一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“出院”到“未來”柒總結(jié)捌2025絨毛膜癌護(hù)理課件01前言前言站在婦科腫瘤病房的走廊里，我望著護(hù)士站墻上那排跳動的電子屏，HCG（人絨毛膜促性腺激素）的數(shù)值在病例信息里格外刺眼。這些年，我見過太多被絨毛膜癌打亂生活的年輕女性——有剛新婚的妻子，有初為人母的媽媽，還有剛拿到研究生錄取通知書的姑娘。她們的故事里，既有對“癌癥”二字的恐懼，也有對生命的強(qiáng)烈渴望。絨毛膜癌（Choriocarcinoma）作為一種高度惡性的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，雖發(fā)病率僅為0.005%-0.01%，卻因起病隱匿、進(jìn)展迅速、易早期轉(zhuǎn)移（尤其肺轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%），成為婦科腫瘤護(hù)理中的“硬骨頭”。更棘手的是，患者多為育齡期女性，治療中既要控制腫瘤，又要盡可能保留生育功能，這對護(hù)理工作提出了更高要求——不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注患者的心理、家庭乃至未來人生。今天，我想用一個真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊絨毛膜癌護(hù)理的“里子”：從評估到診斷，從措施到人文，讓護(hù)理真正成為連接治療與希望的橋梁。02病例介紹病例介紹去年9月，28歲的小蕓被推進(jìn)了我們病房。她是帶著“葡萄胎清宮術(shù)后3個月，不規(guī)則陰道出血1月”的主訴來的。初見時，她裹著件洗得發(fā)白的針織衫，眼神躲躲閃閃，手里攥著外院的HCG報告——12500mIU/mL（正常＜5）?！搬t(yī)生，我是不是得癌了？”她開口第一句話就帶著哭腔。原來，她3個月前因“完全性葡萄胎”做了清宮術(shù)，術(shù)后本應(yīng)每周監(jiān)測HCG直至正常，但她因工作忙、經(jīng)濟(jì)壓力大，只復(fù)查了兩次就斷了。1個月前開始陰道淋漓出血，自以為是“月經(jīng)不調(diào)”，直到出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血才來就診。完善檢查后，我們發(fā)現(xiàn)：婦科超聲：子宮增大如孕8周，肌層內(nèi)見多個蜂窩狀低回聲區(qū)；胸部CT：雙肺散在小結(jié)節(jié)（最大直徑1.2cm），考慮轉(zhuǎn)移灶；病例介紹病理：子宮刮出物見大量滋養(yǎng)細(xì)胞增生，無間質(zhì)及血管，符合絨毛膜癌；血HCG：18600mIU/mL（持續(xù)升高）。結(jié)合FIGO分期（Ⅰ期為無轉(zhuǎn)移，Ⅳ期為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），小蕓被診斷為絨毛膜癌Ⅳ期（肺轉(zhuǎn)移）。治療方案確定為“EMA-CO方案化療（依托泊苷+甲氨蝶呤+放線菌素D/環(huán)磷酰胺+長春新堿）聯(lián)合支持治療”?！拔疫€沒生孩子……”化療前一天，小蕓坐在床邊揉著發(fā)紅的眼睛，“我老公說不管怎樣都陪我，但我怕治好了也不能當(dāng)媽媽……”她的擔(dān)憂，正是絨毛膜癌患者最常面臨的心理困境——疾病與生育的雙重壓力。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小蕓這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評估不是填表格，是要把患者‘看透’——她哪里疼？哪里怕？哪里需要幫？”身體評估：從“指標(biāo)”到“癥狀”1.生命體征與一般狀態(tài)：小蕓入院時體溫36.8℃，心率92次/分（稍快，可能與焦慮有關(guān)），呼吸20次/分（但咳嗽時呼吸音粗），血壓110/70mmHg；體重52kg（較3個月前下降3kg，提示近期營養(yǎng)消耗）。2.婦科相關(guān)癥狀：陰道出血為暗紅色，量約護(hù)墊1/3，無異味；下腹輕壓痛，無反跳痛；外陰無紅腫破潰（需警惕化療后黏膜損傷）。3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：咳嗽為陣發(fā)性，痰中帶少量血絲（肺轉(zhuǎn)移灶可能侵犯小血管）；無頭痛、嘔吐（暫無腦轉(zhuǎn)移）；無血尿、便血（暫無肝、腎、消化道轉(zhuǎn)移）。心理社會評估：從“表情”到“需求”小蕓的焦慮肉眼可見：她反復(fù)詢問“治愈率多少？”“化療掉頭發(fā)嗎？”“以后還能懷孕嗎？”；睡眠差（每晚僅睡3-4小時）；丈夫雖陪伴，但提及“錢”時會沉默（家庭月收入約1.2萬，化療預(yù)估費(fèi)用8-10萬）；父母在老家，因疫情暫未趕到，她總盯著手機(jī)等視頻電話。治療相關(guān)評估：從“方案”到“反應(yīng)”1EMA-CO方案需分兩個階段給藥（EMA和CO），周期為14天。小蕓是首次化療，需重點(diǎn)評估：2靜脈通路：手背靜脈細(xì)（長期輸液可能導(dǎo)致靜脈炎），最終選擇PICC置管（減少藥物外滲風(fēng)險）；3既往用藥史：無過敏史，無肝腎功能異常（化療前檢查ALT28U/L，Cr65μmol/L）；4營養(yǎng)儲備：血清白蛋白38g/L（偏低，正常＞40），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期蛋白質(zhì)攝入不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.恐懼/焦慮與疾病惡性程度、治療副作用及預(yù)后不確定性有關(guān)（小蕓反復(fù)詢問“會不會死”“會不會變丑”）；2.有感染的危險與化療導(dǎo)致骨髓抑制、陰道出血及肺轉(zhuǎn)移灶損傷有關(guān)（HCG升高本身會抑制免疫，化療后白細(xì)胞可能下降）；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與化療副作用（惡心嘔吐）、疾病消耗及食欲減退有關(guān)（小蕓入院前1周進(jìn)食量僅為平時1/2）；4.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移灶出血/窒息與腫瘤侵犯肺血管有關(guān)（她咳嗽時痰中帶血，需警惕大咯血）；5.知識缺乏：缺乏絨毛膜癌治療、隨訪及生育保護(hù)的相關(guān)知識（對HCG監(jiān)測意義、化療周期、避孕要求不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”。比如針對“恐懼/焦慮”，我們的目標(biāo)是“患者3天內(nèi)焦慮評分（采用GAD-7量表）從15分（中重度）降至8分（輕度），能復(fù)述化療注意事項”；針對“營養(yǎng)失調(diào)”，目標(biāo)是“化療第1周期內(nèi)，血清前白蛋白升至200mg/L，每日進(jìn)食量達(dá)平時70%”。心理支持：從“說教”到“共情”小蕓的焦慮源于“未知”和“失控”。我們做了三件事：“拆盲盒”式健康教育：用她能理解的語言解釋絨毛膜癌——“雖然是癌癥，但對化療敏感，早期規(guī)范治療治愈率超90%；你現(xiàn)在是肺轉(zhuǎn)移，但EMA-CO方案對肺轉(zhuǎn)移效果很好”。同時，給她看了本科室既往類似病例的HCG下降曲線（從2萬到正常僅需4周期）。家屬“同盟軍”計劃：單獨(dú)和小蕓丈夫溝通，教他“傾聽比安慰更重要”——當(dāng)小蕓說“我怕”，不要急著說“別怕”，而是問“你具體怕什么？我和你一起想辦法”。我們還幫他聯(lián)系了單位，爭取到2個月陪護(hù)假?！斑^來人”連線：安排了一位2年前患絨毛膜癌、現(xiàn)已生育健康寶寶的患者和小蕓視頻。對方說：“我化療時也掉頭發(fā)，后來戴假發(fā)；現(xiàn)在孩子1歲了，特別調(diào)皮——你看，日子會好起來的。”小蕓哭了，但哭完后說：“我好像有了點(diǎn)信心?！睜I養(yǎng)管理：從“吃下去”到“吸收好”化療前3天，我們給小蕓制定了“漸進(jìn)式飲食計劃”：預(yù)處理期（化療前1-2天）：以清淡、易消化食物為主（小米粥、蒸蛋、豆腐），避免油膩（她平時愛吃火鍋，但這幾天暫時忌口）；化療期（用藥第1-5天）：預(yù)防性使用止吐藥（帕洛諾司瓊），惡心時含姜片或喝少量檸檬水，選擇“少量多餐”（每天6-8餐，每餐100-150g）；恢復(fù)期（化療第6-14天）：逐步增加高蛋白（魚、蝦、瘦肉）、高鐵（紅棗、菠菜）食物，搭配維生素C（獼猴桃、橙子）促進(jìn)鐵吸收。同時，我們聯(lián)系了營養(yǎng)科，為她定制了口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（短肽型，易吸收）。并發(fā)癥預(yù)防：從“被動應(yīng)對”到“主動監(jiān)測”3241針對骨髓抑制（化療最常見副作用），我們要求：病室每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其避免感冒者接觸），小蕓戴口罩、勤洗手。化療后第7天開始每日查血常規(guī)，當(dāng)白細(xì)胞＜3×10?/L時，予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）；血小板＜50×10?/L時，避免碰撞、用力排便（小蕓有痔瘡，我們給了緩瀉劑）；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理絨毛膜癌患者最危險的并發(fā)癥是轉(zhuǎn)移灶出血，尤其是肺轉(zhuǎn)移大咯血（死亡率高達(dá)20%）。小蕓入院時已有痰中帶血，我們的神經(jīng)始終緊繃著。肺轉(zhuǎn)移灶出血的觀察與處理觀察要點(diǎn)：咳嗽頻率是否突然增加？痰液顏色是否變深（從血絲到血塊）？是否出現(xiàn)胸痛、氣促、呼吸困難？小蕓有天凌晨咳嗽加劇，咳出約10ml暗紅色血痰，我們立即讓她取患側(cè)臥位（減少血液流向健側(cè)肺），給予吸氧（2L/min），靜脈注射氨甲環(huán)酸止血，并聯(lián)系醫(yī)生床旁聽診（未聞及濕啰音，暫未發(fā)生窒息）。急救準(zhǔn)備：床頭備吸引器、氣管插管包，護(hù)士每2小時巡視，教會小蕓“有血不要憋，輕輕咳出來”（憋血可能導(dǎo)致血塊堵塞氣道）?；熕幬锿鉂B的防范EMA-CO方案中的甲氨蝶呤、放線菌素D均為刺激性藥物，外滲可導(dǎo)致局部組織壞死。我們的措施是：輸液前確認(rèn)PICC導(dǎo)管回血通暢，輸注時用輸液泵控制速度（避免壓力過高）；小蕓自述注射部位“有燒灼感”時，立即停止輸注，回抽3-5ml血液（帶出部分藥物），用0.5%利多卡因局部封閉，24小時內(nèi)冷敷（減少藥物擴(kuò)散），之后熱敷促進(jìn)吸收。07健康教育：從“出院”到“未來”健康教育：從“出院”到“未來”小蕓化療第4周期后，HCG降至23mIU/mL（接近正常），肺結(jié)節(jié)縮小至0.5cm。出院前，我們的健康教育重點(diǎn)從“治療期”轉(zhuǎn)向“長期管理”。疾病知識：打破“認(rèn)知誤區(qū)”很多患者以為“HCG正常就萬事大吉”，但絨毛膜癌有“復(fù)發(fā)”風(fēng)險（尤其1年內(nèi)）。我們告訴小蕓：“HCG正常后還要定期復(fù)查——前2年每3個月查1次（HCG、婦科超聲、胸片），2-5年每6個月1次，5年后每年1次。如果出現(xiàn)異常出血、咳嗽，馬上就診?！鄙Ｗo(hù)：種下“希望的種子”小蕓最關(guān)心的是“還能懷孕嗎？”我們解釋：“規(guī)范治療后，80%的患者可以正常生育，但要嚴(yán)格避孕2年（避免懷孕干擾HCG監(jiān)測，且化療藥物可能影響胎兒）。避孕方式首選避孕套或口服短效避孕藥（避免宮內(nèi)節(jié)育器刺激子宮）。2年后復(fù)查無復(fù)發(fā)，就可以備孕了?！鄙罘绞剑簭摹吧妗钡健吧睢蔽覀兘o小蕓列了一張“日常清單”：飲食：均衡飲食，避免腌制、燒烤食物（減少致癌風(fēng)險）；運(yùn)動：術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳繩），可散步、瑜伽；心理：加入“婦科腫瘤患者互助群”，定期和病友交流（我們科的群里有100多位康復(fù)者）；工作：避免長期熬夜、過度勞累（小蕓是電商客服，我們建議她和領(lǐng)導(dǎo)溝通調(diào)整排班）。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，小蕓已經(jīng)結(jié)束化療半年了，上周她發(fā)來微信：“今天HCG復(fù)查0.8，醫(yī)生說完全緩解！我和老公在計劃明年春天要寶寶，到時候一定