老年暈厥管理與干預(yù)第一頁，共76頁。老年暈厥一.定義二.流行病學(xué)三.評估四.干預(yù)第二頁，共76頁。一.定義何為暈厥？暈厥=意識喪失暈厥=眩暈第三頁，共76頁。暈厥是由于短暫性的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識喪失狀態(tài)，其特點(diǎn)為發(fā)作迅速、短暫的、自限性。一.定義第四頁，共76頁。一.定義機(jī)制

維持意識所需的腦血流的臨界值為每分鐘30ml／100g

當(dāng)腦血流量驟減至臨界值以下就可以發(fā)生暈厥。第五頁，共76頁。二.流行病學(xué)2011年底，老年人口1.78億人，占13.26%。今后30年，呈加速態(tài)勢，將年均增長16.55%。2010年老年慢性病1.13億人次2030年3.12億人次2050年5.07億人次第六頁，共76頁。二.流行病學(xué)

美國弗明翰（Framingham）研究表明暈厥的發(fā)病率男性3%，女性3.5%。大約20—30%的人在一生中至少有過一次暈厥或暈厥前兆的體驗(yàn)。第七頁，共76頁。二.流行病學(xué)Framingham研究暈厥的發(fā)病率老年人6.2%,并隨年齡的增加而增加，70歲以上者發(fā)病率突然增高。第八頁，共76頁。二.流行病學(xué)Kapoor等研究發(fā)現(xiàn)，暈厥的復(fù)發(fā)率約35%；其中82%發(fā)生在頭2年。研究顯示，發(fā)作超過5次者再發(fā)幾率50%。第九頁，共76頁。

暈厥:占住院病人1-6%急診病人3％死亡率7%，心臟原因9％～34％一年內(nèi)的死亡率30％不能明確診斷和治療近50％老年人跌到30%二.流行病學(xué)第十頁，共76頁。二.流行病學(xué)暈厥病人生活質(zhì)量評估0%20%40%60%80%100%

不安和憂慮嚴(yán)重影響限制駕駛影響就業(yè)日常生活第十一頁，共76頁。三.評估1.暈厥分類2.暈厥危害3.評估方法第十二頁，共76頁。三.評估1.暈厥分類（1）.病因分類（2）.據(jù)預(yù)后管理分類第十三頁，共76頁。（1）.病因分類神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥直立性低血壓暈厥心源性暈厥腦源性暈厥

第十四頁，共76頁。1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

a.血管迷走性暈厥

b.頸動脈竇性暈厥

c.情景性暈厥

d.其他因素第十五頁，共76頁。a.血管迷走性暈厥

1、有明顯誘因：前驅(qū)癥狀無后遺癥

2、機(jī)制：迷走神經(jīng)反射血管床擴(kuò)張回心血量心輸出量血壓腦供血不足第十六頁，共76頁。b.頸動脈竇性暈厥壓迫或刺激頸動脈竇迷走神經(jīng)（+）心率心輸出量血壓 腦供血不足表現(xiàn)：發(fā)作性暈厥抽搐誘因：壓迫頸動脈竇突然轉(zhuǎn)頭衣領(lǐng)過緊

第十七頁，共76頁。c.情景性暈厥

急性出血咳嗽、打噴嚏（慢性肺部疾患）胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿中或排尿后發(fā)作）運(yùn)動后、餐后其他（如銅管樂器吹奏、舉重）第十八頁，共76頁。

d.其他因素如劇痛、下腔靜脈綜合癥、食管、縱隔疾病、胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢查時(shí)由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。第十九頁，共76頁。2.直立性低血壓暈厥

表現(xiàn)為體位驟變，多見于

1.長期站立于固定位置及長期臥床

2.某些藥物或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人

3.某些全身性疾病、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良等血容量不足第二十頁，共76頁。

3.心源性暈厥心排血量突然減少心臟停搏組織缺氧第二十一頁，共76頁。3.心源性暈厥可見于各種心律失常、心肌病、瓣膜病、急性心梗塞、主動脈夾層、左房黏液瘤、心包疾病等其他第二十二頁，共76頁。

4.腦源性暈厥由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦缺血不足所致。第二十三頁，共76頁。4.腦源性暈厥a.鎖骨下動脈竊血綜合癥發(fā)生于上肢血管閉塞，腦血流分流，腦部灌注不足所致，雙上肢血壓不同提示存在竊血現(xiàn)象。第二十四頁，共76頁。4.腦源性暈厥b.短暫性腦缺血發(fā)作：單側(cè)頸動脈缺血一般不會引起，當(dāng)椎基底動脈和嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈缺血才會引起暈厥。第二十五頁，共76頁。伴隨癥狀1.面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力低血糖性暈厥2.面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難急性左心衰3.心率和心律明顯改變心源性暈厥第二十六頁，共76頁。伴隨癥狀

4.抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。

5.頭痛、嘔吐、視聽障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

第二十七頁，共76頁。伴隨癥狀

6.發(fā)熱、水腫、杵狀指心肺疾病。

7.呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐通氣過度綜合癥、癔癥等。第二十八頁，共76頁。從預(yù)后管理可分為心源性暈厥、非心源性暈厥、不明原因性暈厥。第二十九頁，共76頁。

2.暈厥危害

大多數(shù)暈厥無明顯后遺癥，少數(shù)患者出現(xiàn)跌到損傷和意外，嚴(yán)重者導(dǎo)致猝死。第三十頁，共76頁。

2.暈厥危害

反復(fù)暈厥導(dǎo)致老年患者對生活喪失信心、抑郁、對摔倒恐懼等等。第三十一頁，共76頁。3.評估方法暈厥風(fēng)險(xiǎn)評估暈厥后的評估預(yù)后評估第三十二頁，共76頁。（1）.暈厥風(fēng)險(xiǎn)的評估

a.識別高?；颊咦≡涸\治

b.識別低?；颊唛T診診治

c.識別不需進(jìn)一步診治患者

d.不能明確者進(jìn)一步檢查第三十三頁，共76頁。（2）.暈厥后的評估

a.心血管系統(tǒng)功能評估

b.神經(jīng)系統(tǒng)功能評估

c.自主神經(jīng)功能評估

d.臨床用藥評估第三十四頁，共76頁。臨床具體評估方法：

1.暈厥的識別

2.病史采集

3.體格檢查

4.輔助檢查第三十五頁，共76頁。

1.暈厥的識別

鑒別真正的暈厥和伴有意識喪失或類似意識喪失的非暈厥。第三十六頁，共76頁。

1.暈厥的識別

與昏迷、眩暈、休克、癲癇、癔癥以及代謝性疾?。ǖ脱?、低氧血癥、過度通氣）相鑒別第三十七頁，共76頁。2.病史采集發(fā)作前的環(huán)境和狀態(tài)發(fā)生時(shí)的情況發(fā)作狀況發(fā)作結(jié)束時(shí)的情況既往病史用藥史第三十八頁，共76頁。3.體格檢查

心率血壓（臥位、立位）頸動脈雜音心、肺、腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征第三十九頁，共76頁。3.體格檢查血壓檢查（直立激發(fā)試驗(yàn)）：分別測量平臥和直立3min后的血壓，亦可進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測。第四十頁，共76頁。直立激發(fā)試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀且SDP20mmHg,DBP20mmHg;SDP90mmHg無癥狀且SDP20mmHg,DBP20mmHg;SDP90mmHg以下可疑陽性第四十一頁，共76頁。4.輔助檢查ECGUCG

運(yùn)動試驗(yàn)Holter

頸動脈竇按摩

傾斜試驗(yàn)

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

心理檢查。第四十二頁，共76頁。4.輔助檢查ECG和Holter：快捷

簡單

有效第四十三頁，共76頁。4.輔助檢查運(yùn)動試驗(yàn)價(jià)值有限

心率依賴性房室阻滯

勞力相關(guān)性快速性心律失常

運(yùn)動相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。第四十四頁，共76頁。4.輔助檢查UCG及CT、MRI：

主要用于診斷器質(zhì)性心臟病患者CT、MRI：

主動脈夾層

肺栓塞

心臟腫瘤

心包及心肌疾病

冠脈畸形第四十五頁，共76頁。4.輔助檢查頸動脈竇按摩:

臥位和立位、單側(cè)、輕柔、5-10秒、心電血壓監(jiān)護(hù)。第四十六頁，共76頁。4.輔助檢查傾斜試驗(yàn)

血管迷走性暈厥

神經(jīng)介導(dǎo)暈厥禁忌

缺血性心臟病是異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)禁忌。第四十七頁，共76頁。4.輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI少有陽性發(fā)現(xiàn)。

特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。第四十八頁，共76頁。4.輔助檢查心理檢查暈厥（治療精神病藥物）心理因素（心理性暈厥）第四十九頁，共76頁。(3)預(yù)后評估暈厥的嚴(yán)重事件暈厥的復(fù)發(fā)機(jī)體損傷第五十頁，共76頁。(3)預(yù)后評估暈厥的嚴(yán)重事件：多個研究都表明心血管疾病是暈厥發(fā)生猝死和最終死亡的主要危險(xiǎn)因素。非心源性暈厥的死亡率取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。第五十一頁，共76頁。(3)預(yù)后評估暈厥的復(fù)發(fā)暈厥發(fā)生頻率可作為判斷復(fù)發(fā)的重要因素。老年人的復(fù)發(fā)率隨年齡增加而增高。第五十二頁，共76頁。(3)預(yù)后評估機(jī)體損傷據(jù)研究表明發(fā)生機(jī)體損傷在老年人占33.9%,神經(jīng)源性暈厥多有前驅(qū)癥狀，發(fā)生幾率低，心源性暈厥發(fā)生幾率高。第五十三頁，共76頁。四.暈厥的干預(yù)治療原則主要目標(biāo)：減少復(fù)發(fā)

降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意

外和創(chuàng)傷(如交通意外,骨折等)

提高生活質(zhì)量第五十四頁，共76頁。四.暈厥的干預(yù)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：進(jìn)行良好教育、避免誘因、早期識別。以及PCMs、傾斜訓(xùn)練、藥物治療、心臟起搏及ICD。第五十五頁，共76頁。四.暈厥的干預(yù)直立性低血壓：預(yù)防癥狀的復(fù)發(fā)和相關(guān)損傷，主要方法戒酒、調(diào)整藥物或停藥，其次非藥物治療。第五十六頁，共76頁。四.暈厥的干預(yù)心源性暈厥：積極治療原發(fā)疾病，導(dǎo)管射頻消融、心臟起搏、ICD等。第五十七頁，共76頁。四.暈厥的干預(yù)血管竊血綜合征：外科手術(shù)或血管成形術(shù)是可行、有效的方法。第五十八頁，共76頁。病例分析一女性，65歲，主因“反復(fù)暈厥30余年，伴胸痛、抽搐2小時(shí)”入院，既往高血壓病史5年，目前服用硝苯地平緩釋片，血壓控制良好，否認(rèn)其他疾患。查體：HR75次/分，BP130/75mmHg

余(-)。第五十九頁，共76頁。病例分析一化驗(yàn)：電解質(zhì):K4.2mmol/L，Na141mmol/L，Cl105mmol/L，心肌酶:CK

266U/L，CK-MB13U/L，ALT16U/L，AST24U/L，LDH173mmol/l，TNT258pg/ml。第六十頁，共76頁。第六十一頁，共76頁。病例分析一2小時(shí)后復(fù)查心肌酶：CK106U/L，CK-MB10U/L，ALT17U/L，AST20U/L，LDH151mmol/l，TNT21.8pg/ml。第六十二頁，共76頁。第六十三頁，共76頁。病例分析一心電圖、腦電圖、動態(tài)心電圖、冠脈CT、頸動脈、椎動脈彩超均未見異常。第六十四頁，共76頁。病例分析一該患特點(diǎn)：

1.老年女性，反復(fù)發(fā)作。

2.前驅(qū)癥狀有誘因及

3.發(fā)作過程自己能詳細(xì)描訴

4.心率、血壓無異常

5.心肌酶2小時(shí)后復(fù)查均正常

6.動態(tài)心電圖、冠脈CT、動脈超聲無異常暈厥原因：癔病第六十五頁，共76頁。病例分析二

老年女性，主因“反復(fù)暈厥5年，加重1天”入院。既往高血壓、糖尿病史，長期服用苯磺酸氨氯地平、纈沙坦、二甲雙胍等藥物，血壓、血糖控制良好，查體:HR52次/分BP130/75mmHg

，余無異常發(fā)現(xiàn)。

第六十六頁，共76頁。病例分析二快速Glu8.2mmol/L電解質(zhì)及血糖:K4.0mmol/L，Na138mmol/L，Cl102mmol/L，Glu7.2mmol/L心肌酶：CK110U/L，CK-MB7U/L，ALT12U/L，AST18U/L，LDH161mmol/l，TNT12.6pg/ml第六十七頁，共76頁。病例分析二ECG:竇性心動過緩,心率50次/分UCG:左室輕大，EF52％，余（－）。Holter：竇性心動過緩，高度及三度AVB暈厥原因：心源性暈厥第六十八頁，共76頁。病例分析三

老年男性，“反復(fù)暈厥1月”入院，近一月因出現(xiàn)心功能不全，加用利尿劑，多晨起發(fā)作暈厥，持續(xù)數(shù)秒即可緩解。既往有