一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025晚期產(chǎn)后出血護(hù)理課件01前言前言站在產(chǎn)房的走廊里，我總能聽(tīng)見(jiàn)新生兒的啼哭穿透門簾，那是生命最純粹的禮贊。可作為產(chǎn)科護(hù)理組的一員，我也深知，產(chǎn)后的每一分鐘都藏著未知的風(fēng)險(xiǎn)——尤其是產(chǎn)后24小時(shí)至6周內(nèi)的“晚期產(chǎn)后出血”。記得去年冬天接診的那位張女士，產(chǎn)后第12天突然出現(xiàn)大量陰道出血，家屬抱著襁褓中的嬰兒在護(hù)士站急得直哭，那一幕至今讓我揪心。晚期產(chǎn)后出血（LatePostpartumHemorrhage,LPPH）是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多發(fā)生于產(chǎn)后1-2周，是產(chǎn)科的急危重癥之一。據(jù)《2024中國(guó)產(chǎn)科質(zhì)量安全報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約為0.3%-0.5%，看似數(shù)字不高，卻可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。更關(guān)鍵的是，這類出血往往起病隱匿，早期癥狀易被誤認(rèn)為“惡露未凈”，等出血量驟增時(shí)，搶救的黃金時(shí)間已被壓縮。前言作為臨床護(hù)理人員，我們既是風(fēng)險(xiǎn)的“前哨崗”，也是搶救的“第一梯隊(duì)”。從觀察惡露性狀到識(shí)別產(chǎn)婦細(xì)微的生命體征變化，從心理安撫到配合醫(yī)生實(shí)施急救，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都可能改寫結(jié)局。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享晚期產(chǎn)后出血護(hù)理的全流程思考，希望能讓更多姐妹在臨床中多一分從容、少一分遺憾。02病例介紹病例介紹先和大家講一個(gè)我參與護(hù)理的典型病例?；颊咄跖浚?8歲，G2P1，孕40+2周因“胎膜早破”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一健康男嬰，胎盤胎膜娩出完整，子宮收縮好，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后2小時(shí)返回病房。產(chǎn)后3天復(fù)查血常規(guī)：Hb110g/L，子宮底臍下3指，惡露量中、色暗紅，無(wú)異味，于產(chǎn)后5天順利出院。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在產(chǎn)后第10天傍晚，王女士在家屬陪同下急診入院。主訴“產(chǎn)后惡露減少3天后，今日突然出現(xiàn)陰道大量出血，2小時(shí)內(nèi)浸透4片衛(wèi)生巾（每片約100ml）”，伴頭暈、乏力、心慌。接診時(shí)她面色蒼白，四肢濕冷，測(cè)血壓90/55mmHg，心率115次/分，子宮底臍下1指，輪廓不清、質(zhì)軟，按壓宮底可見(jiàn)暗紅色血液及血塊涌出，惡露有輕微腥臭味。病例介紹急查血常規(guī)：Hb75g/L，血小板150×10?/L；超聲提示“宮腔內(nèi)可見(jiàn)3.5cm×2.8cm不均質(zhì)回聲團(tuán)，考慮胎盤殘留可能”；C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L（正常＜10mg/L）。結(jié)合病史及檢查，診斷為“晚期產(chǎn)后出血（胎盤殘留繼發(fā)感染）”。從王女士的病例中，我們能清晰看到晚期產(chǎn)后出血的幾個(gè)典型特征：產(chǎn)后惡露一度減少后突然增多、出血伴隨貧血及休克早期表現(xiàn)、超聲提示宮腔殘留。這也提示我們：晚期產(chǎn)后出血并非“無(wú)跡可尋”，關(guān)鍵在于護(hù)理人員能否通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估捕捉到早期信號(hào)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)措施的基石。針對(duì)晚期產(chǎn)后出血，我們需要從“病史-癥狀-體征-輔助檢查”四個(gè)維度展開(kāi)，像“剝洋蔥”一樣逐層分析風(fēng)險(xiǎn)因素。病史評(píng)估——追根溯源首先要追問(wèn)妊娠及分娩史：王女士是剖宮產(chǎn)分娩，而剖宮產(chǎn)本身就是晚期產(chǎn)后出血的高危因素（子宮切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)增加）；其次，是否存在胎盤異常（如胎盤粘連、植入）、產(chǎn)時(shí)是否有胎盤胎膜殘留（盡管術(shù)中醫(yī)生判斷“娩出完整”，但肉眼檢查可能遺漏微小殘留）；此外，產(chǎn)后是否規(guī)范使用宮縮劑、是否有過(guò)早性生活或盆浴史（可能誘發(fā)感染）。王女士的病史中，雖然術(shù)中胎盤娩出完整，但結(jié)合術(shù)后超聲提示的殘留，推測(cè)可能存在肉眼難以識(shí)別的胎盤碎片殘留，加上產(chǎn)后未嚴(yán)格遵醫(yī)囑禁止盆浴（她自述產(chǎn)后7天開(kāi)始淋浴，水溫偏低），可能誘發(fā)了宮腔感染，最終導(dǎo)致殘留組織壞死脫落、血管開(kāi)放出血。身體評(píng)估——細(xì)節(jié)定乾坤身體評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注“一量二征三感”：1.出血量評(píng)估：這是判斷病情危重程度的核心。王女士2小時(shí)出血約400ml（4片衛(wèi)生巾×100ml），已達(dá)到“大量出血”標(biāo)準(zhǔn)（≥500ml/24小時(shí)或≥100ml/小時(shí)）。需注意，產(chǎn)婦常因害羞或經(jīng)驗(yàn)不足低估出血量，護(hù)理人員需通過(guò)“稱重法”（濕重-干重=出血量，1g≈1ml）或直接觀察會(huì)陰墊浸透面積（完全浸透1片≈100ml）準(zhǔn)確記錄。2.生命體征：王女士血壓90/55mmHg（正?！?0/60mmHg），心率115次/分（正常60-100次/分），提示早期休克；若血壓持續(xù)下降、心率＞120次/分、尿量＜30ml/小時(shí)，則提示休克加重。身體評(píng)估——細(xì)節(jié)定乾坤3.子宮體征：宮底位置（正常產(chǎn)后10天應(yīng)降至盆腔，王女士宮底臍下1指，提示復(fù)舊不良）、子宮軟硬度（質(zhì)軟提示宮縮乏力）、按壓宮底是否有血塊涌出（王女士按壓后有血塊，說(shuō)明宮腔內(nèi)有積血）。4.伴隨癥狀：王女士主訴頭暈、乏力，是貧血的典型表現(xiàn)；惡露有腥臭味，結(jié)合CRP升高，提示存在感染。輔助檢查——數(shù)據(jù)作支撐超聲是晚期產(chǎn)后出血的“偵察兵”，能明確宮腔內(nèi)是否有殘留組織、子宮切口愈合情況（如有無(wú)血腫、裂開(kāi)）；血常規(guī)可判斷貧血程度（Hb＜80g/L需警惕）；感染指標(biāo)（CRP、白細(xì)胞）有助于識(shí)別感染性出血；必要時(shí)行血β-HCG檢測(cè)，排除滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。王女士的超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，為“胎盤殘留+感染”的診斷提供了關(guān)鍵依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要將問(wèn)題轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷。王女士的案例中，主要護(hù)理診斷包括：體液不足與大量陰道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓90/55mmHg，心率115次/分，Hb75g/L，主訴頭暈、乏力。焦慮/恐懼與突然大量出血、擔(dān)心自身及嬰兒安全有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)？寶寶還能吃奶嗎？”，雙手顫抖，眼神焦慮。（三）潛在并發(fā)癥：失血性休克、感染與持續(xù)出血、宮腔殘留繼發(fā)感染有關(guān)依據(jù)：出血量＞400ml，子宮復(fù)舊不良，惡露有異味，CRP升高。（四）知識(shí)缺乏（特定）與缺乏產(chǎn)后惡露觀察、感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：自述“以為惡露減少就是好了，沒(méi)注意顏色變深、有臭味”，產(chǎn)后7天開(kāi)始淋浴且未遵醫(yī)囑復(fù)查。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：出血導(dǎo)致體液不足，體液不足和疾病威脅引發(fā)焦慮，而感染又會(huì)加重出血，知識(shí)缺乏則是誘因之一。護(hù)理時(shí)需“多線作戰(zhàn)”，既要快速糾正體液不足，也要同步處理感染和心理問(wèn)題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)王女士，我們制定了以下目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分）；24小時(shí)內(nèi)出血減少（會(huì)陰墊浸透＜2片/小時(shí)）；3天內(nèi)感染指標(biāo)下降（CRP＜10mg/L）；住院期間焦慮程度減輕（SAS評(píng)分≤50分）；出院前掌握產(chǎn)后自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)?？焖傺a(bǔ)液，糾正體液不足——“分秒必爭(zhēng)”這是搶救的首要任務(wù)。我們立即為她開(kāi)放兩條靜脈通路（一條用于快速補(bǔ)液，一條用于輸注血制品），遵醫(yī)囑先輸注乳酸林格液500ml（15-20ml/kg/h），同時(shí)急備紅細(xì)胞懸液2U。補(bǔ)液過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O，避免補(bǔ)液不足或過(guò)量。30分鐘后，她的血壓升至95/60mmHg，心率降至105次/分；1小時(shí)后輸注紅細(xì)胞懸液，2小時(shí)后血壓100/65mmHg，心率98次/分，頭暈癥狀緩解。促進(jìn)宮縮，控制出血——“雙管齊下”子宮收縮是止血的關(guān)鍵。我們協(xié)助醫(yī)生為她肌肉注射縮宮素10U（每15分鐘1次，共3次），同時(shí)經(jīng)肛門置入卡前列甲酯栓1mg（促進(jìn)子宮收縮）。每15分鐘按壓宮底1次，觀察出血量及性狀，發(fā)現(xiàn)宮縮逐漸加強(qiáng)（子宮從“軟皮球”變?yōu)椤坝蚕鹌で颉保?0分鐘后出血量減少至50ml/小時(shí)，1小時(shí)后僅見(jiàn)少量暗紅色血液?？刂聘腥?，阻斷惡性循環(huán)——“標(biāo)本兼治”感染會(huì)導(dǎo)致殘留組織壞死、血管開(kāi)放，加重出血。我們留取惡露標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松鈉2g（q12h）+甲硝唑0.5g（q8h）。同時(shí)每日2次會(huì)陰擦洗（0.5%聚維酮碘），指導(dǎo)她取半臥位（利于惡露引流），避免長(zhǎng)時(shí)間平臥導(dǎo)致宮腔積血。3天后復(fù)查CRP降至12mg/L，惡露異味消失，5天后培養(yǎng)結(jié)果提示“大腸埃希菌”，調(diào)整抗生素為頭孢他啶，感染得到有效控制。心理安撫，重建安全感——“感同身受”王女士入院時(shí)一直念叨“寶寶才10天，我要是有事他怎么辦”，我們一邊操作一邊輕聲回應(yīng)：“您現(xiàn)在最重要的是配合治療，寶寶我們已經(jīng)聯(lián)系了兒科，會(huì)有護(hù)士幫忙照看吧？”“您看，血壓已經(jīng)穩(wěn)住了，出血也少了，我們都在這兒陪著您?！蓖瑫r(shí)鼓勵(lì)家屬握住她的手，告訴她“寶寶在家等媽媽呢”。我們還利用她“想盡快哺乳”的心理，解釋“控制感染后就能繼續(xù)喂奶”，讓她看到希望。24小時(shí)后，她的焦慮明顯緩解，能主動(dòng)詢問(wèn)治療進(jìn)展。健康指導(dǎo)，避免再次發(fā)生——“防患未然”住院期間，我們分階段進(jìn)行指導(dǎo)：急性期（出血控制前）重點(diǎn)教她“如何觀察出血：如果1小時(shí)浸透1片衛(wèi)生巾，立刻按呼叫鈴”；穩(wěn)定期（出血減少后）教她“子宮復(fù)舊的自我檢查：每天同一時(shí)間摸肚子，正常應(yīng)該越來(lái)越低，越來(lái)越硬”；出院前則強(qiáng)調(diào)“42天內(nèi)禁止性生活和盆浴，惡露持續(xù)超過(guò)42天或出現(xiàn)異味、突然增多，必須立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理晚期產(chǎn)后出血的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：失血性休克——“早識(shí)別、早干預(yù)”休克早期表現(xiàn)為煩躁、口渴、心率增快（＞100次/分）、血壓正常但脈壓差減?。ǎ?0mmHg）；進(jìn)展期會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、皮膚濕冷、尿量減少（＜30ml/小時(shí)）；晚期則出現(xiàn)DIC（皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血）、多器官衰竭。護(hù)理中需每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，記錄24小時(shí)出入量（尤其尿量），觀察皮膚黏膜顏色（甲床、口唇是否蒼白）。王女士入院時(shí)處于休克早期，通過(guò)快速補(bǔ)液和輸血，2小時(shí)內(nèi)脫離危險(xiǎn)。感染擴(kuò)散——“從局部到全身”宮腔感染若控制不佳，可能發(fā)展為盆腔炎、敗血癥，甚至感染性休克。需觀察體溫（每4小時(shí)測(cè)量1次）、惡露性狀（是否有膿性分泌物）、下腹是否壓痛（王女士按壓下腹部有輕微疼痛，提示炎癥局限于宮腔）。同時(shí)注意全身癥狀：是否寒戰(zhàn)、高熱（＞38.5℃）、惡心嘔吐（提示感染擴(kuò)散）。我們通過(guò)規(guī)范使用抗生素、會(huì)陰護(hù)理，王女士體溫始終維持在37.5℃以下，未出現(xiàn)全身感染癥狀。07健康教育健康教育健康教育是“最后一公里”，直接關(guān)系到產(chǎn)婦出院后的安全。我們采用“一對(duì)一+圖文手冊(cè)+視頻演示”的方式，確保王女士和家屬掌握以下要點(diǎn)：惡露觀察——“顏色、量、味”三要素正常惡露：產(chǎn)后3-4天為血性（鮮紅色），隨后10天為漿液性（淡紅色），2-3周為白色（黏稠、淡黃色）。異常信號(hào)：血性惡露持續(xù)＞10天、突然增多（＞平時(shí)月經(jīng)量）、有臭味（提示感染）、伴有大血塊（＞雞蛋大?。Ｎ覀兘o王女士一張“惡露觀察表”，讓她每天記錄顏色、浸透衛(wèi)生巾數(shù)量（正常＜2片/天）。子宮復(fù)舊自我檢查——“每天摸一摸”指導(dǎo)她每天早晨排尿后（膀胱充盈會(huì)影響判斷），平臥位，雙腿屈膝，用手從臍部開(kāi)始向下觸摸。正常產(chǎn)后10天子宮應(yīng)降至盆腔（腹部摸不到），若超過(guò)10天仍能摸到宮底，或?qū)m底位置升高（提示復(fù)舊不良或積血），需及時(shí)就診。感染預(yù)防——“細(xì)節(jié)決定成敗”強(qiáng)調(diào)“三禁”：禁性生活（至產(chǎn)后42天復(fù)查無(wú)異常）、禁盆?。闪茉?，水溫38-40℃，時(shí)間＜15分鐘）、禁陰道沖洗（避免破壞陰道菌群）；“三勤”：勤換衛(wèi)生巾（每2-3小時(shí)更換1次）、勤洗會(huì)陰（用溫水從前向后清洗）、勤換內(nèi)褲（選擇棉質(zhì)、寬松款）。隨訪與用藥——“不做甩手掌柜”叮囑她產(chǎn)后14天、28天、42天必須復(fù)查（重點(diǎn)查超聲、血常規(guī)、CRP），若出現(xiàn)“頭暈、乏力加重，惡露突然增多”，立即急診；出院帶藥（縮宮素鼻噴劑、抗生素）需嚴(yán)格按療程使用，不可自行停藥。08總結(jié)總結(jié)送走王女士那天，她抱著寶寶來(lái)護(hù)士站道別，說(shuō)：“現(xiàn)在我每天都看惡露表，摸肚子，比坐月子還認(rèn)真?！笨粗劾锏墓?，我更深切體會(huì)到：晚期產(chǎn)后出血的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是“以患者為中心”的照護(hù)——我們既要在出血時(shí)快速“止血救命”，也要在穩(wěn)定期“防病治病”，更要在出院后“授人以漁”。回顧整個(gè)護(hù)理過(guò)程，我有三點(diǎn)感悟想和大家分享：1.預(yù)防大于搶救：晚期產(chǎn)后出血多有“前期信號(hào)”（如惡露異常、子宮