膽道腫瘤膽囊的解剖生理概要呂龍

正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素，是溶性的結(jié)合性膽紅素，它使膽汁呈黃綠色。當(dāng)膽系統(tǒng)發(fā)生感染時，大腸桿菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素成為非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而積聚沉淀，形成膽色素結(jié)石。膽汁中的葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑制劑。膽汁的生理功能膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。膽囊、膽管的生理功能

⑴膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。⑵膽管：膽總管口Oddi〔奧地〕括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。概述-膽道腫瘤膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤。膽囊的良性腫瘤不常見，有腺瘤、纖維瘤、脂肪瘤；膽囊癌，約占膽道腫瘤的2/3左右;膽管腫瘤多為惡性腫瘤—膽管癌，約占膽道腫瘤的1/3左右。膽道腫瘤的發(fā)病率近年有增加趨勢，隨著診斷水平提高，切除率與預(yù)后均有改善。膽囊癌、膽管癌膽囊癌膽囊癌-概述膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤消化道腫瘤第5～6位90%的病人發(fā)病年齡超過50歲，平均59.6歲女性發(fā)病約為男性的3-4倍我國膽道惡性腫瘤平均死亡率為0.45/10萬膽囊癌-相關(guān)病因1.膽囊結(jié)石－－－關(guān)系密切膽囊癌患者伴發(fā)膽囊結(jié)石的占70％～90％膽囊結(jié)石開展至膽囊癌需10-15年膽囊結(jié)石患者膽囊癌危險度增高10～15倍〔平均13.7倍〕結(jié)石直徑＞3cm比直徑＜lcm風(fēng)險高8～10倍膽囊癌-相關(guān)病因膽囊癌-病理膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部腺癌占82%，包括硬癌、乳頭狀癌、粘液癌未分化癌占7%鱗狀細(xì)胞癌占3%混合性癌占1%少見類型：淋巴肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、類癌、癌肉瘤等。膽囊癌-轉(zhuǎn)移途徑膽囊癌-Nevin分期(1976)膽囊癌-臨床表現(xiàn)早期無特異性病癥可表現(xiàn)為慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石的病癥，如腹痛、惡心、嘔吐等僅在因膽結(jié)石行膽囊切除時才能作出診斷膽囊癌-臨床表現(xiàn)浸潤期多數(shù)病人無病癥右上腹痛，可放射至肩背部食欲下降膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊膽囊癌-臨床表現(xiàn)晚期右上腹腫塊食欲減退體重減輕、消瘦貧血黃疸、腹水、全身衰竭十二指腸梗阻等膽囊癌-早期診斷對高危人群的定期檢查對易患膽囊癌的高危人群定期檢查，是發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌的重要途徑高危人群：年齡在5O歲以上的膽囊炎、膽石癥患者，尤其是老年女性;腹痛病癥由間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性者;膽囊息肉，膽囊腺瘤，乳頭狀瘤者。國內(nèi)外曾報道膽囊良性腫瘤肯定是癌前期病變尤其是病變直徑大于1．0cm者;曾行膽囊造瘺者;膽囊或膽囊管畸形，膽囊腺肌增生癥，膽囊排空障礙及膽囊萎縮、鈣化、膽囊壁局部增厚，纖維化等患者。膽囊癌-超聲檢查B超是膽囊癌的首選檢查，一般診斷率為80%左右，膽囊癌B超診斷類型有四型：I型為隆起型；Ⅱ型為壁厚型；Ⅲ型為混合型；Ⅳ型為實(shí)塊型。超聲的特點(diǎn)：①膽囊壁局限性增厚，囊壁不規(guī)那么；②膽囊腔內(nèi)充滿息肉樣腫物，基底寬，不規(guī)那么；③見不到膽囊腔或膽囊萎縮顯示不清；④常合并有結(jié)石樣強(qiáng)光團(tuán)，前方有聲影；⑤膽囊內(nèi)的占位不隨體位的發(fā)跡而移動；⑥大于1cm腺瘤樣病變；⑦區(qū)域淋巴結(jié)腫大。但由于B超易受腹壁肥厚及腸管積氣等影響，早期膽囊癌仍較難檢出。膽囊癌-內(nèi)鏡超聲膽囊癌-

CT檢查CT在發(fā)現(xiàn)膽囊的小隆起樣病變方面不如B超敏感，但在定性方面優(yōu)于B超。CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃腸道氣體的影響．而且能用造影劑增強(qiáng)比照及薄層掃描，是主要診斷方法之一。膽囊癌CT上分三型：(1)腫塊型：表現(xiàn)為膽囊區(qū)的軟組織腫塊；(2)厚壁型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)那么增厚，內(nèi)壁上下不平或有結(jié)節(jié)狀突出；(3)腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)自腔壁向腔內(nèi)突起的軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊。膽囊癌-

CT診斷要點(diǎn)膽囊癌-核磁共振(MRI)

淋巴結(jié)清掃

膽囊頸部癌

膽囊頸部癌

膽囊癌-輔助治療膽囊癌-輔助治療除了T1N0期，其他獲得切除的膽囊癌患者應(yīng)行以5-FU為根底的聯(lián)合化療方案或放療。發(fā)現(xiàn)完整切除的病例接受化療+放療后生存率明顯提高。對于無法切除的腫瘤患者，假設(shè)無黃疸也無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使用化療+放療也是有益的．然而，總的生存率很差。

介入?yún)^(qū)域性化療治療膽囊癌

放療膽管癌膽管癌-概述膽管癌-病因1.膽管結(jié)石：約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而5%～10%的膽管結(jié)石患者將會發(fā)生膽管癌，說明膽管長時間受結(jié)石刺激，上皮發(fā)生增生性改變，可能與膽管癌發(fā)生有關(guān)。2.華支睪吸蟲：在東南亞，吃生魚感染肝吸蟲者導(dǎo)致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的因素之一。吃富含亞硝酸鹽食物習(xí)慣的人群，更易誘發(fā)癌癥。3.膽管囊性擴(kuò)張癥：少數(shù)膽管囊性擴(kuò)張癥患者發(fā)生癌變。囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細(xì)菌感染，特別是由于集合部發(fā)育異常導(dǎo)致胰液反流，是導(dǎo)致癌變發(fā)生的主要原因。4.原發(fā)性硬化性膽管炎：有報道認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎是膽管癌癌前病變。膽管癌-臨床表現(xiàn)膽管癌-檢查膽管癌-診斷\鑒別診斷膽管癌根據(jù)臨床表現(xiàn)即可考慮診斷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可進(jìn)一步明確診斷。影像診斷的開展，為膽管癌診斷提供了有效的手段鑒別診斷首先考慮膽總管結(jié)石，其特點(diǎn)是發(fā)作性膽道不全性梗阻，伴有膽石性膽管炎特有的三聯(lián)癥；而惡性梗阻性黃疸一般為持續(xù)性。膽總管下端的惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結(jié)石性梗阻較少見。如果膽囊不腫大，臨床上應(yīng)排除原發(fā)性膽管硬化、藥物性黃疸、慢性活動性肝炎等疾病。膽管癌-治療膽囊良性腫瘤膽囊良性腫瘤-病因

:膽囊良性腫瘤病因尚不清楚膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤又可分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種類型。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常導(dǎo)致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮細(xì)胞的基底層組織細(xì)胞過度膨脹造成；亦有學(xué)者認(rèn)為是由于黏膜上的巨噬細(xì)胞吞食膽固醇結(jié)晶后聚積而成；后者那么由于炎癥刺激造成組織間質(zhì)的腺性上皮增生，并由大量的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤形成。膽囊良性腫瘤-臨床表現(xiàn)

膽囊良性腫瘤病人多無特殊的臨床表現(xiàn)最常見的病癥為右上腹疼痛或不適。一般病癥不重可耐受如果病變位于膽囊頸部可影響膽囊的排空，常于餐后發(fā)生右上腹的疼痛或絞痛尤其在脂餐后。其他病癥包括消化不良偶有惡心嘔吐等均缺乏特異性局部病人可無病癥在健康檢查或人群普查時才被發(fā)現(xiàn)?；颊叨酂o明顯體征局部病人可以有右上腹深壓痛如果存在膽囊管梗阻時，可捫及