一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的銜接08總結(jié)目錄2025燒傷休克期液體復(fù)蘇與創(chuàng)面護(hù)理課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下櫻花樹抽出的新芽，我又想起去年冬天那個(gè)深夜——120鳴笛送進(jìn)的28歲燒傷患者。他蜷縮在平車上，渾身散發(fā)焦糊味，右手還攥著被燒得只剩半截的工地安全帽。當(dāng)時(shí)我心里一緊：這是場(chǎng)硬仗。燒傷休克期，是患者傷后48-72小時(shí)的“生死關(guān)”，液體復(fù)蘇是否精準(zhǔn)、創(chuàng)面護(hù)理是否到位，直接決定著能否闖過(guò)休克期、降低后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)。這些年跟著主任參與過(guò)百余例燒傷患者救治，愈發(fā)體會(huì)到：燒傷絕不是“皮膚受傷”這么簡(jiǎn)單。大面積燒傷后，血管通透性激增，血漿樣液體像開了閘的水往組織間隙滲，48小時(shí)內(nèi)滲出量能達(dá)到血漿總量的3-4倍；創(chuàng)面則像“開放的傷口”，每分每秒都在丟失熱量、電解質(zhì)，還暴露在細(xì)菌的威脅下。2025年最新版《燒傷休克期液體復(fù)蘇指南》里特別強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)評(píng)估、精準(zhǔn)補(bǔ)液”，而創(chuàng)面護(hù)理也從“覆蓋創(chuàng)面”升級(jí)為“創(chuàng)造微環(huán)境促進(jìn)再生”。今天，我就結(jié)合這些年的臨床經(jīng)驗(yàn)和最新指南，和大家聊聊這個(gè)“生死48小時(shí)”的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先從去年那例典型病例說(shuō)起?；颊邚埬?，男，28歲，建筑工人，因工地乙炔罐爆炸致全身火焰燒傷，傷后2小時(shí)送入院。入院時(shí)查體：意識(shí)煩躁，反復(fù)說(shuō)“口渴”，皮膚濕冷，面頸部、軀干前側(cè)、雙上肢可見(jiàn)水皰，基底紅白相間（淺II度）；后軀干、雙下肢皮膚呈皮革樣，痛覺(jué)消失（深I(lǐng)I度至III度）。燒傷面積估算：按照九分法，面頸3%+軀干前13%+雙上肢18%（淺II度共34%），后軀干13%+雙下肢23%（深I(lǐng)I度至III度共36%），總燒傷面積（TBSA）70%，其中III度約15%。入院時(shí)生命體征：心率135次/分（正常60-100），血壓85/50mmHg（正常90/60以上），尿量15ml/h（正常成人≥0.5ml/kg/h），中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（正常5-12）。血常規(guī)：血紅蛋白165g/L（血液濃縮），血鉀3.0mmol/L（偏低），血?dú)夥治鯞E-5mmol/L（代謝性酸中毒）。病例介紹這個(gè)病例幾乎集齊了燒傷休克期的典型特征：低血容量、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，創(chuàng)面深度混合、滲出量大。接下來(lái)的護(hù)理，就圍繞“補(bǔ)液”和“創(chuàng)面”這兩條主線展開。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全身-局部”雙維度同步進(jìn)行，就像給患者做“360度掃描”。全身評(píng)估：鎖定休克程度首先看生命體征——心率是“液體不足的晴雨表”，張某入院時(shí)135次/分，比基礎(chǔ)心率快了近50%，這是機(jī)體代償性加快泵血的表現(xiàn)；血壓85/50mmHg，已經(jīng)低于休克代償期閾值（收縮壓＜90mmHg）；CVP4cmH?O，提示血容量嚴(yán)重不足。然后是尿量——這是反映腎灌注最直接的指標(biāo)。張某入院時(shí)每小時(shí)尿量?jī)H15ml（他體重70kg，正常應(yīng)≥35ml/h），說(shuō)明腎臟已經(jīng)“缺血罷工”，如果不及時(shí)補(bǔ)液，隨時(shí)可能進(jìn)展為急性腎損傷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也很關(guān)鍵：血紅蛋白165g/L（正常120-160），提示血液濃縮（血漿滲出后紅細(xì)胞相對(duì)增多）；血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5），低血鉀可能和應(yīng)激狀態(tài)下鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、創(chuàng)面滲出丟失有關(guān)；BE-5mmol/L（正常-3到+3），代謝性酸中毒則是組織灌注不足導(dǎo)致的乳酸堆積。局部評(píng)估：把握創(chuàng)面動(dòng)態(tài)張某的創(chuàng)面分為兩類：淺II度創(chuàng)面（水皰、基底紅白）和深I(lǐng)I度-III度創(chuàng)面（皮革樣、痛覺(jué)消失）。淺II度創(chuàng)面像“漏水的氣球”，水皰壁薄，稍有摩擦就會(huì)破裂，滲出液里含有大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)；深I(lǐng)I度-III度創(chuàng)面則像“干涸的河床”，表皮全層破壞，真皮甚至皮下組織暴露，滲出相對(duì)少，但更容易感染。還要注意創(chuàng)面的氣味——張某的創(chuàng)面有淡淡的腐臭味，這是壞死組織分解的信號(hào)；周圍皮膚有沒(méi)有紅腫熱痛？他的淺II度創(chuàng)面邊緣有輕度紅腫，提示炎癥反應(yīng)啟動(dòng)，但還沒(méi)到感染程度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010304020506基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5個(gè)核心護(hù)理診斷：1.體液不足與燒傷后大量滲出、創(chuàng)面丟失有關(guān)（依據(jù)：血壓低、CVP低、尿量少、血液濃縮）2.皮膚完整性受損與熱力損傷致表皮、真皮全層破壞有關(guān)（依據(jù)：70%TBSA燒傷創(chuàng)面）3.急性疼痛與組織損傷、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（依據(jù)：患者煩躁、自述疼痛評(píng)分7分/10分）4.有感染的危險(xiǎn)與創(chuàng)面暴露、壞死組織存在、免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：III度創(chuàng)面、滲出液為細(xì)菌培養(yǎng)基）5.焦慮與病情危重、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“能好嗎”“會(huì)不會(huì)護(hù)理診斷留疤”）這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足不糾正，休克會(huì)加重；創(chuàng)面不保護(hù)好，感染風(fēng)險(xiǎn)飆升；疼痛和焦慮又會(huì)進(jìn)一步增加耗氧量，讓本就脆弱的循環(huán)雪上加霜。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“液體復(fù)蘇-創(chuàng)面護(hù)理-癥狀管理-心理支持”四位一體的護(hù)理方案，目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)尿量維持≥0.5ml/kg/h，48小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)；創(chuàng)面無(wú)感染跡象；疼痛評(píng)分≤4分；患者焦慮情緒緩解。液體復(fù)蘇：精準(zhǔn)補(bǔ)液是關(guān)鍵張某入院后，我們立即建立了2條外周靜脈通路（肘正中靜脈和貴要靜脈），一條用于快速輸注晶體液，一條用于膠體液和電解質(zhì)。根據(jù)2025版指南推薦的“動(dòng)態(tài)目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液法”，我們以尿量（0.5-1.0ml/kg/h）、心率（＜110次/分）、血壓（收縮壓≥90mmHg）、CVP（8-12cmH?O）為四大核心指標(biāo)，實(shí)時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。補(bǔ)液總量：按照改良Parkland公式（成人：第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=4ml×TBSA%×體重kg），張某體重70kg，TBSA70%，總量=4×70×70=19600ml。其中晶體液（乳酸林格液）占60%（11760ml），膠體液（血漿或羥乙基淀粉）占40%（7840ml），另外補(bǔ)充生理需要量5%葡萄糖1500ml（但休克期優(yōu)先補(bǔ)電解質(zhì)，葡萄糖可適當(dāng)延后）。液體復(fù)蘇：精準(zhǔn)補(bǔ)液是關(guān)鍵補(bǔ)液順序：前8小時(shí)輸入總量的1/2（9800ml），后16小時(shí)輸入剩余1/2（9800ml）。但實(shí)際操作中要“看尿補(bǔ)液”——張某前2小時(shí)尿量?jī)H15ml/h，我們把前8小時(shí)的補(bǔ)液速度從1225ml/h（9800ml÷8h）提升到1500ml/h，2小時(shí)后尿量升到30ml/h，再調(diào)回原速。細(xì)節(jié)把控：膠體液（血漿）在傷后6-8小時(shí)開始輸注，避免早期大量膠體滲入組織間隙；每小時(shí)記錄尿量、心率、血壓，每4小時(shí)復(fù)查CVP和血?dú)夥治?。張某在補(bǔ)液6小時(shí)后，心率降到110次/分，血壓95/60mmHg，尿量40ml/h，CVP8cmH?O，說(shuō)明補(bǔ)液達(dá)標(biāo)。創(chuàng)面護(hù)理：從“覆蓋”到“修復(fù)”2025年的創(chuàng)面護(hù)理更強(qiáng)調(diào)“微環(huán)境調(diào)控”——既要控制感染，又要保留有活力的組織，促進(jìn)再生。初期處理：入院后30分鐘內(nèi)，用37℃溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免過(guò)冷加重低體溫），輕輕剪除松動(dòng)的水皰皮（保留未破的水皰，因?yàn)橥暾乃捚な翘烊黄琳希脽o(wú)菌紗布蘸干滲液。張某的淺II度創(chuàng)面基底紅白相間，說(shuō)明部分真皮存活，我們選擇半暴露療法（覆蓋一層生物敷料，如豬皮異種皮）；深I(lǐng)I度-III度創(chuàng)面基底蒼白，直接暴露，用紅外線燈照射（距離40cm，每2小時(shí)15分鐘）保持干燥。創(chuàng)面護(hù)理：從“覆蓋”到“修復(fù)”動(dòng)態(tài)觀察：每2小時(shí)查看創(chuàng)面，重點(diǎn)看滲出量（張某前12小時(shí)每小時(shí)滲出約50ml，12小時(shí)后降到30ml，提示滲出高峰已過(guò)）、顏色（淺II度創(chuàng)面基底從紅白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)是好現(xiàn)象，若變蒼白說(shuō)明血運(yùn)變差）、氣味（張某的腐臭味在48小時(shí)后消失，提示壞死組織已開始溶解）。敷料選擇：淺II度創(chuàng)面用了新型銀離子敷料（含0.5%磺胺嘧啶銀），既能抗菌又能保持濕潤(rùn)；深I(lǐng)I度創(chuàng)面覆蓋了人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM），這種生物敷料能誘導(dǎo)自體細(xì)胞長(zhǎng)入，減少瘢痕形成。疼痛與焦慮管理：“身心同治”張某剛?cè)朐簳r(shí)疼得直抓床單，我們用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估為7分，屬于中重度疼痛。按照“三階梯鎮(zhèn)痛”原則，先給了靜脈注射芬太尼0.05mg（短效阿片類，起效快），15分鐘后疼痛降到4分；同時(shí)配合非藥物干預(yù)：把病床搖高30度（減少創(chuàng)面牽拉），用溫?zé)岬拿焊采w未燒傷部位（降低冷刺激引發(fā)的痛覺(jué)敏感），播放他喜歡的民謠（分散注意力）。心理護(hù)理貫穿始終。我們每天固定由責(zé)任護(hù)士和他聊天：“今天尿量達(dá)標(biāo)了，說(shuō)明身體在慢慢恢復(fù)”“您愛(ài)人剛才打電話說(shuō)，女兒畫了幅‘爸爸打敗大火’的畫”。有次他偷偷抹眼淚，說(shuō)“治這么貴，拖累家里”，我們就拿科室的“燒傷康復(fù)墻”給他看——上面貼滿了和他情況類似的患者康復(fù)后上班、結(jié)婚的照片。后來(lái)他說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在最盼著能自己喝口熱水，再抱抱閨女?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷休克期就像“走鋼絲”，稍有不慎就可能觸發(fā)并發(fā)癥。我們重點(diǎn)盯防了4類：低血容量性休克加重表現(xiàn)為尿量突然減少（＜0.5ml/kg/h）、心率＞130次/分、CVP＜5cmH?O。張某在補(bǔ)液10小時(shí)時(shí)，尿量從40ml/h降到25ml/h，我們立即檢查補(bǔ)液通路——發(fā)現(xiàn)外周靜脈有回血不暢（可能是肢體腫脹壓迫），馬上改為中心靜脈置管，調(diào)整補(bǔ)液速度后尿量回升。急性腎損傷（AKI）燒傷后腎缺血和肌紅蛋白尿（大面積燒傷可能有肌肉損傷）是主因。我們每6小時(shí)查一次血肌酐（張某入院時(shí)75μmol/L，正常；12小時(shí)后85μmol/L，提示早期損傷），同時(shí)堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉125ml），維持尿量≥1ml/kg/h，最終沒(méi)進(jìn)展為AKI。應(yīng)激性潰瘍燒傷后胃酸分泌增加、胃黏膜缺血，容易出現(xiàn)消化道出血。我們給張某用了奧美拉唑40mg靜滴qd，每天觀察大便顏色（前3天都是黃色軟便），第4天出現(xiàn)黑便，立即查便潛血陽(yáng)性，加用硫糖鋁混懸液保護(hù)胃黏膜，3天后大便轉(zhuǎn)黃。肺部感染休克期患者免疫力低，加上可能吸入性損傷（張某有面頸部燒傷，我們常規(guī)做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)氣道有輕度水腫）。我們每2小時(shí)幫他翻身拍背，用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，霧化吸入布地奈德+乙酰半胱氨酸，保持室內(nèi)濕度60%（太干氣道易損傷，太濕細(xì)菌易繁殖）。張某住院期間沒(méi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，胸片始終正常。07健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的銜接健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的銜接休克期的健康教育不是“說(shuō)教”，而是“手把手教配合”。我們做了3件事：給患者：講清“為什么”“張哥，您現(xiàn)在覺(jué)得口渴是正常的，但不能大口喝水（會(huì)稀釋血液，加重水腫），可以用棉簽蘸溫水潤(rùn)嘴唇，或者含小塊冰（每次5ml）。”“您胳膊上的留置針很重要，盡量別亂動(dòng)，我們會(huì)定時(shí)給您活動(dòng)手指防血栓?！苯o家屬：明確“怎么做”“阿姨，您每天可以帶件他的換洗衣物來(lái)，讓他聞聞熟悉的味道；送飯要清淡，先從米湯、粥開始，慢慢加雞蛋羹、魚肉（高蛋白促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)）?！薄巴砩蟿e都守著，留一個(gè)人就行，他需要安靜休息。”展望康復(fù)：建立信心“等休克期過(guò)了，我們就開始做功能鍛煉，您現(xiàn)在可以跟著我活動(dòng)腳趾（他雙下肢有燒傷，但未固定），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。”“創(chuàng)面愈合后可能會(huì)有瘢痕，我們有壓力衣、激光治療，能幫您恢復(fù)大部分功能?！?8總結(jié)總結(jié)站在張某出院那天的病房里，他舉著女兒畫的畫說(shuō)：“護(hù)士，這畫我要貼在床頭，以后再遇到困難，就想想這48小時(shí)。”這句話讓我特別感慨——燒傷休克期的護(hù)理，不僅是補(bǔ)液、換藥這些“技術(shù)活”，更是一場(chǎng)和時(shí)間、和死神的“心理戰(zhàn)