一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——從“看數(shù)據(jù)”到“懂患者”04護(hù)理診斷——從“問題”到“干預(yù)點(diǎn)”05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)，溫暖陪伴”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄2025泌尿外科術(shù)后膀胱沖洗護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭3床張叔剛被推回病房，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲混著家屬輕聲的詢問，我總想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“泌尿外科術(shù)后護(hù)理，膀胱沖洗是根‘隱形的線’，牽好了，患者恢復(fù)就順；牽不好，可能就成了‘亂麻’?！?025年的今天，隨著經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、膀胱腫瘤電切術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的普及，術(shù)后膀胱沖洗仍是預(yù)防血尿凝結(jié)、保持尿路通暢的核心護(hù)理手段。它不是簡單的“沖管子”——從沖洗液的選擇到速度的調(diào)節(jié)，從引流液的觀察到并發(fā)癥的預(yù)判，每一個(gè)細(xì)節(jié)都考驗(yàn)著護(hù)理人員的專業(yè)功底與人文溫度。我曾參與過一位78歲前列腺增生患者的全程護(hù)理，術(shù)后前3天沖洗速度從80滴/分調(diào)到150滴/分，又因出現(xiàn)膀胱痙攣調(diào)回60滴/分；引流液從洗肉水樣逐漸變清，患者從攥著床單喊“脹得難受”到能笑著說“護(hù)士，今天尿色看著和自來水似的”。這些真實(shí)的臨床場景讓我深刻體會(huì)到：膀胱沖洗護(hù)理，是技術(shù)，更是與患者共同“闖關(guān)”的過程。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我近期負(fù)責(zé)的典型病例——48床李師傅，65歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴肉眼血尿3天”入院，診斷為“前列腺增生癥”，于2025年3月10日行“經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）”。術(shù)前評(píng)估：患者有高血壓病史8年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、心臟病史；術(shù)前查血紅蛋白135g/L，凝血功能正常；經(jīng)直腸B超提示前列腺體積約60ml（正常20-30ml），向膀胱內(nèi)突出約2cm。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約80ml，術(shù)后帶回三腔氣囊導(dǎo)尿管（22Fr），膀胱沖洗用0.9%氯化鈉溶液（溫度28℃），初始沖洗速度80滴/分。術(shù)后6小時(shí)，患者主訴“下腹脹痛，有尿意但排不出”，查看引流袋見淡紅色液體，123病例介紹偶有小血塊引出；術(shù)后12小時(shí)，引流液轉(zhuǎn)為深紅色，可見條索狀血塊，沖洗速度調(diào)至120滴/分；術(shù)后24小時(shí)，引流液顏色轉(zhuǎn)淡，呈淺粉色，無明顯血塊，沖洗速度降至60滴/分；術(shù)后48小時(shí)，引流液澄清，停止沖洗，夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能。這個(gè)病例貫穿了膀胱沖洗的典型階段：從術(shù)后早期的“預(yù)防堵塞”到出血高峰期的“快速?zèng)_洗”，再到恢復(fù)期的“緩慢維持”，每個(gè)節(jié)點(diǎn)的調(diào)整都需要護(hù)理人員精準(zhǔn)評(píng)估。03護(hù)理評(píng)估——從“看數(shù)據(jù)”到“懂患者”護(hù)理評(píng)估——從“看數(shù)據(jù)”到“懂患者”面對(duì)李師傅這樣的患者，我們的評(píng)估絕不是簡單的“測(cè)體溫、看尿量”，而是要構(gòu)建“生理-心理-社會(huì)”的三維評(píng)估體系。生理評(píng)估：抓住“動(dòng)態(tài)變化”的核心手術(shù)相關(guān)評(píng)估：首先要明確手術(shù)類型——TURP、膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）還是膀胱結(jié)石碎石術(shù)？不同術(shù)式出血風(fēng)險(xiǎn)不同（TURP術(shù)后24-48小時(shí)是出血高峰期），沖洗目標(biāo)也不同（TURBT需預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，沖洗液需持續(xù)至無肉眼血尿）。李師傅是TUPKP，屬于前列腺電切類手術(shù)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血量較大，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。膀胱沖洗指征評(píng)估：是否必須沖洗？需結(jié)合患者術(shù)后情況：①肉眼血尿（如李師傅術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)淡紅色尿）；②術(shù)后3小時(shí)引流量＜100ml（排除尿管堵塞）；③觸診膀胱區(qū)膨隆（李師傅術(shù)后6小時(shí)下腹脹痛即為此表現(xiàn)）。若患者術(shù)后無血尿、尿管通暢、膀胱無充盈，則無需沖洗。生理評(píng)估：抓住“動(dòng)態(tài)變化”的核心沖洗液與引流液觀察：這是評(píng)估的“眼睛”。沖洗液選擇0.9%氯化鈉（避免低滲液導(dǎo)致水中毒），溫度控制在25-30℃（李師傅用28℃，既避免低溫刺激膀胱痙攣，又避免高溫加重出血）。引流液需觀察“色、量、質(zhì)”：術(shù)后6小時(shí)淡紅色（正常），12小時(shí)深紅色伴血塊（提示活動(dòng)性出血），24小時(shí)淺粉色（出血減少），48小時(shí)澄清（可拔管）。若引流液突然變清但膀胱區(qū)脹痛，需警惕尿管堵塞（血塊阻塞）；若引流液呈洗肉水樣但無血塊，可能是滲血；若出現(xiàn)醬油色尿，需考慮溶血（罕見，但需立即停止沖洗并報(bào)告醫(yī)生）。心理評(píng)估：破解“看不見的焦慮”李師傅術(shù)后第1天拉著我的手說：“護(hù)士，這管子沖得我肚子直抽，是不是手術(shù)沒做好？”這反映了術(shù)后患者常見的心理狀態(tài)——對(duì)沖洗的陌生感、對(duì)出血的恐懼、對(duì)疼痛的敏感。我們需要評(píng)估：①患者是否了解膀胱沖洗的目的（很多患者以為“沖洗是因?yàn)楦腥尽保?；②是否存在因沖洗導(dǎo)致的不適（如膀胱痙攣、尿道口疼痛）；③家屬是否配合（李師傅的兒子一開始總嫌沖洗液滴得慢，想自己調(diào)速度，這需要及時(shí)溝通）。社會(huì)評(píng)估：關(guān)注“康復(fù)的支撐力”患者的家庭照護(hù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況（如長期沖洗是否需要自費(fèi)購買沖洗裝置）、文化水平（影響健康教育效果）都需納入評(píng)估。李師傅是退休工人，兒子在本地工作，照護(hù)能力良好，但對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，因此健康教育時(shí)需用“尿色像茶水要告訴護(hù)士”而非“觀察引流液顏色呈淡紅色”。04護(hù)理診斷——從“問題”到“干預(yù)點(diǎn)”護(hù)理診斷——從“問題”到“干預(yù)點(diǎn)”基于評(píng)估，李師傅的護(hù)理診斷可歸納為以下3項(xiàng)（實(shí)際工作中可能更多，需個(gè)體化）：有感染的危險(xiǎn)與留置尿管、膀胱沖洗導(dǎo)致尿道黏膜損傷有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：術(shù)后留置尿管＞48小時(shí)（李師傅留置5天），沖洗過程中可能帶入細(xì)菌（盡管嚴(yán)格無菌操作），患者年齡大（65歲）、局部免疫力下降。依據(jù)：李師傅術(shù)后12小時(shí)主訴“下腹部陣發(fā)性絞痛，想用力排尿”，查體見下腹肌張力增高，沖洗液流速減慢（因痙攣導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，引流受阻）。（二）舒適度改變：膀胱痙攣與沖洗液溫度刺激、尿管氣囊壓迫膀胱三角區(qū)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏膀胱沖洗配合知識(shí)與未接受過相關(guān)教育有關(guān)依據(jù)：李師傅術(shù)后首日試圖自行調(diào)整沖洗速度，詢問“能不能不沖了，太難受”，對(duì)“為什么沖洗液比引流量多”（正常情況下沖洗液量=引流量+尿量，李師傅術(shù)后前2天每日沖洗液2000ml，引流量約2200ml，多的200ml為尿量）存在疑惑。05護(hù)理目標(biāo)與措施——“精準(zhǔn)干預(yù)，溫暖陪伴”目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生尿路感染措施：嚴(yán)格無菌操作：沖洗前洗手，消毒尿管接口（用0.5%碘伏環(huán)形消毒3遍），沖洗袋懸掛高度距床面60-70cm（過低沖洗不暢，過高壓力過大）；保持引流通暢：每2小時(shí)檢查尿管有無打折、受壓（李師傅術(shù)后第1天因翻身時(shí)尿管扭曲，引流突然停止，及時(shí)調(diào)整后恢復(fù)）；會(huì)陰護(hù)理：每日2次用溫水清潔尿道口（避免用刺激性消毒液破壞局部菌群），指導(dǎo)患者大便后從前向后擦拭；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日查尿常規(guī)（李師傅術(shù)后第3天尿常規(guī)白細(xì)胞0-2/HP，正常），體溫（始終＜37.5℃）。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生尿路感染（二）目標(biāo)2：患者膀胱痙攣次數(shù)減少，疼痛評(píng)分≤3分（NRS）措施：調(diào)整沖洗液溫度：李師傅術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)痙攣時(shí)，將沖洗液從28℃調(diào)至30℃（接近體溫，減少冷刺激）；控制沖洗速度：痙攣發(fā)作時(shí)暫停沖洗3-5分鐘（李師傅發(fā)作時(shí)暫停后，自述“肚子松快了些”），待緩解后以60滴/分低速維持；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（抑制前列腺素合成，緩解痙攣），必要時(shí)用山莨菪堿10mg靜推（李師傅術(shù)后第2天用1次后未再發(fā)作）；心理安撫：痙攣時(shí)握住患者的手說：“您放松，慢慢深呼吸，我在這兒看著，馬上就好。”（李師傅后來告訴我：“你握著我手那會(huì)兒，我覺得沒那么怕了?！保┠繕?biāo)3：患者能復(fù)述膀胱沖洗的目的、配合要點(diǎn)措施：分層教育：用“三句話原則”——“沖洗是為了沖出血塊，不讓尿管堵；您別自己調(diào)速度，我會(huì)根據(jù)尿色調(diào)；如果肚子絞痛或尿色變深，馬上喊我?！保ɡ顜煾祻?fù)述時(shí)說：“沖血塊、不調(diào)速、疼了喊護(hù)士”，記憶效果好）；視覺輔助：用手機(jī)給李師傅看之前患者沖洗前后的引流袋對(duì)比圖（“您看，這位爺爺沖洗前袋子里全是血塊，沖完就清了”）；家屬參與：培訓(xùn)李師傅的兒子如何觀察尿色（“淺粉色像西瓜汁正常，深紅色像葡萄酒要叫護(hù)士”），避免家屬因緊張自行調(diào)整裝置。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“防患于未然”膀胱沖洗看似簡單，卻可能引發(fā)多種并發(fā)癥，需“眼觀六路，耳聽八方”。膀胱痙攣：最常見的“麻煩”觀察：患者突然下腹痛、肛門墜脹感，沖洗液流速減慢或停止，引流液中可見小血塊（因痙攣時(shí)膀胱壁出血）。李師傅術(shù)后12小時(shí)的發(fā)作即為此類。護(hù)理：除前述措施外，可予下腹部熱敷（40℃熱水袋，避免燙傷），指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)（收縮肛門5秒，放松5秒，重復(fù)10次），分散注意力（聽輕音樂）。沖洗液外滲：“藏在被子下的隱患”觀察：患者會(huì)陰部、下腹部皮膚腫脹，觸之有“波動(dòng)感”，引流液量明顯少于沖洗液量（如沖洗1000ml，引流僅500ml）。多見于尿管氣囊注水不足（正常注水量20-30ml，李師傅的尿管注了25ml）或尿管堵塞后沖洗液反流入組織間隙。護(hù)理：立即停止沖洗，檢查尿管通暢性（用20ml注射器抽吸，若有阻力，可能是血塊堵塞，需反復(fù)低壓沖洗）；若確認(rèn)外滲，用50%硫酸鎂濕敷腫脹部位，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氣囊注水量。水中毒：“低鈉血癥的危機(jī)”觀察：患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡（李師傅術(shù)后第1天曾訴“有點(diǎn)頭暈”，查血清鈉132mmol/L，接近臨界值），嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷。多見于TURP患者（前列腺靜脈竇開放，沖洗液吸收入血），沖洗時(shí)間過長（＞24小時(shí)）或速度過快（＞150滴/分）。護(hù)理：控制沖洗時(shí)間（盡量＜48小時(shí)），監(jiān)測(cè)血鈉（李師傅術(shù)后每日查血鈉，第2天升至135mmol/L），若血鈉＜130mmol/L，遵醫(yī)囑限制入量，靜滴3%氯化鈉溶液。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)”李師傅出院前一天，我坐在他床頭，把健康教育內(nèi)容整理成“三張清單”：“觀察清單”——回家后重點(diǎn)看什么？尿色：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)尿液可能偶爾淡紅色（活動(dòng)后），若出現(xiàn)深紅色、有血塊，立即就診；01排尿情況：是否尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力（警惕尿道狹窄）；02癥狀：有無發(fā)熱、腰痛（提示尿路感染）。03“行為清單”——哪些事能做？哪些不能？能做：術(shù)后2周內(nèi)以散步為主，每日飲水2000-2500ml（白天多喝，睡前2小時(shí)少喝），多吃蔬菜（防便秘）；不能：1個(gè)月內(nèi)不騎自行車、不搬重物（增加腹壓誘發(fā)出血），不憋尿（避免膀胱過度充盈）?！皬?fù)診清單”——什么時(shí)候必須回醫(yī)院？緊急復(fù)診：突發(fā)大量血尿（衛(wèi)生巾1小時(shí)浸透）、無法排尿、高熱（＞38.5℃）。李師傅邊聽邊記，最后說：“護(hù)士，我記著您的話，爭取下次來復(fù)查時(shí)，能給您帶兩斤自家種的草莓?！背Ｒ?guī)復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月查B超（看前列腺窩恢復(fù)情況）、尿常規(guī)；08總結(jié)總結(jié)從李師傅的護(hù)理中，我更深切地理解了膀胱沖洗護(hù)理的核心：它不僅是“沖與引”的技術(shù)操作，更是“觀與護(hù)”的人文實(shí)踐。我們要像“膀胱的守護(hù)者”，通過精準(zhǔn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)細(xì)微