2023產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻病例臨床分析

摘要

目的：探討急性產(chǎn)后子宮內(nèi)翻的臨床特征、診斷、治療方法及母嬰

預(yù)后。

方法：回顧性分析2019年1月至2021年5月在深圳市寶安區(qū)婦

幼保健院收治的4例產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻患者的臨床病例特點(diǎn)、治療

方式及隨訪結(jié)局。

結(jié)果：4例子宮內(nèi)翻產(chǎn)婦均因產(chǎn)后出血被發(fā)現(xiàn)，其中3例手法復(fù)位

成功，1例因手法復(fù)位困難采用手術(shù)復(fù)位成功，均成功保留子宮。

術(shù)后復(fù)查超聲，均提示子宮外觀未見明顯異常。

結(jié)論：子宮內(nèi)翻需要快速識(shí)別和診斷，并立即采取處理措施。規(guī)范

處理第三產(chǎn)程，可減少產(chǎn)后子宮內(nèi)翻的發(fā)生，從而保障孕產(chǎn)婦的安

全。

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向子宮內(nèi)膜腔內(nèi)陷入，子宮部分或全部翻出，

是一種在分娩期罕見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥⑴。

子宮內(nèi)翻常見于第三產(chǎn)程，早期識(shí)別和正確處理是降低產(chǎn)后子宮內(nèi)翻

產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵⑵。

本研究對(duì)我院2019年1月至2021年5月收治的4例產(chǎn)后急性子宮

內(nèi)翻患者的臨床特征、診斷、治療方法及母嬰預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，

為臨床醫(yī)師提供參考。

一?臨床費(fèi)料

例1

患者28歲，孕3產(chǎn)2,因“停經(jīng)40+6周，下腹陣痛2h”于2019年9

月23日00:59入院。

患者為RH陰性血型,合并有地中海貧血；2014年及2017年各陰道

分娩1次。

入院查體：一般情況好，宮高32cm,腹圍96cm,宮口開大3cm。

產(chǎn)婦入院后產(chǎn)程進(jìn)展順利，行分娩鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程8h30min,第

二產(chǎn)程11min,第三產(chǎn)程17min,23日07:41陰道分娩一活男

嬰，體重3420g,Apgar評(píng)分10-10-10分。

胎兒娩出后14min胎盤未娩出，陰道出血300ml,發(fā)現(xiàn)胎盤嵌頓，

予持續(xù)按摩子宮及縮宮素加強(qiáng)宮縮等處理，胎兒娩出后17min胎

盤娩出，再次出血400ml,檢查宮頸及陰道無(wú)裂傷，使用卡前列甲

酯栓1mg含服、卡前列素氨丁三醇注射液250pg肌內(nèi)注射加強(qiáng)

宮縮，胎兒娩出后30min檢查子宮，發(fā)現(xiàn)宮底凹陷，宮腔內(nèi)可觸

及6cmx6cmx5cm大小包塊，考慮子宮內(nèi)翻，經(jīng)陰道手法復(fù)位

困難，產(chǎn)后30min內(nèi)共計(jì)出血1500ml,有休克表現(xiàn)，經(jīng)家屬同

意后進(jìn)入手術(shù)室行剖腹探杳，術(shù)中行內(nèi)翻復(fù)位+橫行捆綁+雙側(cè)子宮

動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+子宮下段縮窄術(shù)。

手術(shù)順利，術(shù)中出血900ml,輸注A型RH陰性紅細(xì)胞懸液5U,

A型RH陽(yáng)性血漿600ml及冷沉淀20U。產(chǎn)后24h出血累積約

2520mlo

術(shù)中輸血前查血常規(guī)提示血紅蛋白(hemoglobin,Hb)濃度45g/L,

術(shù)后第1天復(fù)查血紅蛋白濃度70g/L,再次輸注A型RH陰性紅細(xì)

胞懸液3U。

術(shù)后第3天后復(fù)查Hb88g/L,術(shù)后第5天出院。

產(chǎn)后3d和3個(gè)月子宮恢復(fù)情況見圖1。

圖1子宮內(nèi)翻患者（病例1）手術(shù)復(fù)位后子宮超聲圖像A:患者產(chǎn)后

3d子宮恢復(fù)情況（箭頭所示）；B:患者產(chǎn)后3個(gè)月子宮恢復(fù)情況（箭

頭所示）

例2

患者26歲，孕1產(chǎn)0,因“停經(jīng)38+1周，下腹陣痛3h,妊娠合并葡

萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥”于2019年10月2日07:45收入院。

入院查體：一般情況好，宮高33cm,腹圍90cm,宮口開1cm。

產(chǎn)進(jìn)展順利，行分娩鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程13h59min，第二產(chǎn)程40min,

第三產(chǎn)程3min,10月2日19:24陰道分娩一活男嬰體重2900g,

Apgar評(píng)分10分。

胎兒娩出后胎盤有剝離征象，牽拉臍帶娩出胎盤，出血累計(jì)550ml,

探查宮腔及床邊超聲檢查考慮子宮內(nèi)翻，未使用加強(qiáng)宮縮藥物，開放

靜脈通道補(bǔ)液及備血等處理，經(jīng)陰道行手法子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)，過(guò)程順

利，復(fù)位成功后宮腔大，予卡前列素氨丁三醇注射液250pg肌內(nèi)注

射促進(jìn)子宮收縮，子宮收縮好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后2h出血980ml,輸注。型

RH陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液4U及。型RH陽(yáng)性冰凍血漿600ml,產(chǎn)后第2

天復(fù)查Hb104g/L,產(chǎn)后24h出血共計(jì)1060ml。產(chǎn)后4d出院。

產(chǎn)后1d和16d子宮超聲檢查見圖2。

圖2子宮內(nèi)翻患者（病例2）經(jīng)陰道手法復(fù)位后子宮超聲圖像A:患

者產(chǎn)后1d子宮恢復(fù)情況（箭頭所示）；B:患者產(chǎn)后16d子宮恢復(fù)

情況（箭頭所示）

例3

患者24歲，孕5產(chǎn)0,因“停經(jīng)40+6周,妊娠伴甲狀腺功能減退癥”

于2020年6月27日18:59入院待產(chǎn)。

患者有3次人工流產(chǎn)史，2017年孕8周時(shí)因"胎停育“行清宮術(shù)1次。

入院查體：一般情況好，宮高36cm,腹圍114cm.宮口未開。

入院后予米索前列醇軟化宮頸、縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)

展順利，行分娩鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程12h15min,第二產(chǎn)程1h35min,

第三產(chǎn)程10min,6月30日00:35陰道分娩一活女嬰，體重3800

g,Apgar評(píng)分10-10-10分。

胎盤自然娩出后腹部觸診子宮輪廓不清，陰道檢查宮頸內(nèi)口可觸及宮

底部，宮腔呈u型改變，考慮子宮內(nèi)翻，立即開放靜脈通道補(bǔ)液及備

血等處理，予手法還納子宮成功，子宮復(fù)位后查子宮收縮欠佳，短時(shí)

陰道出血約450ml,予縮宮素靜脈點(diǎn)滴、卡前列素氨丁三醇注射液

250pg肌內(nèi)注射加強(qiáng)宮縮后出血好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后24h出血730ml,未輸

血治療，復(fù)查Hb104g/L,產(chǎn)后3d出院。

分娩后8d和34d子宮恢復(fù)情況見圖3。

圖3子宮內(nèi)翻患者（病例3）經(jīng)陰道手法復(fù)位后子宮超聲圖像A:患

者分娩后8d子宮恢復(fù)情況（箭頭所示）:B:患者產(chǎn)后34d子宮恢

復(fù)情況（箭頭所示）

例4

患者31歲，孕2產(chǎn)0,因“停經(jīng)40+4周,妊娠合并子癇前期,下腹

陣痛2h”于2021年4月17日04:55入院。

患者2017年行清宮術(shù)1次,2018年因重度宮腔粘連行5次宮腔鏡手

術(shù)。

入院查體：一般情況好，宮高38cm,腹圍104cm,宮口開4cm。

產(chǎn)程進(jìn)展順利，行分娩鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程5h35min,第二產(chǎn)程1h39

min,第三產(chǎn)程26min。

17H10:09阻道分娩一活男嬰，體重3350g,Apgar評(píng)分10-10

-10分。

胎盤娩出困難，陰道可見活動(dòng)性出血，查胎盤與宮底部粘連嚴(yán)密，宮

底內(nèi)陷，覆蓋宮頸。胎盤娩出前已考慮子宮內(nèi)翻。

立即建立雙靜脈通道，加快補(bǔ)液速度，行人工徒手剝離胎盤，手法復(fù)

位子宮。超聲檢查提示宮腔線清晰，未見明顯胎盤殘留組織，超聲指

引下行宮腔塞紗2條，子宮復(fù)位成功后予縮宮素維持靜脈滴注、卡前

列甲酯栓1mg含服、卡前列素氨丁三醇注射液250的肌內(nèi)注射、

卡貝縮宮素100mg靜脈注射加強(qiáng)宮縮，產(chǎn)后2h出血800ml。

產(chǎn)后24h累計(jì)出血890ml,產(chǎn)后復(fù)查Hb55g/L,考慮為出血量估

計(jì)不足,出血量超過(guò)1000ml,輸入同型紅細(xì)胞8U糾正貧血，復(fù)查

Hb113g/L,產(chǎn)后5d出院。

產(chǎn)后5d子宮恢復(fù)情況見圖40

圖4子宮內(nèi)翻患者（病例4）經(jīng)陰道行人工徒手剝離胎盤、手法復(fù)位子

宮后子宮超聲圖像患者分娩5d后子宮恢復(fù)情況（箭頭所示）

二、討論

子宮內(nèi)翻按內(nèi)翻程度可分為不完全子宮內(nèi)翻和完全子宮內(nèi)翻，后者

占85%~90%;不完全子宮內(nèi)翻可進(jìn)一步分為宮底逆行未超過(guò)子宮

頸口（1度）、宮底逆行超過(guò)子宮頸口未達(dá)陽(yáng)道口（2度）;完全子宮內(nèi)

翻可進(jìn)一步分為宮底逆行超過(guò)陰道口但陰道壁未內(nèi)翻（3度）、宮底逆

行超過(guò)陰道口并陰道壁反向內(nèi)翻（4度）【23。

按發(fā)病時(shí)間可分為

（1）急性子宮內(nèi)翻：發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，主要發(fā)生于第三產(chǎn)

程，占75%;

（2）亞急性子宮內(nèi)翻發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)到產(chǎn)后4周內(nèi)，占15%

左右；

(3)慢性子宮內(nèi)翻：發(fā)生于產(chǎn)后4周以上或非分娩婦女，占

10%03］。

1.子宮內(nèi)翻的高危因素

子宮內(nèi)翻的高危因素分為內(nèi)在因素和外在因素。

目前已知的內(nèi)在因素包括先天子宮發(fā)育不良、宮底部胎盤、胎盤粘連

或植入、巨大兒、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、黏膜下肌瘤等；

外在因素包括第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，過(guò)度擠壓宮底和用力牽拉臍帶，以

及胎兒娩出過(guò)程宮壁承受過(guò)度牽拉等⑷。

本資料中1例患者發(fā)生子宮內(nèi)翻前，有明確記錄為臍帶牽拉所致,另

外3例可能與產(chǎn)程干預(yù)(包括使用前列腺素引產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)程較快、因產(chǎn)程

延長(zhǎng)宮縮乏力使用縮宮素等)有關(guān)。

4例患者中2例既往有清宮手術(shù)史，其中1例為因重度宮腔粘連行宮

腔鏡手術(shù)；4例患者中初產(chǎn)婦3例、經(jīng)產(chǎn)婦1例，梁錚和賀品⑸報(bào)道

的10例子宮內(nèi)翻均為初產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦比例高于經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦長(zhǎng)期以

來(lái)被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素，可能與盆底肌肉拉伸欠佳、用力配合不當(dāng)有關(guān)。

研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可引起子宮收縮力的一過(guò)性下降⑹。分娩

鎮(zhèn)痛下，子宮在胎兒下降娩出過(guò)程中，可能存在子宮松軟收縮乏力，

以及助產(chǎn)者提前按壓宮底和臍帶牽拉胎盤而造成子宮內(nèi)翻。本組4例

患者在分娩過(guò)程中均采用了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

刁小偉等⑺也報(bào)道了1例分娩鎮(zhèn)痛下急性子宮內(nèi)翻的病例。既往研究

認(rèn)為，子宮神經(jīng)支配異常也可導(dǎo)致子宮內(nèi)翻［5］。

但依據(jù)現(xiàn)有的病例報(bào)道無(wú)法確定分娩鎮(zhèn)痛是否為子宮內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素，

需要更多資料研究證實(shí)。

2.子宮內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)和早期識(shí)別

子宮內(nèi)翻典型的臨床表現(xiàn)包括難以忍受的腹痛，大量的陰道流血和不

明原因的休克。

劇烈腹痛主要是因?yàn)樽訉m翻出時(shí)，子宮各韌帶、輸卵管、卵巢及腹膜

受到突然牽拉和擠壓，導(dǎo)致神經(jīng)末梢受到嚴(yán)重刺激而引起；陰道流血

是由于子宮內(nèi)翻后影響子宮肌層的收縮；休克的主要原因是劇烈腹痛

引起的疼痛性休克，或急性大出血引起的失血性休克〔久

產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻處理的關(guān)鍵在于快速識(shí)別臨床表現(xiàn)和體格檢查，

尤其是當(dāng)產(chǎn)婦休克與出血量不成比例時(shí)應(yīng)立即行雙合診檢查，陰道

口或陰道內(nèi)可觸及柔軟、圓形腫物或觸及宮壁凹陷處，腹部觸不清

宮底位置或?qū)m體可捫及凹陷，應(yīng)高度懷疑子宮內(nèi)翻。

本組資料的4例子宮內(nèi)翻患者均屬于急性子宮內(nèi)翻，均為不完全子

宮內(nèi)翻（1度），腹部可觸及凹陷，雙合診檢查可在偏宮角部位觸及宮

壁凹陷，明確診斷子宮內(nèi)翻。

若臨床表現(xiàn)及體格險(xiǎn)杳不典型時(shí)，在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下

可行床邊急診超聲或者磁共振成像檢查協(xié)助診斷。典型的超聲圖像

特征為宮底向?qū)m腔凹陷，從宮頸內(nèi)口向?qū)m體及宮底自然延續(xù)的內(nèi)膜

線消失，宮體橫斷面可見特征性環(huán)狀受推擠的高回聲宮腔線，宮頸

位置正常18-叫

特異性磁共振成像征象為子宮底部?jī)?nèi)翻呈U型病變，相鄰的卵巢位置

及卵巢血管蒂牽拉也是重要輔助征象。

3.子宮內(nèi)翻的處理

一旦診斷子宮內(nèi)翻，復(fù)蘇和重新復(fù)位子宮須立即同時(shí)進(jìn)行【劃。

首先，立即停止使用一切促進(jìn)子宮收縮的藥物，進(jìn)行鎮(zhèn)靜、麻醉、開

通靜脈通路、補(bǔ)液、備血、輸血和預(yù)防感染及休克等治療，同時(shí)進(jìn)行

子宮復(fù)位操作。

子宮復(fù)位的方法分為手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位兩種。手法復(fù)位即經(jīng)陰道子

宮還納術(shù)，一般在官頸尚未回縮前進(jìn)行，最好在麻醉狀態(tài)下，成功率

可達(dá)88%⑷。緊急子宮復(fù)位失敗時(shí)可應(yīng)用子宮松弛劑，如硫酸鎂、特

布他林和沙丁胺醇等。復(fù)位后可放置Bakri止血球囊或?qū)m腔填塞、子

宮捆綁縫合預(yù)防再次內(nèi)翻。

本資料4例子宮內(nèi)翻產(chǎn)婦中，有3例手法復(fù)位成功，其關(guān)鍵在于及時(shí)

發(fā)現(xiàn)后的快速規(guī)范操作，其中1例復(fù)位后宮腔塞紗預(yù)防子宮再次內(nèi)翻，

復(fù)位后需繼續(xù)促進(jìn)子宮收縮、預(yù)防感染等積極治療。

手術(shù)復(fù)位應(yīng)用于手法復(fù)位失敗者，包括腹部子宮還納術(shù)，即

Huntington術(shù)、Haultain術(shù)、Dobin術(shù)、Spinelli術(shù)、Kustner

術(shù)及靜水壓復(fù)位等【叫

對(duì)于手術(shù)復(fù)位也未成功者，或子宮內(nèi)翻時(shí)間較長(zhǎng)、感染嚴(yán)重、陰道

流血多者，應(yīng)行子宮切除術(shù)以挽救患者生命。

本資料中1例子宮內(nèi)翻后手法復(fù)位困難，出血較多，有休克表現(xiàn)，

遂立即采用手術(shù)方式成功糾正子宮內(nèi)翻，術(shù)中行橫行捆綁+子宮下段

縮窄術(shù)，從而壓迫收縮宮腔，達(dá)到加強(qiáng)宮縮、預(yù)防子宮再次內(nèi)翻的

目的。

本資料中有1例患者為胎盤未剝離即發(fā)生子宮內(nèi)翻。針對(duì)這種情況，

應(yīng)該先剝離胎盤，還是先進(jìn)行子宮復(fù)位存在爭(zhēng)議。

有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)先進(jìn)行胎盤剝離，再進(jìn)行子宮復(fù)位，其優(yōu)點(diǎn)在于剝離

胎盤后縮小的子宮相對(duì)容易通過(guò)原本已痙攣的子宮下段及子宮頸形成

的縮復(fù)環(huán)，手法復(fù)位成功率高⑸。

不過(guò)，也有學(xué)者建議，先復(fù)位內(nèi)翻的子宮,再剝離胎盤，這樣可減少

因胎盤剝離后的子宮創(chuàng)面大出血，從而減少休克的發(fā)