神經(jīng)外科主治醫(yī)師練習題題庫及答案1.患者男性，58歲，突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體無力4小時入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP185/110mmHg，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約5cm×4cm×3cm，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)偏移約0.8cm。請分析：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）手術(shù)治療的適應癥及術(shù)式選擇？（4）術(shù)后主要并發(fā)癥及處理原則？答案：（1）最可能診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血（出血量約30ml，按多田公式計算：長×寬×高×π/6≈5×4×3×3.14/6≈31.4ml）。（2）需鑒別的疾病包括：①腦梗死（發(fā)病24小時內(nèi)CT可能不顯影，但本例為高密度影可排除）；②腦腫瘤卒中（多有慢性頭痛史，CT可見腫瘤占位效應，增強掃描有強化）；③蛛網(wǎng)膜下腔出血（CT顯示腦溝裂高密度，無明顯腦實質(zhì)血腫）；④外傷性腦出血（有明確頭部外傷史）。（3）手術(shù)適應癥：患者意識模糊（GCS評分約9-12分），基底節(jié)區(qū)出血>30ml，中線移位>0.5cm，符合手術(shù)指征。術(shù)式選擇：①開顱血腫清除術(shù)（骨瓣開顱，顯微鏡下清除血腫，止血確切，適合出血量大、腦水腫明顯者）；②微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)（局麻下操作，創(chuàng)傷小，適合高齡、全身狀況差者）。本例患者意識模糊但生命體征尚穩(wěn)定，建議選擇開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，以充分降低顱內(nèi)壓。（4）術(shù)后主要并發(fā)癥及處理：①再出血（控制血壓，維持SBP140-160mmHg，避免躁動，復查CT）；②腦水腫（甘露醇、甘油果糖脫水，激素減輕炎癥反應）；③肺部感染（翻身拍背，痰培養(yǎng)+藥敏，霧化吸入）；④下肢深靜脈血栓（低分子肝素抗凝，氣壓治療）；⑤癲癇（預防性使用丙戊酸鈉，發(fā)作時地西泮靜推）；⑥腦積水（慢性期可行腦室-腹腔分流術(shù)）。2.簡述垂體腺瘤的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療原則。答案：垂體腺瘤分型：①按激素分泌功能分為功能性腺瘤（包括PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤）和無功能性腺瘤；②按大小分為微腺瘤（直徑≤10mm）、大腺瘤（10-30mm）、巨大腺瘤（>30mm）；③按生長方式分為侵襲性（突破鞍隔、侵犯海綿竇）和非侵襲性。臨床表現(xiàn)：①激素分泌異常癥狀（PRL瘤：女性閉經(jīng)泌乳，男性性欲減退；GH瘤：肢端肥大癥/巨人癥；ACTH瘤：庫欣病，向心性肥胖、皮膚紫紋）；②壓迫癥狀（視交叉受壓：雙顳側(cè)偏盲；鞍區(qū)壓迫：頭痛；海綿竇受累：動眼神經(jīng)麻痹）；③垂體功能低下（無功能腺瘤晚期出現(xiàn)乏力、納差、性功能減退）。手術(shù)治療原則：①首選經(jīng)鼻蝶竇入路（微創(chuàng)，適合大部分微腺瘤及未侵犯海綿竇的大腺瘤）；②開顱手術(shù)（翼點入路或額下入路，適用于向鞍上生長明顯、侵犯第三腦室或海綿竇廣泛侵襲的巨大腺瘤）；③手術(shù)目標：盡可能全切腫瘤，保護正常垂體組織，緩解壓迫癥狀，恢復激素水平；④術(shù)后處理：監(jiān)測電解質(zhì)（警惕尿崩癥，尿量>200ml/h時予去氨加壓素），復查垂體激素（必要時激素替代治療），影像學評估腫瘤殘留（殘留者輔以放療或藥物治療，如PRL瘤殘留可予溴隱亭）。3.患者女性，32歲，反復頭痛伴惡心嘔吐3個月，加重1周。查體：雙側(cè)視乳頭水腫，左眼外展受限。頭顱MRI示右側(cè)橋小腦角區(qū)占位，T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描明顯均勻強化，內(nèi)聽道擴大。請回答：（1）最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）手術(shù)關(guān)鍵步驟及神經(jīng)保護措施？答案：（1）最可能診斷為右側(cè)聽神經(jīng)瘤（前庭神經(jīng)鞘瘤）。（2）需鑒別疾?。孩倌X膜瘤（MRI可見“腦膜尾征”，內(nèi)聽道無擴大，廣基附著于巖骨）；②表皮樣囊腫（T1低信號、T2高信號，增強無強化，呈“匍行性生長”）；③三叉神經(jīng)鞘瘤（多位于中顱窩，面部感覺障礙為主）；④膽脂瘤（CT低密度，MRI信號混雜，無強化）。（3）手術(shù)關(guān)鍵步驟：①體位（側(cè)臥位或3/4俯臥位，頭架固定）；②骨窗暴露（乙狀竇前入路，磨除部分內(nèi)聽道后壁）；③分離腫瘤（先囊內(nèi)減壓，再沿蛛網(wǎng)膜界面分離，保護面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、小腦前下動脈）；④關(guān)顱（嚴密縫合硬腦膜，必要時取筋膜修補，避免腦脊液漏）。神經(jīng)保護措施：①術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（面神經(jīng)肌電圖、聽神經(jīng)腦干誘發(fā)電位）；②銳性分離為主，避免牽拉；③保護迷路動脈（聽神經(jīng)血供）；④腫瘤與腦干粘連緊密時，殘留部分腫瘤以避免腦干損傷；⑤術(shù)后應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長因子）。4.試述急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)、CT特征及手術(shù)指征。答案：典型臨床表現(xiàn)：①頭部外傷史（多有顳部直接暴力）；②意識障礙（“中間清醒期”：傷后原發(fā)性昏迷→意識清醒/好轉(zhuǎn)→繼發(fā)性昏迷，部分患者無明確中間清醒期）；③顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、煩躁）；④神經(jīng)系統(tǒng)體征（血腫側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，晚期出現(xiàn)去腦強直）。CT特征：顱骨內(nèi)板下雙凸鏡形（梭形）高密度影，邊界清晰，常伴顱骨骨折，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，血腫區(qū)腦組織受壓。手術(shù)指征：①幕上血腫量>30ml，幕下>10ml；②意識障礙進行性加重（GCS評分下降≥2分）；③瞳孔改變（一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失）；④中線移位>1cm；⑤雖血腫量小但有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀（如劇烈嘔吐、視乳頭水腫）。手術(shù)方式：骨瓣開顱血腫清除術(shù)（清除血腫后徹底止血，硬腦膜懸吊預防再出血，骨瓣復位或去骨瓣減壓）。5.患者男性，45歲，頸部疼痛伴雙上肢麻木無力2個月，加重1周。查體：頸椎活動受限，C4-5棘突壓痛（+），雙上肢肌力4級，肱二頭肌反射亢進，霍夫曼征（+），雙下肢肌力5級，膝反射活躍，巴氏征（-）。頸椎MRI示C4-5椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊及脊髓，T2WI脊髓內(nèi)可見高信號。請分析：（1）診斷及分型？（2）手術(shù)適應癥？（3）術(shù)式選擇及注意事項？答案：（1）診斷為脊髓型頸椎?。–4-5節(jié)段）。分型：根據(jù)壓迫來源屬于椎間盤突出型（中央型）。（2）手術(shù)適應癥：①脊髓受壓癥狀進行性加重（本例雙上肢麻木無力加重）；②影像學顯示脊髓明顯受壓（MRI示脊髓高信號提示缺血水腫）；③保守治療無效（如牽引、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療2-4周無改善）。（3）術(shù)式選擇：①前路手術(shù)（C4-5椎間盤切除+椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)），適合單節(jié)段或雙節(jié)段壓迫，直接解除前方壓迫；②后路手術(shù)（椎板減壓+側(cè)塊螺釘固定），適用于多節(jié)段壓迫或合并發(fā)育性椎管狹窄。本例為單節(jié)段C4-5突出，首選前路手術(shù)。注意事項：①術(shù)中定位準確（C型臂確認節(jié)段）；②徹底切除突出椎間盤及后縱韌帶，避免殘留壓迫；③保護喉返神經(jīng)（右側(cè)入路更易損傷）；④植骨融合需穩(wěn)定（選擇合適椎間融合器或自體骨）；⑤術(shù)后頸托固定6-8周，避免頸部劇烈活動；⑥監(jiān)測神經(jīng)功能（術(shù)后即刻檢查四肢肌力、感覺，警惕血腫壓迫脊髓）。6.簡述顱內(nèi)動脈瘤的分類、診斷方法及治療原則。答案：分類：①按大小：小動脈瘤（<10mm）、大動脈瘤（10-25mm）、巨大動脈瘤（>25mm）；②按形態(tài)：囊狀（最常見）、梭形（多由動脈粥樣硬化引起）、夾層動脈瘤；③按位置：前循環(huán)動脈瘤（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，占85%，如后交通動脈瘤、前交通動脈瘤）、后循環(huán)動脈瘤（椎-基底動脈系統(tǒng)，如基底動脈頂端動脈瘤）。診斷方法：①CT血管成像（CTA）：快速篩查，可顯示動脈瘤大小、位置；②數(shù)字減影血管造影（DSA）：金標準，可明確動脈瘤形態(tài)、瘤頸寬度、載瘤動脈關(guān)系及側(cè)支循環(huán)；③MRI血管成像（MRA）：無輻射，適合孕婦或腎功能不全者；④腰椎穿刺（CSF檢查）：用于懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血但CT陰性者（均勻血性腦脊液）。治療原則：①破裂動脈瘤：盡早治療（3天內(nèi)或10-14天后，避開血管痙攣高峰期），降低再出血風險；②未破裂動脈瘤：根據(jù)大?。?gt;7mm建議治療）、位置（前交通、后交通易破裂）、患者年齡（<70歲）綜合評估；③治療方式：a.手術(shù)夾閉（開顱動脈瘤頸夾閉術(shù)，適用于瘤頸清晰、位置表淺者）；b.血管內(nèi)介入栓塞（彈簧圈栓塞+支架輔助，適合寬頸動脈瘤、手術(shù)風險高者）；④圍手術(shù)期管理：控制血壓（SBP120-140mmHg），尼莫地平預防腦血管痙攣，抗癲癇治療，維持水電解質(zhì)平衡。7.患者男性，28歲，車禍后頭部著地，傷后昏迷10分鐘，清醒后訴頭痛，3小時后再次昏迷。查體：GCS評分5分（E1V1M3），左側(cè)瞳孔散大（5mm），對光反射消失，右側(cè)肢體肌力1級，巴氏征（+）。頭顱CT示右側(cè)顳部顱骨骨折，硬膜外血腫（量約45ml），中線移位1.2cm。請回答：（1）診斷及發(fā)生機制？（2）急救處理步驟？（3）術(shù)后腦疝復發(fā)的原因及預防措施？答案：（1）診斷為右側(cè)顳部急性硬膜外血腫并小腦幕切跡疝。發(fā)生機制：顳部骨折損傷腦膜中動脈（或其分支），血液積聚于硬膜與顱骨之間，形成梭形血腫，隨著血腫增大，顱內(nèi)壓升高，顳葉鉤回疝入小腦幕切跡，壓迫動眼神經(jīng)（同側(cè)瞳孔散大）和中腦（對側(cè)肢體偏癱）。（2）急救處理步驟：①快速評估生命體征（開放氣道，必要時氣管插管）；②立即靜脈滴注20%甘露醇250ml（15-30分鐘內(nèi)滴完）降顱壓；③完善術(shù)前準備（血常規(guī)、凝血功能、交叉配血）；④急診行開顱硬膜外血腫清除術(shù)（骨瓣范圍覆蓋血腫，清除血腫后徹底電凝或縫扎出血血管，硬腦膜懸吊）；⑤術(shù)后入ICU監(jiān)護（監(jiān)測ICP、生命體征、瞳孔變化）。（3）術(shù)后腦疝復發(fā)原因：①血腫清除不徹底（殘留小血腫繼續(xù)擴大）；②遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（對側(cè)或其他部位出血）；③嚴重腦水腫（創(chuàng)傷后血管源性水腫+細胞毒性水腫）；④腦脊液循環(huán)障礙（腦疝導致中腦導水管受壓）。預防措施：①術(shù)中徹底止血（檢查硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)是否有出血點）；②去骨瓣減壓（骨窗直徑≥10cm，避免骨緣壓迫腦組織）；③術(shù)后24小時內(nèi)復查頭顱CT（早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫）；④脫水治療（甘露醇聯(lián)合呋塞米，控制血清滲透壓290-310mOsm/L）；⑤亞低溫治療（32-35℃，降低腦代謝）；⑥維持正常二氧化碳分壓（PaCO235-40mmHg，避免過度通氣導致腦缺血）。8.試述脊髓空洞癥的病因、臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療方式。答案：病因：①先天性（Chiari畸形Ⅰ型，小腦扁桃體下疝壓迫枕大孔，導致腦脊液循環(huán)障礙）；②獲得性（脊髓腫瘤、外傷、炎癥后粘連，阻礙腦脊液流動）；③特發(fā)性（原因不明）。臨床表現(xiàn)：①感覺障礙（節(jié)段性分離性感覺障礙，痛溫覺喪失，觸覺保留，呈“短上衣”樣分布）；②運動障礙（前角細胞受累：肌肉萎縮、肌束震顫，多見于手部小肌肉；錐體束受累：下肢痙攣性癱瘓）；③自主神經(jīng)功能障礙（皮膚營養(yǎng)障礙，潰瘍，霍納綜合征）；④合并畸形（脊柱側(cè)彎、弓形足）。手術(shù)治療方式：①枕大孔減壓術(shù)（適用于Chiari畸形合并脊髓空洞，切除下疝的小腦扁桃體，擴大枕大孔，重建腦脊液循環(huán)）；②脊髓空洞-蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)（放置硅膠管將空洞內(nèi)液體引流至蛛網(wǎng)膜下腔，適合空洞較大、減壓術(shù)后無效者）；③腫瘤切除術(shù)（如脊髓內(nèi)室管膜瘤引起的空洞，切除腫瘤后空洞多可縮小）；④硬脊膜擴大成形術(shù)（因粘連導致者，松解粘連并擴大硬脊膜囊）。術(shù)后需定期復查MRI（3-6個月），評估空洞縮小情況及神經(jīng)功能恢復。9.患者女性，60歲，突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐2小時入院。既往無高血壓病史。查體：BP140/90mmHg，意識清楚，頸抵抗（+），克氏征（+），余神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔廣泛高密度影，以鞍上池、環(huán)池為著。請分析：（1）最可能的診斷及病因？（2）需要完善的檢查？（3）急性期治療原則？答案：（1）最可能診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），最常見病因為顱內(nèi)動脈瘤破裂（約占85%），其次為動靜脈畸形（AVM）、煙霧病、高血壓動脈硬化性出血（但本例無高血壓史）。（2）需要完善的檢查：①DSA（全腦血管造影）：明確出血原因（動脈瘤的位置、數(shù)量，AVM的供血動脈及引流靜脈）；②CTA：可作為DSA前的篩查；③經(jīng)顱多普勒（TCD）：監(jiān)測腦血管痙攣（血流速度>200cm/s提示嚴重痙攣）；④血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能（評估手術(shù)風險）；⑤心電圖（SAH可引起心肌損傷，出現(xiàn)ST-T改變）。（3）急性期治療原則：①絕對臥床（4-6周），避免用力排便（緩瀉劑）、咳嗽（鎮(zhèn)咳藥）；②控制血壓（SBP維持在140-160mmHg，避免過高再出血或過低腦缺血）；③抗纖溶治療（6-氨基己酸，減少再出血風險，但增加腦梗死風險，需權(quán)衡）；④預防腦血管痙攣（尼莫地平靜脈泵入，維持10-14天）；⑤降低顱內(nèi)壓（甘露醇、呋塞米，避免過度脫水導致血容量不足）；⑥早期病因治療（動脈瘤夾閉或栓塞，AVM手術(shù)切除或γ刀治療）；⑦腰大池引流（緩慢釋放血性腦脊液，減輕頭痛，降低遲發(fā)性腦積水風險）。10.簡述膠質(zhì)母細胞瘤的病理特征、臨床表現(xiàn)及綜合治療策略。答案：病理特征：WHOⅣ級，高度惡性膠質(zhì)瘤；鏡下可見細胞異型性明顯，核分裂象多，血管內(nèi)皮增生，假柵欄樣壞死（特征性表現(xiàn)）；免疫組化GFAP（+），Ki-67增殖指數(shù)>30%。臨床表現(xiàn)：①顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）；②局灶性神經(jīng)功能缺損（依腫瘤位置：額顳葉→精神癥狀、語言障礙；頂葉→感覺障礙；丘腦→偏身感覺障礙）；③癲癇發(fā)作（約50%患者以癲癇起?。虎懿〕踢M展快（平均生存期僅12-15個月）。綜合治療策略：①手術(shù)治療（最大范圍安全切除，在保護神經(jīng)功能前提下切除≥90%腫瘤，術(shù)中熒光引導或神經(jīng)導航輔助）；②放療（術(shù)后4-6周開始，三維適形放療，總劑量60Gy，分30次）；③化療（替莫唑胺同步放化療+輔助化療：同步期每天75mg/m2，共42天；輔助期每28天為1周期，第1-5天150-200mg/m2，共6-12周期）；④分子靶向治療（貝伐珠單抗，針對VEGF，用于復發(fā)患者）；⑤電場治療（TTFields，通過交替電場抑制腫瘤細胞分裂，延長生存期）；⑥支持治療（抗癲癇、激素減輕腦水腫、營養(yǎng)支持）；⑦定期隨訪（每2-3個月復查MRI，評估腫瘤復發(fā)）。11.患者男性，18歲，高處墜落致頸部疼痛、雙下肢無力2小時。查體：神清，C5-6棘突壓痛（+），雙上肢肌力5級，雙下肢肌力0級，肌張力低，膝反射、跟腱反射消失，雙側(cè)巴氏征（-），臍以下痛溫覺消失。頸椎X線示C5椎體壓縮性骨折，CT示C5椎體爆裂骨折，骨折塊突入椎管。請回答：（1）診斷及脊髓損傷類型？（2）急救搬運注意事項？（3）手術(shù)治療時機及術(shù)式選擇？答案：（1）診斷為C5椎體爆裂骨折并脊髓損傷（完全性脊髓損傷，ASIA分級A級）。脊髓損傷類型：急性脊髓橫貫性損傷（脊髓休克期，表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，反射消失，病理征陰性，持續(xù)2-4周后逐漸出現(xiàn)痙攣性癱瘓）。（2）急救搬運注意事項：①保持脊柱中立位（三人平托法或使用脊柱板），避免扭曲、旋轉(zhuǎn)頸部；②禁止一人抬頭、一人抬腳的錯誤搬運方式；③佩戴頸托固定，防止二次損傷；④評估是否合并其他損傷（如胸腹部外傷、四肢骨折）。（3）手術(shù)治療時機：傷后6-24小時內(nèi)早期手術(shù)（減壓+固定），可減輕脊髓持續(xù)受壓，促進神經(jīng)功能恢復。術(shù)式選擇：①前路手術(shù)（C5椎體次全切除+鈦網(wǎng)植骨融合+鋼板內(nèi)固定），直接清除突入椎管的骨折塊，解除脊髓前方壓迫；②后路手術(shù)（椎弓根螺釘固定+椎板減壓），適用于后方結(jié)構(gòu)損傷為主或合并脫位者。本例骨折塊突入椎管壓迫脊髓前方，首選前路手術(shù)。術(shù)后處理：①甲潑尼龍沖擊治療（傷后8小時內(nèi)應用，30mg/kg負荷量，15分鐘內(nèi)滴完，隨后5.4mg/kg/h維持23小時）；②脫水（甘露醇+呋塞米）；③神經(jīng)營養(yǎng)（甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂）；④康復治療（早期被動活動預防關(guān)節(jié)僵硬，后期針灸、電刺激促進神經(jīng)再生）。12.試述三叉神經(jīng)痛的診斷標準、鑒別診斷及治療方法。答案：診斷標準（國際頭痛協(xié)會）：①陣發(fā)性短暫（數(shù)秒至2分鐘）的電擊樣、刀割樣劇痛，位于三叉神經(jīng)分布區(qū)（第二、三支最常見）；②疼痛由觸發(fā)點（如洗臉、刷牙）誘發(fā)；③無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；④排除其他器質(zhì)性疾?。ㄈ缒[瘤、血管畸形）。鑒別診斷：①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（MRI可見橋小腦角腫瘤、多發(fā)性硬化斑塊，疼痛呈持續(xù)性，有面部感覺減退、角膜反射消失）；②舌咽神經(jīng)痛（疼痛位于舌根、咽部，吞咽誘發(fā)）；③牙痛（局限于牙齦，牙科檢查可確診）；④顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，張口受限，關(guān)節(jié)彈響）。治療方法：①藥物治療（首選卡馬西平，初始劑量100mgbid，漸增至疼痛控制，最大劑量1200mg/d；無效者換用奧卡西平、加巴噴丁）；②神經(jīng)阻滯（無水乙醇或甘油注射，破壞三叉神經(jīng)分支，適用于藥物無效或不能耐受手術(shù)者）；③手術(shù)治療：a.微血管減壓術(shù)（MVD，開顱探查橋小腦角，分離壓迫三叉神經(jīng)的責任血管，墊入Teflon棉，有效率90%，保留神經(jīng)功能）；b.經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（通過溫控毀損痛覺纖維，適用于高齡、不能耐受開顱者）；c.伽瑪?shù)吨委煟ㄕ丈淙嫔窠?jīng)根部，劑量70-80Gy，3個月后起效）。13.患者女性，50歲，進行性記憶力減退伴反應遲鈍6個月。查體：計算力（100-7=93，再減7=？回答85）、定向力（不知當前月份）減退，余神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI示雙側(cè)顳葉、海馬萎縮，F(xiàn)DG-PET示顳頂葉代謝減低。請分析：（1）最可能的診斷？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）目前主要治療方法？答案：（1）最可能診斷為阿爾茨海默病（AD），符合臨床表現(xiàn)（隱襲起病，進行性認知功能減退，以記憶障礙為核心）及影像學特征（顳海馬萎縮，代謝減低）。（2）需鑒別疾病：①血管性癡呆（有卒中病史，認知障礙呈階梯式進展，MRI可見多發(fā)梗死灶）；②額顳葉癡呆（行為異常、語言障礙為主，額葉萎縮明顯）；③路易體癡呆（波動性認知障礙、視幻覺、帕金森綜合征）；④正常顱壓腦積水（癡呆+步態(tài)不穩(wěn)+尿失禁，MRI示腦室擴大，腰穿放液后癥狀改善）。（3）主要治療方法：①膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊，5-10mgqn；卡巴拉汀，1.5-6mgbid），提高突觸間隙乙酰膽堿水平；②NMDA受體拮抗劑（美金剛，5-20mg/d），調(diào)節(jié)谷氨酸活性，改善中重度患者癥狀；③非藥物治療（認知訓練、音樂療法、家庭照護支持）；④控制伴發(fā)癥狀（抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮，抗精神病藥如奧氮平，避免使用典型抗精神病藥加重認知障礙）；⑤病因研究（β淀粉樣蛋白單抗如阿杜卡單抗，需嚴格評估獲益風險比）。14.簡述高血壓腦出血的常見出血部位、病理機制及內(nèi)科保守治療指征。答案：常見出血部位：①基底節(jié)區(qū)（最常見，約占70%，豆紋動脈破裂）；②丘腦（15%，丘腦穿通動脈破裂）；③腦葉（10%，皮層動脈破裂）；④腦干（5%，主要為腦橋，基底動脈旁中央支破裂）；⑤小腦（5%，小腦上動脈或齒狀核動脈破裂）。病理機制：長期高血壓導致腦小動脈玻璃樣變、纖維素樣壞死，形成微動脈瘤（Charcot-Bouchard動脈瘤），當血壓驟升時動脈瘤破裂出血；同時，高血壓可引起腦動脈痙攣，導致遠端腦組織缺血，血管壁通透性增加，易發(fā)生滲血。內(nèi)科保守治療指征：①出血量小（基底節(jié)區(qū)<30ml，丘腦<15ml，小腦<10ml）；②意識清楚或輕度意識障礙（GC