自然流產(chǎn)診療規(guī)范

1自然流產(chǎn)的定義

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g.尚未發(fā)育至具有生存能力之前而妊娠自然終止

稱為自然流產(chǎn)。妊娠12周前終止者稱為早期流產(chǎn)，12周至不足28周終止者稱為晚期流產(chǎn)。

自然流產(chǎn)約占妊娠總數(shù)的10%—15%,其中早期流產(chǎn)約占75%—80%。

2自然流產(chǎn)的病因

胚胎染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。

母體全身性疾病，如嚴重細菌感染、高熱、嚴重貧血、心衰、巨細胞病毒或單純皰疹病

毒感染、慢性腎炎、高血壓等均可導致流產(chǎn)。

母體生殖器官異常，如子宮畸形、子宮腫瘤、宮頸重度裂傷、宮頸內(nèi)口松弛。

母體內(nèi)分泌異常，如黃體功能不足、甲狀腺功能減退、嚴重糖尿病血糖未控制。

母體的強烈應激與不良習慣，如嚴重的軀體或心理不良刺激、吸毒、過量飲酒、飲咖啡、

吸煙。

免疫功能異常，如孕婦于妊娠期對胎兒的免疫耐受降低。

環(huán)境因素?，如過多接觸放射線或有毒化學物質(zhì)。

3自然流產(chǎn)的分類

3.1先兆流產(chǎn)

妊娠28周前發(fā)生陰道流出少量暗紅色血液或血性自帶，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背

部痛，婦科檢查宮頸口閉合，胎膜未破，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，妊娠物未排出。

3.2難免流產(chǎn)

在先兆流產(chǎn)的基礎上發(fā)生，陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加劇，婦科檢查宮頸口獷張,

可因胎膜破裂出現(xiàn)陰道流液，有時可見胚胎組織堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與妊娠周數(shù)基本

相符或略小。

3.3不全流產(chǎn)

難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，妊娠物部分排出宮腔，部分殘留在菖腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎

兒排出而胎盤滯留，影響子宮收縮，引起大量出血，婦科檢查宮頸口擴張，子宮小于妊娠周

數(shù)。

3.4完全流產(chǎn)

妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮

接近正常大小。

以上4種類型自然流產(chǎn)的臨床過程如下：

以上4種類型自然流內(nèi)的臨床特點如下:

自然流產(chǎn)的類型

臨床特點

先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)

出血量少中》多少f多少一無

下腹痛無掂或輕微疼痛加重減輕無痛

妊娠物排出未排出未排出有部分排出全部排出

宮頸口未開松弛或擴張擴張、妊娠物堵塞關閉

子宮大小與孕周相符與孕周相符或縮小略小于孕周基本正常大小

3.5自然流產(chǎn)的3種特殊情況

3.5.1稽留流產(chǎn)

胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)未能及時自然排出，又稱過期流產(chǎn)。表現(xiàn)早孕反應減輕

或消失，如中期妊娠，胎動消失，不能聞及胎心。婦科檢查宮頸口關閉，子宮小于妊娠周數(shù)。

3.5.2習慣性流產(chǎn)

原指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及3次以上者，近年改為連續(xù)2次及2次以上自然流產(chǎn)者，并以

“復發(fā)性流產(chǎn)”的名稱，取代“習慣性流產(chǎn)”。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份。

3.5.3感染性流產(chǎn)

即流產(chǎn)合并感染，流產(chǎn)過程中若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔，有可能發(fā)生宮腔

內(nèi)感染。

4自然流產(chǎn)的接診思路

判斷是否已妊娠。

判斷是否發(fā)生自然流產(chǎn)。

區(qū)分自然流產(chǎn)的類型。

針對不同類型采取不同的治療措施。

5自然流產(chǎn)的病史采集

5.1現(xiàn)病史

婚姻：注意未婚者是否有性生活。

停經(jīng)史：末次月經(jīng)的忖間。

早孕反應：有無惡心嘔吐，嘔吐的次數(shù)、嘔吐物性狀，偏食情況。

腹痛：腹痛的開始時間、部位、輕重、突然或漸進。

陰道流血：有無、開始的時間、持續(xù)的時間、流血量。

陰道排出物：有無排液、有無妊娠物排出、排出物有無臭味。

是否作了尿妊娠試驗、結果如何。

5.2既往史

有無流產(chǎn)史。

有無其他重要疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓、糖尿病等）及治療情況。

有無手術及外傷史。

有無藥物過敏史。

生育情況。

6體格檢查

6.1普通項目

測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

全身體格檢查，重點是有無貧血和感染體征。

6.2婦科檢查

宮體大小、軟硬度，與孕周是否相符。

宮頸口是否擴張、羊膜囊是否從宮頸口膨出、有無妊娠物培塞宮頸口。

子宮、附件有無壓痛、增厚或包塊。

（對先兆流產(chǎn)者，動作應輕柔）

7輔助檢查

7.1為診斷所需的輔助檢查

尿妊娠試驗：試條法。

血HCG：連續(xù)定量測定，正常妊娠6-8周時，血HCG值每日以66%的速度增長，若

48小時增長速度＜66%,提示妊娠預后不良。

血孕酮：協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預后。

B超檢查：確定自然流產(chǎn)的類型。

7.2為手術所需的輔助檢查

血常規(guī)。

凝血四項。

ABO血型和RH血型。

血源性傳播疾病的檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

生化（肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)等）。

心電圖檢查。

8自然流產(chǎn)的鑒別診斷

除需要進行自然流產(chǎn)的類型鑒別外，還需與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子總出血、

子宮肌瘤相鑒別。

9自然流產(chǎn)的處理

9.1先兆流產(chǎn)

臥床休息，禁止性生活。

心理安慰，穩(wěn)定情緒，增強信心，避免焦慮。

必要時應用對胎兒影響小的鎮(zhèn)靜劑，如鹽酸異丙嗪［非那根）25-50mg,口服或肌注。

黃體酮注射液10-20mg,肌注，每日或隔日一次，或絨毛膜促性腺激素1000-200DU,

肌注，每日一次。

維生素E口服，每日有效成分量14mg.

因甲狀腺功能減退所致的先兆流產(chǎn)可口服小劑量甲狀腺素片。

經(jīng)治療.2周，若陰道流血停止，B超檢查胚胎存活，可繼續(xù)妊娠；若癥狀加重，血HCG

持續(xù)不升或下降，表明發(fā)展至難免流產(chǎn)，應終止妊娠。

9.2難免流產(chǎn)

一經(jīng)確診應盡早行人工終止妊娠手術。

早期妊娠流產(chǎn)行刮宮術，對妊娠物仔細檢查并送病理。

中期妊娠引產(chǎn)后檢查胎兒胎盤是否完整，必要時行刮宮術清除宮腔內(nèi)殘留物。

出血多時，應用縮宮素10—20U加入5%何萄糖注射液中靜脈滴注。

應用抗菌藥物預防感染。

9.3不全流產(chǎn)

一經(jīng)確診應盡快行人工流產(chǎn)術，清除宮腔內(nèi)殘留組織。

陰道大量出血伴休克者輸液輸血，抗休克治療。

應用抗菌藥物預防感染。

9.4完全流產(chǎn)

臨床癥狀消失，B超檢查證實宮內(nèi)無殘留物，若無感染征象，不需特殊處理。

9.5稽留流產(chǎn)

因胎盤組織機化，與了宮壁緊密粘連，處理較困難。

先查血常規(guī)、凝血機能、血型、做好輸血準備；有條件查3P試驗（凝血塊收縮試驗及

血漿魚精蛋白副凝試驗）。

若凝血功能正常，口服煥雌醇Img,一日2次，連服5日，或肌注苯甲酸雌二醇2:ng,

一日2次，連用3日，以提高子宮對縮宮素的敏感性。

妊娠V12周者行刮宮術，術中肌注縮宮素，一次不能刮凈，5—7天后再次刮宮。

妊娠＞12周者靜脈滴注縮宮素，促使胎兒和胎盤排出。

如發(fā)生DIC者，按《終止妊娠手術方法的選擇》一文中“138羊水栓塞”的內(nèi)容處理。

9.6習慣性流產(chǎn)

盡量明確習慣性流產(chǎn)的原因。

9.6.1原因不明的習慣性流產(chǎn)

臥床休息，禁止性生活。

給予心理安慰，穩(wěn)定情緒，增強信心，避免焦慮。

黃體酮注射液IO—20mg,肌注，每日一次，或絨毛膜促性腺激素3000U,肌注，隔日

一次，用藥直至超過以往流產(chǎn)的周數(shù)。

主動免疫治療，妊娠前將丈夫的淋巴細胞在孕婦的前臂內(nèi)側或臀部做多點皮內(nèi)注射，妊

娘前2—4次，妊娠早期加強1—3次，成功率可達85%以上。

9.6.2宮頸內(nèi)口松弛所致的習慣性流產(chǎn)

孕14一16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術，分娩發(fā)動前或有流產(chǎn)征象時必須及時拆除縫線。

9.7