一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025溺水患者急救與后續(xù)護理課件01前言前言站在急診護理站的窗邊，望著樓下那片夏日里總被孩子們戲耍的人工湖，我總想起去年7月那個正午——蟬鳴聲被120的鳴笛劃破，擔架上躺著個渾身濕透的小男孩，嘴唇發(fā)紺，四肢冰涼，家屬哭著喊“就轉(zhuǎn)身買了瓶水，他就掉下去了”。那一刻我攥緊了血壓計袖帶，心里清楚：溺水，這個看似“常見”的意外，實則是全球1-24歲人群第三大死因，而我們醫(yī)護人員的每一秒反應(yīng)，都可能改寫一個家庭的命運。2025年的今天，隨著急救技術(shù)的更新和護理理念的升級，我們對溺水患者的救治早已不是“控水”“心肺復(fù)蘇”這么簡單。從院前急救到ICU監(jiān)護，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)期指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要更系統(tǒng)、更精細的護理思維。這份課件，既是我12年急診護理經(jīng)驗的總結(jié)，也是和同仁們反復(fù)打磨的“生命守護手冊”——我們要讓每個參與救治的人明白：救溺水者，救的不僅是呼吸，更是對生命細節(jié)的敬畏。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個我全程參與救治的病例。2024年8月5日15:30，120送來了一位10歲男性患者，主訴“溺水后意識不清30分鐘”。據(jù)家屬描述，孩子在小區(qū)無人看管的景觀池玩耍時滑落，目擊者發(fā)現(xiàn)時已漂浮水面，呼救后2分鐘被撈起，現(xiàn)場無有效急救，撥打120后轉(zhuǎn)運至我院，途中未恢復(fù)意識。接診時，患兒體溫34.2℃（肛溫），心率58次/分，呼吸淺弱8次/分，血氧飽和度62%（未吸氧），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍；口腔可見草屑及泥沙，胸廓無自主起伏，腹部膨?。ㄎ竷?nèi)大量積水）。急診立即開放氣道，吸出約50ml混有泥沙的液體，予氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，氧濃度100%），同時建立靜脈通路，快速補液復(fù)溫。15:50，患兒心率升至82次/分，血氧92%，但仍無自主呼吸，轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。病例介紹這個病例讓我印象深刻，因為它集中體現(xiàn)了溺水患者的典型特征：低溫、缺氧、誤吸、多器官功能受損。更重要的是，它暴露了公眾急救知識的薄弱——從落水到被撈起2分鐘，從撈起到送醫(yī)30分鐘，這“黃金4分鐘”內(nèi)的無效處置，讓原本可能輕癥的患兒發(fā)展為中重度溺水。03護理評估護理評估面對溺水患者，護理評估必須分秒必爭，但又要系統(tǒng)全面。我習慣把評估分為“院前-院內(nèi)”兩個階段，像剝洋蔥一樣逐層分析。院前評估（關(guān)鍵4分鐘）：這是決定預(yù)后的黃金期，我們需要快速獲取三個關(guān)鍵信息：①溺水時間：＜5分鐘可能僅輕度缺氧，＞10分鐘多器官損傷風險劇增；②水溫：冷水（＜20℃）可降低代謝，延長腦耐受缺氧時間，但低體溫本身會抑制心跳；③是否有“二次傷害”：比如跳水導(dǎo)致的頸椎損傷，或掙扎時的肌肉拉傷，這些會影響后續(xù)體位安置?；氐角懊娴牟±純耗缢畷r間約5分鐘（從滑落至被發(fā)現(xiàn)），但現(xiàn)場未及時清理氣道，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流誤吸；水溫28℃（夏季常溫），代謝未被抑制，缺氧損傷更重——這兩點直接影響了后續(xù)的護理重點。護理評估院內(nèi)評估（系統(tǒng)排查）：患者入科后，我們需要從“生命體征-器官功能-心理狀態(tài)”三維度展開。生命體征：除了常規(guī)的HR、RR、BP、SPO?，必須監(jiān)測核心體溫（肛溫或食管溫），因為低體溫（＜35℃）會導(dǎo)致凝血障礙、心律失常；同時注意呼吸頻率與深度——淺慢呼吸提示中樞抑制，深快呼吸可能是代償性酸中毒。器官功能：呼吸系統(tǒng)是首當其沖的“重災(zāi)區(qū)”，需聽診雙肺濕啰音分布（對稱性提示肺泡水腫，單側(cè)提示誤吸）；神經(jīng)系統(tǒng)評估要查GCS評分（患兒入院時GCS=3分，屬于重度昏迷）、瞳孔反應(yīng)、肢體肌力；循環(huán)系統(tǒng)關(guān)注CVP（中心靜脈壓），低CVP提示血容量不足，高CVP可能是心功能不全。護理評估實驗室指標：動脈血氣分析（重點看PaO?/FiO?比值，＜300提示ARDS）、心肌酶（CK-MB升高提示心肌損傷）、電解質(zhì)（低鈉/高鉀常見于淡水/海水溺水）、血常規(guī)（白細胞升高可能合并感染）。那個患兒入院后查血氣：pH7.18（酸中毒），PaO?52mmHg（嚴重低氧），PaCO?58mmHg（二氧化碳潴留）；心肌酶CK-MB120U/L（正常值＜25）；血鈉130mmol/L（輕度低鈉）——這些數(shù)據(jù)為后續(xù)護理診斷提供了直接依據(jù)。04護理診斷護理診斷0504020301護理診斷是連接評估與干預(yù)的橋梁，必須“有的放矢”。結(jié)合多年經(jīng)驗，溺水患者常見的護理診斷可歸納為以下5類：1.氣體交換受損——與肺泡水腫、誤吸物阻塞、肺表面活性物質(zhì)破壞有關(guān)（患兒PaO?/FiO?=52/1.0=52，符合重度ARDS）；2.體溫過低——與冷水浸泡、體熱散失、代謝抑制有關(guān)（肛溫34.2℃，屬于輕度低體溫）；3.有感染的危險——與誤吸胃內(nèi)容物、氣管插管開放氣道、免疫力下降有關(guān)（患兒口腔有草屑，氣道暴露時間長）；4.潛在并發(fā)癥：腦水腫——與缺氧性腦損傷、低鈉血癥有關(guān)（GCS評分低，血鈉130mmol/L）；護理診斷5.焦慮（家屬）/恐懼（患者）——與病情危重、治療手段侵入性強有關(guān)（家屬全程握著患兒的手顫抖，反復(fù)問“能醒嗎”）。這些診斷不是孤立的，比如低體溫會加重心肌損傷，而心肌損傷又會影響循環(huán)支持效果；感染風險若控制不佳，可能誘發(fā)膿毒癥，進一步加重呼吸衰竭——護理時必須動態(tài)觀察，及時調(diào)整。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“短期救命，長期康復(fù)”，措施則需“精準、動態(tài)、人文”。以之前的病例為例，我們制定了以下目標與對應(yīng)措施：短期目標（24小時內(nèi)）目標1：維持有效呼吸，PaO?≥60mmHg，SpO?≥90%措施：①氣道管理：每2小時氣道濕化（生理鹽水2ml+氨溴索15mg），按需吸痰（嚴格無菌操作，深度不超過氣管插管前端1cm）；②呼吸機參數(shù)調(diào)整：初始設(shè)PEEP8cmH?O（防止肺泡塌陷），潮氣量6ml/kg（避免容量傷），根據(jù)血氣逐步降低氧濃度（48小時內(nèi)降至60%以下）；③體位：床頭抬高30（減少胃內(nèi)容物反流），每2小時翻身拍背（從下往上，避開腎區(qū)）。目標2：復(fù)溫至36-37℃，避免復(fù)溫性低血壓措施：①主動復(fù)溫：使用控溫毯（設(shè)置37℃），覆蓋保溫膜減少體熱散失；②被動復(fù)溫：輸入預(yù)熱至37℃的液體（葡萄糖鹽水500ml/h），胃管注入38℃溫鹽水100ml（促進內(nèi)臟復(fù)溫）；③監(jiān)測：每30分鐘測肛溫，復(fù)溫速度控制在0.5-1℃/h（過快會導(dǎo)致外周血管擴張，血壓驟降）。中期目標（3-7天）目標3：預(yù)防感染，體溫＜38.5℃，白細胞＜12×10?/L措施：①氣道護理：每日2次口腔護理（氯己定棉球），呼吸機管路48小時更換；②環(huán)境管理：ICU空氣消毒2次/日，限制探視（家屬穿隔離衣，手消后接觸患者）；③監(jiān)測：每日痰培養(yǎng)+藥敏（患兒第3天痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，調(diào)整抗生素為美羅培南）。目標4：減輕腦水腫，GCS評分≥8分措施：①脫水：20%甘露醇0.5g/kgq6h（監(jiān)測尿量，維持＞0.5ml/kg/h）；②頭部抬高15-20（促進靜脈回流）；③控制躁動：右美托咪定微泵輸注（0.2μg/kg/h），避免掙扎增加顱內(nèi)壓；④監(jiān)測：每小時瞳孔（患兒第4天瞳孔對光反射恢復(fù)，直徑3mm）、每4小時GCS評分（第5天升至9分）。長期目標（出院前）目標5：患者及家屬掌握康復(fù)要點，無并發(fā)癥出院措施：①呼吸訓練：拔管后指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹3秒，呼氣縮唇4秒，10次/組，3組/日）；②活動指導(dǎo)：從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走（循序漸進，避免勞累）；③心理支持：與患兒聊天（“今天想吃什么？阿姨給你帶”），鼓勵家屬參與護理（“媽媽幫寶寶拍拍背，輕一點哦”）。那個患兒經(jīng)過14天治療，最終GCS評分15分（完全清醒），肺CT顯示滲出吸收，順利出院。送他離開時，孩子媽媽塞給我一顆水果糖：“謝謝你們，以后我半步都不離開他?！蹦且豢?，我更深刻地理解了護理的意義——不僅是救回生命，更是幫一個家庭重新“活過來”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理溺水患者的并發(fā)癥就像“潛伏的炸彈”，有些在急救時就顯現(xiàn)，有些可能在72小時后才爆發(fā)。作為護士，我們必須“眼觀六路，耳聽八方”。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300，肺CT呈“白肺”。護理：①調(diào)整呼吸機模式（必要時改用俯臥位通氣）；②限制液體入量（1500-2000ml/日），監(jiān)測CVP（維持6-12cmH?O）；③觀察痰液性狀（大量泡沫樣痰提示肺水腫加重）。肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變粘稠、黃綠色，白細胞＞12×10?/L，降鈣素原＞0.5ng/ml。護理：①嚴格無菌操作（吸痰時戴無菌手套）；②指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；③留取痰標本時避開口腔定植菌（吸痰管前端痰液送檢）。腦水腫觀察要點：意識障礙加重（GCS評分下降），瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm），劇烈嘔吐（噴射性），心率減慢（＜60次/分）。護理：①控制血壓（維持MAP65-85mmHg，過高加重腦水腫）；②保持大便通暢（開塞露納肛，避免用力排便）；③遵醫(yī)囑使用亞低溫（體溫33-35℃，降低腦代謝）。電解質(zhì)紊亂觀察要點：淡水溺水易低鈉（血鈉＜135mmol/L），表現(xiàn)為乏力、抽搐；海水溺水易高鈉（血鈉＞145mmol/L），表現(xiàn)為口渴、煩躁。護理：①根據(jù)血鈉調(diào)整補液（低鈉補3%高滲鹽水，高鈉補5%葡萄糖）；②監(jiān)測尿量（維持＞0.5ml/kg/h）；③避免快速糾正（每小時血鈉上升不超過2mmol/L，防止腦橋中央髓鞘溶解）。07健康教育健康教育“預(yù)防＞急救”，這是我們科墻上貼了10年的標語。溺水急救做得再好，也不如讓悲劇不發(fā)生。健康教育要分“患者-家屬-社區(qū)”三個層面，用“嘮家常”的方式講清重點。對患者（康復(fù)期）01近期避免劇烈運動（3個月內(nèi)不游泳、不爬山）；02學會自我監(jiān)測（出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、頭痛及時就診）；03心理調(diào)適（如果做噩夢、害怕水，及時找心理醫(yī)生）。對家屬急救誤區(qū)：別控水！別倒立！別拍背！正確做法是：立即撥打120→開放氣道→胸外按壓（無呼吸時）。03兒童監(jiān)管：5歲以下寸步不離，12歲以下在視線范圍內(nèi)，游泳時穿救生衣；02“三個1”原則：1米水深也能致命，1個轉(zhuǎn)身就可能出事，1分疏忽悔恨終身；01對社區(qū)參與“防溺水”公益課（教居民識別危險水域、使用救生工具）；完善公共設(shè)施（湖邊設(shè)護欄、救生圈、警示牌，夜間有照明）；建立“急救志愿者”隊伍（培訓心肺復(fù)蘇、AED使用，縮短急救反應(yīng)時間）。上次去社區(qū)講課，有位奶奶拉著我的手說：“我孫子老愛往河邊跑，我現(xiàn)在知道了，就算他哭，我也得拽住他?！蹦且豢蹋矣X得所有的科普都是值得的——我們救的不只是一個患者，更是一群人的安全意識。08總結(jié)總結(jié)從急診的急救車到ICU的監(jiān)護儀，從吸痰管到控溫毯，護理溺水患者的每一步，都是對“生命至上”的踐行。我常和新護士說：“你們手里的不是血壓計，是生命的刻度；你們調(diào)整的不是呼吸機參數(shù)，是患者的呼吸希望?！?025年，隨著醫(yī)