韌帶外側伴行向上外，經腹橫筋膜與髂筋膜之間到髂前上棘的內側緣，動脈起始部的淺面有髂外淋巴結和生殖股神經，在近髂前上棘處，動脈淺面有髂腹股溝神經越過的占36.54%，有股外側皮神經越過的占84.62%，動脈中部的前方有由高位分出的股前皮神經越過的占9.26%。第2段髂內段，第1段動脈的延續(xù)，沿髂棘走向后外方，而后離開髂棘延為第3段，分兩種：1〕低位占68%，動脈緊貼髂棘內側唇及附近，在髂筋膜與髂肌之間行向后外，其靠近髂前上棘后的局部一般被髂筋膜和髂骨所形成的骨筋膜鞘固定于髂骨內唇；2〕高位占32%，動脈從內側緣轉向髂棘，沿髂棘中間線或其上方行走于腹橫筋膜與腹橫肌之間，在髂棘前部髂內段被髂腹股溝神經和股外側皮神經越過。第3段髂后段，動脈離開髂棘后，在腹橫筋膜和腹橫肌之間行向后上方，后穿過腹橫肌走在腹內斜肌與腹橫肌之間，末端分為肌支并穿至皮下；在腹壁的行程中常與髂腹下神經交叉，髂腹股溝神經也常行于髂內段的前上方。該動脈全長平均為17.2cm，第1段平均6.78cm，第2、3段長平均為10.42cm，干長7~8cm，動脈起始處外徑平均2.80mm，伴行靜脈平均3.70mm，起點位置在腹股溝韌帶上方者占46%，與韌帶平齊者占16%，在腹股溝韌帶下方者占38%。吻合旋髂深血管髂骨移植仰臥位，切口從股動脈與腹股溝韌帶交點內側沿髂棘達中部，切開皮膚，在股三角接近腹股溝韌帶處暴露股動脈，在此平面腹股溝韌帶上下方尋找并別離發(fā)自股動脈的旋髂深動脈及伴行靜脈，在髂棘外側別離髂骨翼，分開股外側皮神經，髂腹下和髂腹股溝神經，切斷髂棘內唇的肌層保存1cm肌袖，按需要切取髂骨塊移植于受區(qū)。一般可移植于肱骨，脛骨等缺損和骨不連。髂骨膜移植多用臀上動脈深支為供血血管蒂，動脈外徑3.44mm，伴行靜脈3.76mm，可供取髂骨外板骨膜面積為19.94—20.73cm2。后入路：起自髂前上棘沿髂嵴向后，向坐骨結節(jié)方向8~10cm，切開臀大肌、臀中肌，髂嵴附著向下翻開即暴露臀上動脈深支，按需要切取骨膜瓣，從外側取髂骨瓣者，剝離內板，但要首先別離暴露出臀上動脈，否那么可改帶旋髂深血管的髂骨移植。還有帶第3腰血管的后部髂骨瓣轉移橫突骶骨融合和橫突融合，腰椎間融合。５腓骨移植據5809根國人腓骨資料統(tǒng)計，滋養(yǎng)孔為7220個，腓骨的滋養(yǎng)孔數平均1.24個，0—7個占1.46%、77.85%、17.02%、2.93%、0.43%、0.14%、0.05%、0.03%。腓骨滋養(yǎng)孔距上端7.30—22.59cm，最小平均距離為14cm，最大平均距離17.32cm；腓骨滋養(yǎng)孔距下端7.39—28.03cm，最小平均距離14.2cm，最大平均距離19.03cm，因此腓骨的滋養(yǎng)孔根本上位于腓骨的中1/3段內?？v向分布上1/3段占2.83%，中1/3段占93.58%，下1/3段占4.04%，橫向分布位于骨間嵴占3.49%，內側面占14.21%。

內側嵴占15.19%，后面占62.35%，前面占3.84%，外側面占0.91%，滋養(yǎng)孔方向由上而下占83.19%，由下而上占11.10%，垂直5.71%，滋養(yǎng)孔大小0.7mm為大孔占1.75%，0.5mm為中孔占35.81%，0.5mm以下為小孔占62.45%。血供：腓動脈起源于摑動脈，起點距腓骨小頭平均4.05cm，脛后動脈起點距腓骨小頭為2.50—17.10cm，最小平均為5.32cm，最大平均為8.13cm，腓動脈起點與脛后動脈起點之間的距離為2.4cm，腓動脈起始處外徑為0.9—6.0mm，最小平均為2.64mm，最大平均為4.25mm,腓靜脈一般為2條，與腓動脈伴行，外徑為1.7—4.0mm，最小平均為3.50mm，最大平均為4.50mm。腓動脈由上而下行走于脛后肌與拇長屈肌之間至外踝處，終末支為跟外側支，上段距腓骨1cm，沿小腿后外側肌間隙〔腓骨長肌與比目魚肌之間〕，牽開比目魚肌即可暴露腓動脈的上1/3段，下2/3段為屈拇長肌覆蓋，有時屈拇長肌特別興旺，可將腓動脈全部覆蓋，有時腓血管穿行于拇長屈肌之中，周圍有致密的結締組織鞘包繞，此時必須切開拇長屈肌的內側局部才能暴露出腓血管。據統(tǒng)計5614腓動脈資料，將腓動脈起源歸納為五種：1型：發(fā)自脛后動脈占94.83%，2型發(fā)自脛前動脈占1.78%，3型國動脈型占0.89%，4型〔代脛后動脈型〕占1.96%，5型〔三叉型〕腓動脈、脛前動脈、脛后動脈共起于國動脈占0.53%，絕大多數為脛后動脈A型?！惨妶D示〕臨床應用注意點：腓骨瓣切取的部位：據以上滋養(yǎng)動脈入骨點最好取外踝8cm以上，主體以中1/3段切取腓骨瓣肌袖保存，上段腓血管距腓骨內側約1cm，下段靠近腓骨內前方，因此上段肌袖不得少于1cm，中、下段只需保存0.3cm。腓骨和踝關節(jié)生物力學：根據報道距骨向外移1mm，脛骨與距骨接觸面小40%，外移2mm，可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，經測力計測量小腿負荷的1/6為腓骨承擔，腓骨移植后可導致下脛腓關節(jié)韌帶松弛、別離、踝關節(jié)不穩(wěn)定，繼而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，因此取腓骨要嚴格掌握適應癥。現在行逆行法別離，在遠端找到腓動脈