Q/LB.□XXXXX-XXXX

（規(guī)范性）

聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿滥甓葯z查報(bào)告報(bào)告編號(hào)：聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿滥甓葯z查報(bào)告使用單位：管道名稱(chēng)：管道編號(hào)：注冊(cè)代碼：檢驗(yàn)類(lèi)別：檢驗(yàn)日期：（印制自行年度檢查單位或者檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿滥甓葯z查報(bào)告目錄報(bào)告編號(hào)：序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目頁(yè)碼附頁(yè)、附圖1聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿滥甓葯z查結(jié)論報(bào)告2資料審查報(bào)告3宏觀檢查報(bào)告4敷設(shè)環(huán)境調(diào)查報(bào)告5泄漏檢測(cè)報(bào)告6安全保護(hù)裝置檢驗(yàn)報(bào)告聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿滥甓葯z查結(jié)論報(bào)告報(bào)告編號(hào)：使用單位單位地址安全管理人員聯(lián)系電話管道名稱(chēng)管道編號(hào)投用日期性能參數(shù)管道長(zhǎng)度km管道規(guī)格mm設(shè)計(jì)壓力MPa設(shè)計(jì)溫度℃設(shè)計(jì)介質(zhì)管道材質(zhì)操作壓力MPa操作溫度℃主要依據(jù)《壓力管道定期檢驗(yàn)規(guī)則-公用管道》（TSGD7004-2010）；《聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿蓝ㄆ跈z驗(yàn)規(guī)則》（DB43XXXXXX）。與[注明檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及其缺陷位置、程度、性質(zhì)與處理意見(jiàn)（必要時(shí)附圖或者附頁(yè)）]檢查結(jié)論□允許使用□進(jìn)行全面檢驗(yàn)許用參數(shù)壓力：MPa溫度：℃介質(zhì)：其他：下次年度檢查日期：年月日檢查：日期：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)：（機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專(zhuān)用章）年月日審核：日期：批準(zhǔn)：日期：注：如果年度檢查由使用單位進(jìn)行，則刪除本表右下欄的“檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)”，將“檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)用章”改為使用單位的“檢驗(yàn)專(zhuān)用章或者公章”。本注不印制。聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿滥甓葯z查報(bào)告附頁(yè)報(bào)告編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目及內(nèi)容檢查結(jié)果備注11資料審查（1）安全管理資料使用登記證2安全管理規(guī)章制度與安全操作規(guī)則3作業(yè)人員上崗持證情況4（2）技術(shù)檔案資料定期檢驗(yàn)報(bào)告5設(shè)計(jì)和安裝、改造、維修等施工、竣工驗(yàn)收資料6（3）運(yùn)行狀況資料日常運(yùn)行維護(hù)記錄7隱患排查治理記錄8改造、維修資料9故障與事故記錄10（4）安全教育資料安全教育制度11內(nèi)部培訓(xùn)記錄12管道周邊群眾安全教育記錄102宏觀檢查（1）位置與埋深管道位置11管道埋深12（2）地面標(biāo)識(shí)檢查13（3）穿越段檢查14（4）閥門(mén)井（室）檢查序號(hào)檢查項(xiàng)目及內(nèi)容檢查結(jié)果備注15（5）其他管道元件163敷設(shè)環(huán)境調(diào)查（1）管道凈距和占?jí)?7（2）生物侵害情況18（3）深根植物破壞19（4）第三方施工20（5）不良地質(zhì)條件214泄漏檢測(cè)225安全保護(hù)裝置檢驗(yàn)

（規(guī)范性）

聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿廊鏅z驗(yàn)報(bào)告報(bào)告編號(hào)：聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿廊鏅z驗(yàn)報(bào)告使用單位：管道名稱(chēng)：管道編號(hào)：注冊(cè)代碼：檢驗(yàn)類(lèi)別：檢驗(yàn)日期：（印制檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿廊鏅z驗(yàn)報(bào)告目錄報(bào)告編號(hào)：序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目頁(yè)碼附頁(yè)、附圖1聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿廊鏅z驗(yàn)結(jié)論報(bào)告2資料審查報(bào)告3宏觀檢查報(bào)告4位置、埋深及走向檢查報(bào)告5敷設(shè)環(huán)境調(diào)查報(bào)告6泄漏檢測(cè)報(bào)告7直接檢查報(bào)告7-1材質(zhì)確認(rèn)報(bào)告7-2管道接頭質(zhì)量檢查報(bào)告7-3管道本體檢查報(bào)告7-4管道敷設(shè)質(zhì)量檢查報(bào)告7-5管道壁厚測(cè)量報(bào)告7-6無(wú)損檢測(cè)報(bào)告8安全保護(hù)裝置檢驗(yàn)報(bào)告9管道性能試驗(yàn)報(bào)告10風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告11耐壓（壓力）試驗(yàn)報(bào)告聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿廊鏅z驗(yàn)結(jié)論報(bào)告報(bào)告編號(hào)：使用單位單位地址安全管理人員聯(lián)系電話管道名稱(chēng)管道編號(hào)投用日期性能參數(shù)管道長(zhǎng)度管道規(guī)格設(shè)計(jì)壓力設(shè)計(jì)溫度設(shè)計(jì)介質(zhì)管道材質(zhì)操作壓力操作溫度主要依據(jù)《壓力管道定期檢驗(yàn)規(guī)則-公用管道》（TSGD7004-2010）；《聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿蓝ㄆ跈z驗(yàn)規(guī)則》（DB43XXXXXX）。及意見(jiàn)[注明檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及其缺陷位置、程度、性質(zhì)與處理意見(jiàn)（必要時(shí)附圖或者附頁(yè)）]檢驗(yàn)結(jié)論管道綜合評(píng)級(jí)：級(jí)許用參數(shù)壓力：MPa溫度：℃介質(zhì)：其他：使用限制性條件：下次全面檢驗(yàn)日期：年月日編制：日期：年月日檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)：（檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專(zhuān)用章年 月 日審核：日期：年月日審批：日期：年月日目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14一般要求 24.1檢驗(yàn)類(lèi)別 24.2檢驗(yàn)程序 24.3檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) 24.4檢驗(yàn)人員 24.5使用單位 34.6全面檢驗(yàn)周期 35年度檢查 35.1檢查項(xiàng)目 35.2資料審查 35.3宏觀檢查 45.4敷設(shè)環(huán)境調(diào)查 45.5泄漏檢測(cè) 55.6安全保護(hù)裝置檢驗(yàn) 55.7檢查結(jié)論 55.8年度檢查實(shí)施 55.9其他規(guī)定 56全面檢驗(yàn) 56.1檢驗(yàn)項(xiàng)目 56.2資料審查 56.3位置、埋深及走向檢查 66.4直接檢查 66.5管道性能試驗(yàn) 76.6風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 76.7綜合評(píng)級(jí) 76.8檢驗(yàn)周期 87耐壓（壓力）試驗(yàn) 87.1耐壓（壓力）試驗(yàn)原則 87.2檢驗(yàn)周期確定 98檢驗(yàn)報(bào)告與問(wèn)題處理 9附錄A（規(guī)范性）聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿佬阅茉囼?yàn) 10附錄B（規(guī)范性）聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿里L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 12附錄C（規(guī)范性）聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿滥甓葯z查報(bào)告 21附錄D（規(guī)范性）聚乙烯（PE）燃?xì)夤艿廊鏅z驗(yàn)報(bào)告 26目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14一般要求 24.1檢驗(yàn)類(lèi)別 24.2檢驗(yàn)程序 24.3檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) 24.4檢驗(yàn)人員 24.5使用單位 34.6全面檢驗(yàn)周期 35年度檢查 35.1檢查項(xiàng)目 35.2資料審查 35.3宏觀檢查 45.4敷設(shè)環(huán)境調(diào)查 45.5泄漏檢測(cè) 55.6安全保護(hù)裝置檢驗(yàn) 55.7檢查結(jié)論 55.8年度檢查實(shí)施 55.9其他規(guī)定 56全面檢驗(yàn) 56.1檢驗(yàn)項(xiàng)目 56.2資料審查 56.3位置、埋深及走向檢查 66.4直接檢查 66.5管道性能試驗(yàn) 76.6風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 76.7綜合評(píng)級(jí) 76.8檢驗(yàn)周期 87耐