再生障礙性貧血2017年第一頁，共37頁。血常規(guī)：WBC1.6×109,

N0.1×109HB58g/L,PLT10×109,RET0.1%,絕對(duì)值10×109。骨髓象：骨髓增生極度低下，巨核細(xì)胞未見，粒系0.48，以桿狀分葉核為主，紅系0.05，成熟紅細(xì)胞大致正常，成熟L0.39，M0.05，成熟漿細(xì)胞0.03。請(qǐng)回答：患者目前診斷可能是什么？第二頁，共37頁。再生障礙性貧血

（AA）第三頁，共37頁。再生障礙性貧血(AA),是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭，主要表現(xiàn)為

骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少，貧血、出血、感染。再生障礙性貧血的定義第四頁，共37頁。重型再障（SAA）按照病情分為

非重型再障（NSAA）再生障礙性貧血的分類先天性（遺傳性）又分為后天性（獲得性---原發(fā)性、繼發(fā)性）第五頁，共37頁。再生障礙性貧血的病因

發(fā)病原因不明確，可能為：1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

。

2.化學(xué)因素：氯霉素、磺胺藥、抗腫瘤藥、苯、殺蟲劑、甲醛。3.放射線：X線、鐳、放射性核素。4.免疫異常。第六頁，共37頁。傳統(tǒng)學(xué)說傳統(tǒng)學(xué)說造血干細(xì)胞缺陷種子學(xué)說土壤學(xué)說蟲子學(xué)說【病因及發(fā)病機(jī)制】第七頁，共37頁。發(fā)病機(jī)制

近年來，我國比較公認(rèn)的再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制：

AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常。

第八頁，共37頁。發(fā)病機(jī)制1.造血干/祖細(xì)胞缺陷

CD34＋細(xì)胞↓

CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微環(huán)境異常

(1)造血細(xì)胞減少

(2)骨髓脂肪化

(3)血竇破壞(4)毛細(xì)血管壞死(5)骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長能力差第九頁，共37頁。3.免疫異常（是AA的主要發(fā)病機(jī)制）(1)外周血和骨髓Th1細(xì)胞↑、CD8＋T抑制細(xì)胞↑、γδTCR＋T細(xì)胞↑

(2)IL－2、IFN－γ、TNF↑

結(jié)果：髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)多數(shù)患者免疫抑制劑治療有效就是強(qiáng)有力的證明。發(fā)病機(jī)制第十頁，共37頁。免疫異常為主要機(jī)制T細(xì)胞功能異常亢進(jìn)通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷造血干細(xì)胞淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡免疫損傷破壞造血微環(huán)境免疫異常：近年的觀點(diǎn)第十一頁，共37頁。重型SAA貧血：進(jìn)行性加重感染:高熱多見(39℃)部位:呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜、敗血癥病原：G-桿菌、葡萄球菌、真菌出血：廣泛出血，嚴(yán)重可危及生命感染、出血表現(xiàn)突出療效不佳第十二頁，共37頁。非重型NSAA貧血：慢性過程感染：高熱少見，相對(duì)易控制，呼吸道較常見出血：皮膚、粘膜出血為主

貧血表現(xiàn)早且相對(duì)突出經(jīng)治療病情可緩解、或治愈第十三頁，共37頁。共同表現(xiàn)：貧血、感染、出血不同特點(diǎn)：SAA：起病急,進(jìn)展快,病情重NSAA：起病慢、進(jìn)展慢、癥狀輕【臨床表現(xiàn)】第十四頁，共37頁。第十五頁，共37頁。第十六頁，共37頁。第十七頁，共37頁。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象:

全血細(xì)胞減少正細(xì)胞正色素貧血淋巴細(xì)胞相對(duì)增高第十八頁，共37頁。實(shí)驗(yàn)室檢查

SAA呈重度全血細(xì)胞減少；WBC＜2×109／L；[N]<0.5×109/L；PLT＜20×109／L；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／L；淋巴細(xì)胞比例增高。NSAA:達(dá)不到SAA的程度。一、血象第十九頁，共37頁。外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高第二十頁，共37頁。SAA骨髓象多部位骨髓增生重度減低，粒系、紅系明顯減少且形態(tài)大致正常，巨核細(xì)胞缺如；淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例明顯增高；骨髓小?？仗?。骨髓活檢：造血組織減少。二、骨髓象第二十一頁，共37頁。NSAA骨髓象多部位骨髓增生減低，粒系、紅系減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，巨核細(xì)胞減少；多數(shù)骨髓小?？仗?。骨髓活檢：造血組織均勻減少。二、骨髓象第二十二頁，共37頁。正常骨髓象慢性再障骨髓象急性再障骨髓象第二十三頁，共37頁。第二十四頁，共37頁?！驹\斷】一、再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十五頁，共37頁。SAA1.有典型重型再障臨床表現(xiàn)；2.血象具備下列中的2項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對(duì)值＜15×109白細(xì)胞減少，N＜0.5×109血小板＜20×1093.骨髓：多部位增生減低，三系造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多。NSAA達(dá)不到SAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

分型診斷標(biāo)準(zhǔn)二、再生障礙性貧血的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁，共37頁。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）1.相同點(diǎn)：

①全血細(xì)胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作

2.不同點(diǎn)：

①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史、黃疸和脾大②溶血試驗(yàn)陽性：ham（酸溶血試驗(yàn)）③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞【鑒別診斷】第二十七頁，共37頁。骨髓增生異常綜合征-RA（MDS）1.相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②網(wǎng)織紅可↓

2.不同點(diǎn)：①骨髓病態(tài)造血，易轉(zhuǎn)化為白血?、谠缙谒柘导?xì)胞相關(guān)抗原（CD34）表達(dá)增多③染色體核型異?！捐b別診斷】第二十八頁，共37頁。第二十九頁，共37頁?！局委煛恐С种委熱槍?duì)發(fā)病機(jī)制治療治療第三十頁，共37頁。一、支持治療：1.保護(hù)措施：預(yù)防感染避免出血杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素2.對(duì)癥治療：（1）糾正貧血：HB＜60g/L,輸紅細(xì)胞（2）控制出血：止血藥物;PLT＜20×109,血小板輸注（3）控制感染：廣譜、高效、足量抗感染藥（4）護(hù)肝治療：AA常合并肝損害，應(yīng)該酌情選用護(hù)肝藥物。第三十一頁，共37頁。1.免疫抑制治療：(1)抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白：主要用于SAA,馬ALG10-15mg/kg·d連用5天；兔ATG3-5mg/kg·d連用5天。(2)環(huán)孢素：適用于全部AA，3-5mg/kg·d連用1年以上，注意肝腎損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)等副作用。(3)其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺、甲潑尼松龍等。二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：第三十二頁，共37頁。2.促造血治療：(1)雄激素：適用于全部AA。司坦唑醇(康力龍)

2mgtid；十一酸睪酮(安雄)

40mgtid;達(dá)那唑0.2gtid；丙酸睪酮每日100mg肌注。

療程、劑量視藥物作用效果和不良反應(yīng)調(diào)整。(2)造血生長因子：適用于全部AA。

GM－CSF、G－CSF、EPO，3月以上。二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：第三十三頁，共37頁。40歲以下，無感染及其他并發(fā)癥，有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植3.造血干細(xì)胞移植：二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：第三十四頁，共37頁。1.（1）基本治愈：貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)4×109/L，血小板達(dá)80×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。（2）緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。（3）明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并能維持3個(gè)月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。（4）無效：