急性腦梗死溶栓治療第一頁，共36頁。第二頁，共36頁。病理生理機(jī)制能量衰竭、興奮性氨基酸毒性作用谷氨酸受體激活使鈣離子內(nèi)流缺血后低灌流現(xiàn)象擴(kuò)散型抑制細(xì)胞凋亡機(jī)制第三頁，共36頁。診斷技術(shù)的發(fā)展MRPWI異常體積>DWI異常體積時(shí)，積極恢復(fù)血流灌注，可逆轉(zhuǎn)組織病變，恢復(fù)其神經(jīng)功能TCDSPECT和PETCT超早期缺血側(cè)“島帶征”消失，低密度灶大于大腦中動脈（MCA)區(qū)域1/3者，為溶栓禁忌第四頁，共36頁。治療手段主要采用抗凝、降纖、中醫(yī)中藥等方法缺乏有效的治療手段第五頁，共36頁。溶栓目的盡早恢復(fù)腦血流改善半暗區(qū)的血液供應(yīng)縮小梗塞面積挽救未死亡的腦組織及其功能第六頁，共36頁。適應(yīng)證年齡小于75～80歲對CA系統(tǒng)梗死者，無意識障礙；對VBA系統(tǒng)梗死者，由于本身預(yù)后極差，對昏迷較深者也不必禁忌，而且治療開始時(shí)間可適當(dāng)延長頭顱CT排除顱內(nèi)出血，且無明顯神經(jīng)功能缺損對應(yīng)的低密度灶者可在發(fā)病后6h內(nèi)完成溶栓患者或家屬同意第七頁，共36頁。禁忌證CT顯示有與缺血無相關(guān)的低密度影深昏迷顱內(nèi)出血全身情況欠佳，有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病收縮壓>26.7kPa(200mmHg)

休克出血傾向或纖溶禁忌證，如凝血異常、近期消化道出血、手術(shù)、大創(chuàng)傷等單純感覺障礙或共濟(jì)失調(diào)等臨床表現(xiàn)很輕或很快改善第八頁，共36頁。治療時(shí)間窗發(fā)病3小時(shí)內(nèi)時(shí)間窗是公認(rèn)的rt-PA溶栓3-6小時(shí)時(shí)間窗尚有爭議Ringleb認(rèn)為溶栓時(shí)間窗不必局限于3小時(shí)內(nèi)，最好的選擇病人途徑是結(jié)合新的MR技術(shù)為不同時(shí)機(jī)不同病情的患者提供依據(jù)使用神經(jīng)保護(hù)劑可擴(kuò)展時(shí)間窗？迄今尚無一種神經(jīng)保護(hù)劑被證實(shí)對腦卒中有效第九頁，共36頁。藥物選擇常用的溶栓藥物有：尿激酶（UK)、重組鏈激酶（rSK)、組織型纖溶酶原激活劑（tPA)、單鏈尿激酶（rpro-UK)等目前開展用脂質(zhì)體為載體包裹溶栓劑及用纖維蛋白原受體配基RGDF肽作為導(dǎo)向歸巢改變UK脂質(zhì)體的靶向性，以提高療效和減少副作用第十頁，共36頁。藥物特點(diǎn)SK、UK：非選擇性溶栓藥物，無纖溶特異性。血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原全部激活。作用時(shí)間長。有引起全身器官出血的潛在危險(xiǎn)。t-PA：具有纖溶特異性。僅與血栓中纖維蛋白結(jié)合。出血發(fā)生率7.9％，纖溶活性增加400倍。半衰期短，作用時(shí)間更短。價(jià)格昂貴。血管再閉第十一頁，共36頁。藥物劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于個(gè)體差異，劑量波動范圍大。靜脈：UK70～100萬U、t-PA10~100mg動脈：UK50～80萬U、t-PA20~100mg美國國立衛(wèi)生院的實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為：t-PA劑量≤0.85mg/kg是安全有效的。給藥持續(xù)時(shí)間通常30分鐘-2小時(shí)第十二頁，共36頁。治療途徑——?jiǎng)用}溶栓動脈溶栓是微導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的結(jié)果，允許超選擇性插管和溶栓劑直接進(jìn)入血栓處溶栓的效果可通過注射少量對比劑評估可分為：頸內(nèi)動脈(遠(yuǎn)端阻塞)內(nèi)注射溶栓劑

——“區(qū)域性治療”超選擇性動脈溶栓——“局部治療”第十三頁，共36頁。治療途徑——?jiǎng)用}溶栓血管再通率高、藥物劑量小、顱內(nèi)和全身出血率低常用方法：經(jīng)動脈穿刺注藥超選擇性血管內(nèi)溶栓優(yōu)點(diǎn)設(shè)備要求簡單，操作迅速血管造影確定血栓部位后超選擇性溶栓缺點(diǎn)斑塊脫落操作復(fù)雜、客觀要求高；全身肝素化，易出血第十四頁，共36頁。區(qū)域性治療溶栓前溶栓后第十五頁，共36頁。超選擇性動脈溶栓又稱“接觸性溶栓”.常規(guī)全腦血管造影,后將帶有側(cè)孔的溶栓微導(dǎo)管超選進(jìn)入閉塞血管,并穿入新鮮血栓,在血栓內(nèi)部直接注射溶栓藥物.溶栓過程中復(fù)查動脈造影,觀察血管再通情況.第十六頁，共36頁。超選擇性動脈溶栓的適應(yīng)證發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)CT或MRI檢查沒有梗死及出血表現(xiàn)大腦中動脈卒中者,133Xe-SPECT檢查顯示CBF殘存超過15ml/100g/min血管造影證實(shí)顱內(nèi)血栓及部位基底動脈溶栓可延至發(fā)病48小時(shí)第十七頁，共36頁。超選擇性血管內(nèi)溶栓第十八頁，共36頁。超選擇性血管內(nèi)溶栓第十九頁，共36頁。超選擇性血管內(nèi)溶栓第二十頁，共36頁。治療途徑——靜脈溶栓方法：尿激酶：50萬單位/25mlNS靜脈推注5min，觀察10min肌力恢復(fù)>1度，追加25萬單位/100mlNS靜脈滴注30min；結(jié)束肌力恢復(fù)<1度，追加50～100萬單位/50mlNS靜脈推注15min，再觀察15min，肌力恢復(fù)>1度，結(jié)束恢復(fù)仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25萬單位/100mlNS靜脈滴注30min；結(jié)束第二十一頁，共36頁。治療途徑——靜脈溶栓r-tPA：總量0.85mg/Kg；總量的10％靜脈推注，其余的90％靜脈滴注30min。迅速、易于操作第二十二頁，共36頁。治療途徑——聯(lián)合溶栓靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合法吸取兩者優(yōu)點(diǎn)有待進(jìn)一步探索最佳方案設(shè)想：先靜脈啟動，后動脈法操作完成溶栓，溶栓及總量控制確定主干阻塞時(shí)用動脈法；確定分支動脈阻塞時(shí)采用靜脈法溶栓第二十三頁，共36頁。治療途經(jīng)——?jiǎng)用}溶栓+血管成形造影見R-VA閉塞L-VA纖細(xì)第二十四頁，共36頁。治療途經(jīng)——?jiǎng)用}溶栓+血管成形溶栓后見殘余狹窄支架植入術(shù)后第二十五頁，共36頁。影響溶栓效果的因素從發(fā)病到溶栓的時(shí)間溶栓的途徑血栓的大小和類型藥物選擇、劑量動脈閉塞的部位體溫第二十六頁，共36頁。并發(fā)癥!出血性轉(zhuǎn)換（HT)再閉塞再灌注損傷第二十七頁，共36頁。出血性轉(zhuǎn)換（HT)病因：閉塞血管因自發(fā)性或治療性溶栓再通，此時(shí)梗死區(qū)的血管已經(jīng)發(fā)生缺血、壞死，在血流的沖擊下破裂出血而形成HT腦梗死后，特別是大面積腦梗死，腦水腫使梗死周圍組織毛細(xì)血管受壓而缺血、壞死，病程第二周左右，水腫消退，血管周圍壓力消失，側(cè)枝循環(huán)開放，已發(fā)生壞死的毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致梗死周圍斑片樣出血第二十八頁，共36頁。出血性轉(zhuǎn)換（HT)分類出血性轉(zhuǎn)換（HT）分為HT1型（小淤斑）和HT2型（較多的融合淤斑）實(shí)質(zhì)性血腫（PH）分為PH1型（梗死區(qū)<30%伴輕度占位效應(yīng)）和PH2型（梗死區(qū)>30%伴明顯占位效應(yīng)或血塊遠(yuǎn)離梗死區(qū)）第二十九頁，共36頁。第三十頁，共36頁。出血性轉(zhuǎn)換（HT)相關(guān)因素溶栓時(shí)間>6小時(shí)溶栓藥物劑量過大年齡>70歲梗死體積偏大血管自通或過早開通側(cè)枝循環(huán)開放腦水腫控制不佳介入治療的物理損傷溶栓藥物半衰期長血壓過高溶栓導(dǎo)致的急性出血性轉(zhuǎn)換往往非常嚴(yán)重，可引起致命性血腫嚴(yán)格把關(guān)篩選合適病人進(jìn)行溶栓治療至關(guān)重要第三十一頁，共36頁。再閉塞抗凝治療可以防止血管再閉，但是增加出血的風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療的同時(shí)對動脈溶栓療效不佳者進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)或者支架治療確切療效尚待證實(shí)第三十二頁，共36頁。再灌注損傷血管再通若超過了再灌注的有效時(shí)間窗，可引起自由基的過度形成及其瀑布式連鎖反應(yīng)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸毒性作用及酸中毒等導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的損傷。腦保護(hù)劑治療