輔助生殖技術(shù)規(guī)范化課件第一頁(yè)，共45頁(yè)。提綱人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀輔助生殖技術(shù)規(guī)范化中亟待重視和解決的問題第二頁(yè)，共45頁(yè)。概念人類輔助生殖技術(shù):是指利用人工的手段代替自然生殖過程的一部分或者全部的技術(shù)。包括:所有涉及體外操作人的卵子、精子、胚胎，以達(dá)到妊娠的目的第三頁(yè)，共45頁(yè)。一、發(fā)展概況ART輔助生殖技術(shù)IVF試管嬰兒FET胚胎冷凍及胚胎移植ICSI卵泡漿內(nèi)單精子注射IVM未成熟卵體外成熟培養(yǎng)PGD胚胎種植前遺傳學(xué)診斷1866年AID供精人工授精1790年英國(guó)AIH夫精人工授精英國(guó)1978.7.25中國(guó)北京1988年3月輔助生殖衍生技術(shù)英國(guó)1989比利時(shí)1992中國(guó)廣州1996中國(guó)廣州19992006年1月三凍試管嬰兒北京第四頁(yè)，共45頁(yè)。輔助生殖技術(shù)的項(xiàng)目體外受精－胚胎移植(IVF-ET)、卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)、胚胎種植前遺傳學(xué)診斷(PGD)宮腔內(nèi)配子移植(GIUT)經(jīng)陰輸卵管內(nèi)配子移植(TV-GIFT)未成熟卵體外成熟培養(yǎng)(IVM)胚胎冷凍及胚胎移植(FET)供精人工受精(AID)夫精人工受精(AIH)胚胎輔助孵化(AH)促排卵贈(zèng)卵捐精第五頁(yè)，共45頁(yè)。人工授精（ArtificialInsemination,AI）（一）概念：人工授精，是指用人工方法將精液注入女性生殖道內(nèi)，以使其妊娠的技術(shù)。早在1785年，意大利生物學(xué)家斯帕蘭扎尼（AbbeLazarroSpallanzani)，就對(duì)動(dòng)物進(jìn)行過人工授精。

第六頁(yè)，共45頁(yè)。人工授精標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)精液來(lái)源的不同1.同源人工授精：精液來(lái)自丈夫（AIH）

1790年“試驗(yàn)外科學(xué)之父”英國(guó)醫(yī)生約翰?亨特（JohnHunter)進(jìn)行了人類首例（尿道下裂）同源人工授精手術(shù)并獲得成功。第七頁(yè)，共45頁(yè)。2.異源人工授精:精液來(lái)自供體（AID）

1866年羅伯特?迪金森（RobertL.Dickinson)最早開展了異源人工授精試驗(yàn)。第八頁(yè)，共45頁(yè)。1978年7月25日，世界上第一例試管嬰兒—路易斯?布朗誕生。2004年7月25日將歡度她的24歲生日

羅伯特?愛德華2010諾貝爾獎(jiǎng)帕克里特?斯特普托試管嬰兒第九頁(yè)，共45頁(yè)。

體外受精-胚胎移植（InVitroFertilization,IVF）

從女性體內(nèi)取出卵子→在器皿內(nèi)培養(yǎng)→加入技術(shù)處理后的精子→形成受精卵→在營(yíng)養(yǎng)液中繼續(xù)培養(yǎng)→形成早期胚胎→移植到母體子宮著床→發(fā)育成胎兒→分娩第十頁(yè)，共45頁(yè)。胚胎移植Day5囊胚第十一頁(yè)，共45頁(yè)。卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)第十二頁(yè)，共45頁(yè)。胚胎種植前遺傳學(xué)診斷(PGD)

第十三頁(yè)，共45頁(yè)。體外受精－胚胎移植(IVF-ET)流程第十四頁(yè)，共45頁(yè)。輔助生殖技術(shù)適應(yīng)癥1.體外受精—胚胎移植(IVF—ET)

（1）女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙。

（2）排卵障礙。

（3）子宮內(nèi)膜異位癥。

（4）男方少、弱精子癥。

（5）不明原因不育。

（6）免疫性不孕

2．卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)

（1）嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥；

（2）不可逆的梗阻性無(wú)精子癥；

（3）生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）；

（4）免疫性不育；

（5）體外受精失??；

（6）精子頂體異常；

（7）需行植入前胚胎遺傳學(xué)檢查時(shí)。

第十五頁(yè)，共45頁(yè)。輔助生殖技術(shù)適應(yīng)癥3．植入前胚胎遺傳學(xué)診斷(PGD)

目前主要用于單基因相關(guān)遺傳病、染色體病、性連鎖遺傳病及可能生育以上異?；純旱母唢L(fēng)險(xiǎn)人群等。4．冷凍胚胎

（1）本周期有發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的可能，為防止過度刺激，控制病情，本周期不進(jìn)行胚胎移植，而將所有胚胎進(jìn)行冷凍保存。在今后適宜的情況下，將胚胎復(fù)蘇進(jìn)行移植。

（2）本周期進(jìn)行胚胎移植后尚有多余胚胎，為防止多胎妊娠，原則上每次只移植3個(gè)以下胚胎，其余胚胎進(jìn)行冷凍保存。5．接受卵子贈(zèng)送

（1）女方喪失產(chǎn)生卵子的能力。

（2）女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病基因攜帶者或患者。

（3）具有明顯的影響卵子數(shù)量和質(zhì)量的因素。

第十六頁(yè)，共45頁(yè)。規(guī)章規(guī)范逐步完善制定規(guī)范性文件：2001年8月：《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》《人類精子庫(kù)管理辦法》2003年6月：—審批準(zhǔn)入：人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)評(píng)審、審核和審批管理程序2003年6月：—設(shè)計(jì)實(shí)施：人類輔助生殖技術(shù)與人類精子相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則2006年2月—日常監(jiān)管：人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則2006年2月—人員培訓(xùn)：人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)培訓(xùn)基地認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定2007年5月：—規(guī)劃設(shè)置：關(guān)于加強(qiáng)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)設(shè)置規(guī)劃和監(jiān)督管理的通知資料來(lái)源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）第十七頁(yè)，共45頁(yè)。監(jiān)管體系逐漸建立不斷完善監(jiān)管體系：—2001年之前自行開展：據(jù)當(dāng)年調(diào)查，全國(guó)精子庫(kù)44家，開展輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)400家以上。—2001年開始，建立輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目和應(yīng)用機(jī)構(gòu)審批制度，由衛(wèi)生部進(jìn)行審批：到2007年審核批準(zhǔn)102家機(jī)構(gòu)，10家精子庫(kù)。—2007年國(guó)務(wù)院下發(fā)文件，行政審批部門下到各省級(jí)衛(wèi)生行政部門：到2012年省級(jí)審批246家機(jī)構(gòu)，7家精子庫(kù)。—1998年開始，為了有效規(guī)范和引導(dǎo)輔助生殖技術(shù)成果的轉(zhuǎn)化、推廣和引導(dǎo)，科教司承擔(dān)了這項(xiàng)技術(shù)臨床研究和應(yīng)用的管理工作。—2012年7月，輔助生殖技術(shù)作為二類醫(yī)療技術(shù)和生殖健康專項(xiàng)技術(shù)，婦社司牽頭負(fù)責(zé)技術(shù)和機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入監(jiān)管工作。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，開展日常監(jiān)管資料來(lái)源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）第十八頁(yè)，共45頁(yè)。人類輔助生殖技術(shù)現(xiàn)狀截至2012年12月31日，全國(guó)開展輔助生殖技術(shù)和設(shè)置人類精子庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱輔助生殖機(jī)構(gòu)）共有358家。其中：-經(jīng)衛(wèi)生部審批的機(jī)構(gòu)112家-經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審批的機(jī)構(gòu)222家-經(jīng)總后勤部衛(wèi)生部審批的機(jī)構(gòu)24家（資料來(lái)源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）第十九頁(yè)，共45頁(yè)。全國(guó)輔助生殖機(jī)構(gòu)屬性情況

（資料來(lái)源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）第二十頁(yè)，共45頁(yè)。經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)置人類精子庫(kù)的機(jī)構(gòu)

序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱運(yùn)行情況1國(guó)家人口計(jì)生委科研所正式運(yùn)行2河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院試運(yùn)行3山西省人口計(jì)生委科研所附屬醫(yī)院正式運(yùn)行4內(nèi)蒙古自治區(qū)計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究鎖試運(yùn)行5遼寧省婦幼保健院（僅設(shè)置人類精子庫(kù)）正式運(yùn)行6吉林大學(xué)第一醫(yī)院試運(yùn)行7上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院正式運(yùn)行8江蘇省人民醫(yī)院正式運(yùn)行9浙江省計(jì)劃生育科研所（僅設(shè)置人類精子庫(kù)）正式運(yùn)行10南昌市醫(yī)科所附屬醫(yī)院試運(yùn)行11山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院正式運(yùn)行12鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院正式運(yùn)行13華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心正式運(yùn)行14中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院正式運(yùn)行15廣東省計(jì)劃生育專科醫(yī)院正式運(yùn)行16四川大學(xué)華西第二醫(yī)院正式運(yùn)行17陜西省婦幼保健院試運(yùn)行（資料來(lái)源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。開展各類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量

技術(shù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)數(shù)量夫精人工授精技術(shù)342供精人工授精技術(shù)42體外受精-胚胎移植技術(shù)217卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)216植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)16人類精子庫(kù)17（資料來(lái)源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）

第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。開展各類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量

技術(shù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)數(shù)量夫精人工授精技術(shù)13供精人工授精技術(shù)1體外受精-胚胎移植技術(shù)10卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)10植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)0人類精子庫(kù)1（已評(píng)審待批）第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。輔助生殖技術(shù)現(xiàn)狀近30多年來(lái)，ART的崛起是生命與醫(yī)學(xué)科學(xué)史上一次革命性的飛躍，為千百萬(wàn)不育患者帶來(lái)福音隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展.促排卵方案、卵子的優(yōu)選、胚胎培養(yǎng)以及優(yōu)選技術(shù)、子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備等方面均取得重大突破體外受精－胚胎移植的著床率已經(jīng)由30多年前的不到10%提高到30%多，妊娠率也提高至40%～50%醫(yī)療、倫理、社會(huì)實(shí)際的問題也不斷出現(xiàn)第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。輔助生殖技術(shù)規(guī)范化中亟待重視和解決的問題忽視ART技術(shù)的負(fù)面效應(yīng)集中統(tǒng)一的管理依然不足技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)平臺(tái)的建設(shè)不足繼續(xù)教育的程度不適應(yīng)發(fā)展的需求第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。

一、負(fù)面效應(yīng)

ART的短期并發(fā)癥：1、醫(yī)源多胎2、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)

據(jù)歐美等國(guó)及我國(guó)的一些數(shù)據(jù)表明：ART的多胎率一般在20%～35%，由此導(dǎo)致了一系列的妊娠相關(guān)并發(fā)癥的增加。OHSS的總體發(fā)生率約為20%，嚴(yán)重者可涉及血栓性疾病，導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生乃至危及生命.美國(guó)2009年度全國(guó)ART統(tǒng)計(jì)資料顯示:ART多胎出生率為30.5%，其中雙胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。負(fù)面效應(yīng)ART子、母代的長(zhǎng)遠(yuǎn)期安全性包括：1、卵巢功能的改變、婦科腫瘤的發(fā)生2、子代生長(zhǎng)發(fā)育、遺傳疾病的發(fā)生等由于監(jiān)測(cè)體系的不健全及追蹤周期長(zhǎng)等原因，ART子、母代的長(zhǎng)遠(yuǎn)期安全性一直未得到準(zhǔn)確的評(píng)估及應(yīng)有的重視第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。忽視的原因(1)

缺乏高效率的IVF技術(shù)(2)不能預(yù)測(cè)胚胎的生存和種植潛能。(3)凍融技術(shù)低下。(4)輔助生殖醫(yī)師對(duì)不育夫婦多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)缺少充分的估計(jì)(5)情感和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使醫(yī)師追求高妊娠率,從而增加了多胎妊娠率。(6)輔助生殖醫(yī)師常忽視多胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局,缺乏反饋信息。(7)成功的IVF-ET妊娠比出生健康嬰兒有更為顯而易見的成績(jī)。(8)缺乏完善監(jiān)督機(jī)制。(9)缺乏統(tǒng)一的胚胎移植和超排卵治療指導(dǎo)。(10)缺乏規(guī)范化治療體系

第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。ART子、母代的長(zhǎng)遠(yuǎn)期安全性

原因：ART各項(xiàng)技術(shù)的直接臨床應(yīng)用前均無(wú)充分的實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究背景ART是在特殊內(nèi)分泌環(huán)境下采集卵子，這種高雌激素狀態(tài)是否會(huì)影響受精，著床與胚胎發(fā)育ART人為地引入了大量非生理性的操作在生命形成最關(guān)鍵、最易受外界影響的受精和胚胎早期發(fā)育階段對(duì)生殖過程進(jìn)行干預(yù)，

ART子代的安全問題，是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。早在20世紀(jì)80年代末，報(bào)道對(duì)ART子代的出生情況及預(yù)后進(jìn)行描述，大部分研究發(fā)現(xiàn)與自然妊娠相比，ART子代并不增加不良健康風(fēng)險(xiǎn)，也就是說(shuō)，ART是安全的

第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。ART子、母代的長(zhǎng)遠(yuǎn)期安全性例如：ICSI的發(fā)明的確是ART的一個(gè)重要突破，為解決部分難治性的男性不育癥提供了新的可能，但是ICSI跳過了精子的正常自然選擇的過程。ICSI后有無(wú)可能將遺傳缺陷傳給下一代，甚至隔代遺傳。實(shí)施ICSI之前：如何掌握ICSI適應(yīng)征？應(yīng)當(dāng)做哪些必要的遺傳篩查與咨詢？選擇精子的標(biāo)準(zhǔn)是什么？ICSI是否會(huì)干擾這個(gè)過程而影響胚胎的正常發(fā)育？第三十頁(yè)，共45頁(yè)。二、集中統(tǒng)一的管理依然不足目前已經(jīng)建立了初步的全國(guó)管理體系，我國(guó)缺乏準(zhǔn)確的綜合性數(shù)據(jù)ART數(shù)據(jù)庫(kù)：科研數(shù)據(jù)的統(tǒng)一保存與管理為ART近、遠(yuǎn)期安全性的跟蹤研究提供了可靠的保證為各類規(guī)范及指南的制定提供了依據(jù)為各個(gè)生殖中心的質(zhì)量監(jiān)測(cè)及ART不良事件的監(jiān)測(cè)奠定了基礎(chǔ)。第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。三、技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)平臺(tái)的建設(shè)不足國(guó)外的技術(shù)規(guī)范多依其近期臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)而作更新，更新周期多為1～3年，規(guī)范與臨床實(shí)際相適應(yīng)我國(guó)現(xiàn)行的部分規(guī)范及指南以框架性要求為主，較為籠統(tǒng)，細(xì)化不足，在實(shí)際操作中難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而且我國(guó)的技術(shù)規(guī)范更新周期太長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于臨床實(shí)際。第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。四、繼續(xù)教育的程度不適應(yīng)發(fā)展的需求生殖醫(yī)學(xué)初步形成了相應(yīng)的次級(jí)學(xué)科為學(xué)科的完整性有待完善專業(yè)的繼續(xù)教育需要針對(duì)多個(gè)層面進(jìn)行，對(duì)基層的不孕不育醫(yī)療技術(shù)的繼續(xù)教育極其有限，未能在廣大基層有效推廣實(shí)用有效的生殖醫(yī)療技術(shù)及觀念。第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。倫理問題人的生命始于受精，還是始于著床，亦或只有出生以后才算生命的開始，如何界定受精卵與早期胚胎的地位？那些沒有被采用的配子與胚胎該如何處理？是否同意將這些胚胎進(jìn)行科學(xué)研究？是否可以將這些胚胎捐贈(zèng)給其他的不孕夫婦？是否可以將胚胎冷凍保存以備將來(lái)所用？是否可以銷毀這些胚胎？若用這些胚胎進(jìn)行科學(xué)研究后取得了科研成果，誰(shuí)應(yīng)當(dāng)是知識(shí)產(chǎn)權(quán)的擁有者。第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。倫理問題實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì),并接受其指導(dǎo)和監(jiān)督生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專家和群眾代表等組成生殖醫(yī)學(xué)倫理委員的職責(zé)：監(jiān)督,開展生殖醫(yī)學(xué)倫理宣傳教育,并對(duì)實(shí)施中遇到的倫理問題進(jìn)行審查、咨詢、論證和建議第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。社會(huì)問題“八胞胎”、“代孕”、非法采供精、非法買賣卵子，受到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。第三十六頁(yè)，共45頁(yè)?，F(xiàn)象—2003年，重慶計(jì)劃生育科學(xué)研究所附屬醫(yī)院精子庫(kù)因存在嚴(yán)重技術(shù)和管理問題，被責(zé)令停止接受供精者供精、精液冷凍儲(chǔ)存及向外提供冷凍精液?！?004年，山東省衛(wèi)生廳查處5家濫用輔助生殖技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)—2005年，衛(wèi)生部通報(bào)查處武漢廣德婦科醫(yī)院違法開展人工授精技術(shù)—2003年，貴州省衛(wèi)生廳查處一家男科醫(yī)院和一家計(jì)劃生育科研所違規(guī)開展輔助生殖技術(shù)。—2012年，深圳市衛(wèi)生監(jiān)督局查處兩處非法買賣卵子和開展輔助生殖行為的無(wú)證行醫(yī)場(chǎng)所。

第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。爭(zhēng)議和思考ART的發(fā)展還在繼續(xù)ART的發(fā)展永無(wú)止境ART的爭(zhēng)議也必將持續(xù)不斷ART的新發(fā)展可以促進(jìn)我們對(duì)現(xiàn)存的問題加以再思