學(xué)科診療(multidisciplinarytreatment,MDT)方案的指導(dǎo)下，多床實踐指導(dǎo)意見。在中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會牽頭組織下，和文獻，并結(jié)合國內(nèi)實際情況，討論制定本中國專家共識[證據(jù)級別及推薦強度評定(見表1)],旨在指導(dǎo)低位直腸癌術(shù)前多學(xué)科整合臨床表1共識推薦、評估、開發(fā)和評價系統(tǒng)等級表[1]修改，最后通過即為最后定稿二、整合決策路徑愿等因素，最終決策合適的手術(shù)方式與策略，詳見圖1。臺互*%_iL.圖1MDT背景下的低位直腸癌術(shù)前整合決策標準化路徑圖(張衛(wèi)教授團隊繪制)三、患者教育低位直腸癌的治療需兼顧腫瘤學(xué)預(yù)后及肛門功能，因此在制定治療決策前，建議對患者進行直腸癌相關(guān)方面的溝通與教育，并引導(dǎo)患者積極參與決策過程，即采用醫(yī)患共同決策(shareddecisionmaking,SDM)模式[2-3]。SDM模式有助于制定符合患者價值觀和偏好的治療決策，提高治療依從性，并減少決策遺憾[4-5]。議包括以下幾方面[6]:(1)強烈的保肛需求，甚至為此犧牲部分腫瘤學(xué)預(yù)后；(2)存在生育需求，接受治療所帶來的泌尿生殖功能障礙；(3)接受低位保肛手術(shù)后可能出現(xiàn)的大便控制不佳、失放療后行保肛手術(shù)，術(shù)后存在吻合口狹窄、吻保肛失??；(5)放化療后若腫瘤臨床不可見[臨床完全緩解(clinicalcompleteresponse,cCR)],接受非手術(shù)治療(等待觀察);(6)術(shù)，并最終導(dǎo)致保肛失??；(7)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR手術(shù))行永久專家共識1:在低位直腸癌治療前，推薦對患者及家屬進行充分溝通與教育，引導(dǎo)其積極參與決策過程。(證據(jù)等級：1C;100%同意)四、臨床診斷方案1.病理檢測方案病變類型、腫瘤分級與分化情況。對于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除樣本，還需關(guān)注切緣腫瘤殘留、縱向侵犯深度(侵犯黏膜下層深度以1000μm為界，>1000μm推薦追加手術(shù))、免疫組織化學(xué)方法檢測脈管及神經(jīng)侵犯情況，并提供常見基因突創(chuàng)手術(shù)，但需考慮對核磁共振檢查的影響。低近年來，以循環(huán)腫瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)檢測為但僅依據(jù)此進行等待觀察的證據(jù)尚不充分。已有的一項直腸癌新輔助治療研究發(fā)現(xiàn)，基線ctDNA陽性與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也顯著therapy,TNT)等精準治療策略研究正在進行中。多項結(jié)直腸癌觀察性研究發(fā)現(xiàn)，輔助治療后ctDNA陽性者復(fù)發(fā)風(fēng)險高于陰性患者[11-121,而針對新輔助治療后接受輔助治療的直腸癌患者專家共識2:腸鏡病理檢測為金標準，若病理不明確，可由上級醫(yī)院行病理會診或重取活檢。低位直腸癌如果能經(jīng)肛觸及可不推薦標記。(證據(jù)等專家共識3:以ctDNA檢測為代表的液體活檢技術(shù)在預(yù)測直腸癌患者復(fù)有待進一步研究驗證。(證據(jù)等級：1B;100%同意)(1)CT檢查：推薦術(shù)前行胸部平掃或增強CT,腹盆腔增強CT檢查，以評估直腸癌非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。對MRI檢查有禁忌證的患者，推薦CT增強掃描判斷直腸癌cTNM分期。推薦軸位、矢狀位、冠狀(2)MRI檢查：直腸高分辨率MRI是診斷直腸癌cT3以上分期、cN分期、直腸系膜筋膜(mesorectalfascia,MRF)侵犯、壁外血管侵犯合體關(guān)系的最佳影像學(xué)檢查手段[14]。推薦直腸MRI成像方案：高分辨率T2加權(quán)(包括矢狀位、垂直于腫瘤軸和平行于腫瘤軸的斜位成像),彌散加權(quán)成像(DWI)軸位成像。推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報告，報告內(nèi)容須包括：直腸癌位置(腫瘤與肛門括約肌復(fù)合體關(guān)系、腫瘤所處象(3)直腸腔內(nèi)超聲：推薦用于cT2及以下直腸癌T分期診斷，其準確性優(yōu)于直腸MRI[15]。(4)PET/CT檢查：有助于診斷其他影像方法漏診或疑診的遠處轉(zhuǎn)移病灶，但不推薦術(shù)前常規(guī)進行PET/CT檢查。 3.內(nèi)鏡檢查方案推薦行全結(jié)腸鏡檢查，但需除外以下禁忌證：(1)一般狀況差，難以耐受結(jié)腸鏡檢查；(2)急性腹膜炎、消化道穿孔、臨床顯性腸梗阻；(3)嚴重的肛周或腸道感染。不推薦單純行直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，以免漏診。將內(nèi)鏡下腫物遠端與肛緣的距離作為術(shù)前腫瘤定位腸指診(按此統(tǒng)一)及MRI、CT或鋇劑灌腸造影等影像學(xué)檢查明確腫瘤專家共識5:推薦術(shù)前行全結(jié)腸鏡檢查；術(shù)前腫瘤定位需結(jié)合結(jié)腸鏡、直腸指診及MRI、CT等影像學(xué)檢查綜合考慮。(證據(jù)等級：1A;97.1%同意)4.功能評估方案對于低位直腸癌的患者，推薦手術(shù)前進行肛門功手術(shù)前后肛門功能的變化，可為明確術(shù)后肛門復(fù)治療提供依據(jù)[20]。評估方法包括詳細病史采集(包括肛門部外傷及手術(shù)史)、直腸指診、肛門直腸測壓以及應(yīng)用肛門功能評估量表等[21]。直腸指診可通過評估肛管括約肌張力、肛管長度、排便時肛管壓力變化等，初步判斷是否存在括約肌缺損及功能異常。肛門靜息壓、收縮壓、肛管高壓區(qū)長度、初感覺功能評估量表眾多，推薦最為廣泛應(yīng)用和認可的4種量表組合以全面評估肛門功能，包括：Wexner失禁評分、Kirwan失禁評分、失禁對于低位直腸癌，國內(nèi)外眾多臨床指南一致推薦采用MDT模式進行臨床診療[25-27]。直腸癌MDT模式涉及結(jié)直腸外科、肝膽外科、婦科、泌尿外科、介入治療科、影像醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、放射治療科、病理科等多學(xué)科專家團隊。參與MDT的專家職稱應(yīng)為副主任醫(yī)師或者主任醫(yī)師。MDT在處理低位直腸癌尤其是T4b期直腸癌、直腸癌肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)性直腸癌等復(fù)雜臨床問題時，展現(xiàn)了其顯著的優(yōu)勢，有助于為患者如對于存在肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移的患者，MDT術(shù)前討論的核心內(nèi)容包括：(1)評估轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)灶是否有可能實現(xiàn)完全切除(RO切除)或無疾病(2)確定是否需要新輔助放化療或轉(zhuǎn)化治療及方案；(3)確定手術(shù)策略及手術(shù)時機，選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)，轉(zhuǎn)移灶是癌患者，在手術(shù)前必須評估聯(lián)合器官切除以達到RO切除的可能性以及各專家共識7:推薦對低位直腸癌患者在術(shù)前采用MDT模式進行臨床決策。(證據(jù)等級：1B;100%同意)六、新輔助治療策略(一)DNA錯配修復(fù)缺陷/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定患者度不穩(wěn)定(microsatelliteinstability-h點抑制劑(immunecheckpointinhibitors,ICIs)表現(xiàn)出顯著的敏感性[30]。自KEYNOTE-177研究[31]證實一線使用帕博利珠單抗較傳統(tǒng)化療能顯著延長轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的無進展生存(16.5vs.8.2個月),且著,使其逐漸成為dMMR低位直腸癌治療的首選策略。(1)新輔助免疫治療①單藥方案：多項前瞻性Ⅱ期臨床研究均證實單藥PD-1抑制劑對dMMR/MSI-H局部進展期直腸癌具有顯著的療效并有極高的cCR率。一項前瞻性單臂Ⅱ期研究中，12例dMMR局部晚期直腸癌患者接受多塔利單抗(Dostarlimab)治療6個月。結(jié)果顯示cCR率達100%,在隨訪期間(1～42個月)未出現(xiàn)疾病進展或復(fù)發(fā)[32]。另一項Ⅱ期研究評估了信迪利單抗(Sintilimab)單藥治療的效果，在16例可評估的患者中，12例(75%)達到了CR,包括pCR和cCR[33]。一些多中心回顧性研②聯(lián)合治療：NICHE-2和CheckMate-142等研究顯示PD-1/CTLA-4基于上述結(jié)果，建議對dMMR/MSI-H局部進展期低位直腸癌采用6個月周期的新輔助/確定性單藥免疫療法(多塔利單抗/納武利尤單抗±伊匹木單抗/帕博利珠單抗/信迪利單抗),以取代傳統(tǒng)的新輔助放化療-手術(shù)-直腸MRI(必要時監(jiān)測ctDNA)以監(jiān)測疾病狀態(tài)，若治療后達到cCR,達到cCR者，若為ycT1NO,可考慮行局部擴大切除術(shù)，若為疾病穩(wěn)定或進展，則考慮補救性新輔助放化療或手術(shù)治療(具體見下文)。(2)新輔助放化療分患者，尤其是伴有BRAFV600E突變者，預(yù)后較差[38],對于存在免疫治療禁忌或在治療過程中若發(fā)現(xiàn)存在固有免疫耐藥而導(dǎo)致治療失敗(疾病穩(wěn)定甚至進展)的患者，則可采用補救性新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療的經(jīng)典三聯(lián)治療，或采取TNT策略，依據(jù)是否達到cCR選擇進一步治療方案(具體見pMMR低位直腸癌新輔助治療相關(guān)部分)。②腫瘤負荷高/高危因素：對于腫瘤負荷很大或存在高危因素(如MRF陽性、cT4、側(cè)方淋巴結(jié)陽性等)的患者，也可采取短程放療(shortcourseradiotherapy,SCRT)聯(lián)合化療、免疫治療的全程新輔助治療(immunotherapy-basedtotalneoadjuvanttherapy,iTN專家共識8:對于dMMR/MSI-H局部進展期低位直腸癌患者，建議采用6個月的新輔助/確定性單藥免疫治療，并需密切監(jiān)測腫瘤情況。(證據(jù)等級：2A;100%同意)專家共識9:對于存在免疫治療禁忌、固有免疫耐藥的患者，建議采用補救性新輔助放化療+TNT策略；腫瘤負荷高/高危 (SCRT+免疫)治療。(證據(jù)等級：2B;97.1%同意)對于cT1-2NO的早期低位直腸癌，因腫瘤負荷小，免疫治療應(yīng)視為確定性治療以追求cCR,豁免手術(shù)及放化療。對于存在無法手術(shù)的醫(yī)學(xué)因素，略，以及未達cCR的后續(xù)治療策略同上。專家共識10:對于cT1-2NO的早期dMMR/MSI-H低位直腸癌患者，推薦將免疫治療作為確定性治療以追求cCR,豁免手術(shù)及放化療。(證據(jù)等級；95.6%同意)(二)DNA錯配修復(fù)正常/微衛(wèi)星穩(wěn)定患者DNA錯配修復(fù)正常(proficientmismatchrepair,pMMR)或微衛(wèi)星穩(wěn)定(microsatellitestability,MSS)的低位直腸癌患者，具略的實施應(yīng)考慮腫瘤臨床分期及危險度分層(見表2),結(jié)合患者一般情表2Ⅱ~Ⅲ期低位直腸癌新輔助治療分層推薦MRF(-),滿足以下一條或多條：cT3a/b,未累及肛提?。籧N1-2,無結(jié)外種植；MRF(-),滿足以下一條或多條：cN1-2(結(jié)外種植);極高危組，滿足以下任一條或多條：MRF(+);肛提肌受侵；iTNT(SCRT+免疫治療)側(cè)方淋巴結(jié)(+)iTNT(SCRT+免疫治療)(1)新輔助放化療新輔助放化療包括長程放化療(long-coursechemoradiotherapy,LCRT)和SCRT聯(lián)合化療。對于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期低位直腸癌，或者為增加腫瘤退縮提高保肛手術(shù)可能或爭取低位直腸癌有強烈保肛意愿的患者，可建議TNT治療策略，如果腫瘤對放化療敏感，達到cCR,可考慮等待觀察的治療策略；未達cCR,建議(2)新輔助免疫治療治療策略。最近的臨床研究顯示放療和免疫聯(lián)合應(yīng)用能夠提高cCR率[39-40],因此推薦以cCR為治療目標的低位直腸2.局部復(fù)發(fā)中風(fēng)險(MRI檢查提示MRF-(1)新輔助放化療對于中低風(fēng)險、腫瘤負荷較小的、MRF陰性的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，可以采取LCRT,間隔8～12周接受根治性手術(shù)，或者SCRT后1周內(nèi)接受根治性手術(shù)或繼續(xù)化療8～12周后手術(shù)。(2)新輔助化療(3)以器官保留為目的的新輔助治療腫瘤距肛管直腸環(huán)上>1cm的局部復(fù)發(fā)中風(fēng)險患者建議行新輔助治療聯(lián)檢查提示T1-3NO)對于局部復(fù)發(fā)低風(fēng)險的低位直腸癌患者，新輔助治療的應(yīng)用仍存在爭議。尤其是腫瘤距肛管直腸環(huán)上>1cm的患者，可優(yōu)先考慮TME手術(shù)治療，這些患者由于病期較早，大多能實施保留括 resection,ISR)、適形保肛手術(shù)(conformalsphincter-preservationoperation,CSPO),具體見下文相關(guān)部分。但隨著TNT、免疫治療等新策略的出現(xiàn)，新輔助治療可能使得該類腫cCR,從而提高器官保留率，在保證腫瘤控制的同時進一率，轉(zhuǎn)為追求cCR,繼而實施局部切除或進入觀察等待策略，實現(xiàn)器官保略更是優(yōu)選。近期研究提示該類患者實現(xiàn)cCR較進展期患者更早且比例建議行根治性手術(shù)。最近的臨床研究顯示放療和免疫聯(lián)合應(yīng)用能夠提高保留為目標的早期低位直腸癌可考慮行新輔應(yīng)結(jié)合患者一般情況、保肛手術(shù)難度、保留器專家共識11:對于局部復(fù)發(fā)高風(fēng)險(MRI檢查提示MRF+)患者推薦采用新輔助放化療(長程或SCRT加用化療)。(證據(jù)等級：1A;97.1%同意)專家共識12:局部復(fù)發(fā)中風(fēng)險(MRI檢查提示MRF-;MRI檢查提示 專家共識13:局部復(fù)發(fā)低風(fēng)險(MRI檢查提示MRF-;MRI檢查提示EMVI-;T1-3NO)患者優(yōu)先考慮手術(shù)治療，僅在存在無法手術(shù)的醫(yī)學(xué)因以cCR和保留器官為目標者均推薦TNT策略，可在臨床研究條件下加用免疫治療以提高cCR率。(證據(jù)等級：1B;97.1%同意)七、新輔助治療療效評估1.療效評估的總體原則直腸癌新輔助治療后的療效評估對后續(xù)治療疾病進展，特別是遠處轉(zhuǎn)移和局部病灶進展。對于遠處轉(zhuǎn)移患者，按轉(zhuǎn)移性直腸癌原則處理；局部進展者則需結(jié)合進展狀況、新輔助治療方式、可切除性、患者癥狀及意愿等因素，進行個體化處理。為實現(xiàn)精準評估，應(yīng)綜合運用影像學(xué)、腫瘤標志物、病理學(xué)等手段，構(gòu)建準確全面的評估體系[48-49],推動個體化治療的實施，從而及時判斷治療目標是否達成，并為后續(xù)方案調(diào)整提供依據(jù)。2.療效評估的方法(1)臨床癥狀：通過對比新輔助治療前后患者臨床癥狀的改變，可以對療效進行初步評估。但該方法存在主觀性強、準確度低等缺點，評估價值有限。(2)直腸指檢：直腸指檢是一種簡便且快速的評估方法。通過多次檢查來評估腫瘤的大小、質(zhì)地和浸潤程度是否發(fā)生變化，可以較為直觀地評估腫瘤的局部退縮情況。(3)腫瘤標志物：如癌胚抗原(CEA)水平的變化。CEA水平在新輔助治療后通常呈現(xiàn)下降趨勢，若持續(xù)顯著升高，則提示新輔助治療無效或腫瘤進展可能。(4)影像學(xué)評估：主要包括CT、MRI及超聲等影像學(xué)檢查。①CT:常規(guī)且廣泛應(yīng)用，可評估遠處轉(zhuǎn)移，但對局部病變和微小變化的敏感性較差，單獨使用存在局限性。②MRI:直腸癌療效評估的首選方法，能準確評估腫瘤的局部浸潤程度、腸壁侵犯及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系；MRI腫瘤退縮分級(MRItumorregressiongrade,mrTRG)可定量和定性評估腫瘤退縮情況，是評估療效的有效工具。③經(jīng)直腸超聲：可直觀評估殘留腫瘤的浸(6)病理學(xué)檢查：直腸癌殘留腫瘤細胞多位于腸壁深層，黏膜表面活檢(7)液體活檢：液體活檢可動態(tài)監(jiān)測腫瘤相關(guān)分子標志物(如循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細胞等),能較早發(fā)現(xiàn)新輔助治療后的微小變化或療效不佳信號。液體活檢可作為輔助手段，與影像(1)以TME手術(shù)為目標的療效評估：新輔助治療后的療效評估應(yīng)重點關(guān)判斷腫瘤退縮情況、手術(shù)可切除性及潛在風(fēng)險，為TME手術(shù)的成功實施(2)以器官保留為目標的療效評估：對于以器官保留為目標的直腸癌患者，新輔助治療后的療效評估對后續(xù)治療方案選擇及患者預(yù)后意義重大。準確評估可判斷患者是否達到臨床完全緩解(cCR)或近臨床完全緩解(near-cCR),為是否采用等待觀察腸癌新輔助治療后等待觀察數(shù)據(jù)庫研究協(xié)作組標準(見表3)。評估時機推薦動態(tài)梯度策略：初次評估在治療后12周內(nèi)，傳統(tǒng)長程放療后8～12療，未達cCR者可鞏固治療。第二次評估在新輔助治療后24周內(nèi)[56],超24周有殘留病灶則病理活檢，陽性者行TME手術(shù)，陰性者需與患者表3直腸癌新輔助治療臨床評效分級[57]檢查項目活檢無腫瘤殘留未見腫瘤殘留注：a:核磁腫瘤退縮分級，參照Mandard標準；b:直腸黏膜可見扁平為非必須項目；e:為必要項目；“-”專家共識14:建議通過直腸指檢、內(nèi)鏡檢查、直腸高分辨核磁共振段，必要時結(jié)合PET-CT,腫瘤標志物等綜合評估患者的治療效果。(證據(jù)等級：1C;98.6%同意)八、等待觀察策略等待觀察策略(watchandwait,W&W)是低位直腸癌治療中的一種重要選擇，尤其適用于經(jīng)過新輔助治療后的患者[58-59]。該策略的核心在于對達到cCR或near-cCR的患者，暫時不進行手術(shù)干預(yù)，而是通過密切隨訪監(jiān)測病情變化，以期在不影響患者生存率的前提下，提高生活質(zhì)量，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[49]。1.開展W&W策略的條件檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，確?；颊咴跊Q策，患者及其家屬應(yīng)充分了解W&W策略的利弊、可能的風(fēng)險和預(yù)2.W&W策略的適用人群(1)cCR患者：對治療后原發(fā)病灶達到cCR的局部進展期直腸癌患者，可考慮采用W&W策略，這些患者在新輔助治療后，通過綜合評估(包括直腸指檢、內(nèi)鏡檢查、直腸核磁等)確認無腫瘤殘留，可暫時避免手術(shù)，或手術(shù)對患者生活質(zhì)量影響較大者，可在患者及家屬充分知情的前提下，謹慎施行W&W策略并密切隨訪[57]。3.W&W策略的不適用人群W&W策略；(2)無法耐受新輔助治療：無法耐受新輔助治療的患者，由于其身體狀況可能無法承受后續(xù)的隨訪和潛在的W&W策略；(3)對W&W存在疑慮：對W&W存在疑慮或無法接受W&W相關(guān)風(fēng)險的患者，應(yīng)尊重其意愿，不強求采用該策略；(4)依從性差：依從性差而不能接受密切隨訪者，由于隨訪是W&W策略成功的關(guān)專家共識15:對于治療后原發(fā)病灶達到cCR的局部進展期直腸癌患者，慎施行W&W策略，并密切隨訪。(證據(jù)等級：1B;98.6%同意)九、手術(shù)決策(一)局部切除局部切除術(shù)可以將直腸病變進行全層切除[60 患者或cCR出現(xiàn)再生的患者，局部切除術(shù)提供了去除腔內(nèi)腫瘤病灶和病理診斷的機會[73]。但局部切除術(shù)無法治療后分期ycT1NOM0及以下且保肛困難或器官保留意愿強烈的患者，可選擇行局部切除術(shù)。治療后分期ycT2NOMO專家共識16:治療后分期ycT1NOMO及以下且保肛困難或器官保留意愿強烈的患者，可選擇行局部切除術(shù)。治療后分期ycT2NOMO及以上患者(二)APR手術(shù)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperinealresection,APR)是治療低位進展期直腸癌的關(guān)鍵手術(shù)方式。隨著對直腸病理解移規(guī)律的深入研究，以及術(shù)前放化療、新器保肛率逐漸提高，APR手術(shù)的比例相應(yīng)減少，目前僅約20%～30%的直腸癌患者需行APR手術(shù)[75]。APR手術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)腫瘤直接侵犯括約肌或肛提肌；(2)難以獲得安全手術(shù)切緣(遠切緣小于1cm);(3)術(shù)前肛門括約肌功能差的患者；(4)直腸肛管癌。禁忌證包括：(1)全身狀況差、合并其他嚴重疾病無法耐受全身麻醉；(2)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。APR手術(shù)遵循TME原則，可視腫瘤侵犯程度選擇括約肌間APR、肛提肌外APR或坐骨肛管間APR[76]。對于局部晚期腫瘤，為確保環(huán)周切緣陰性可適當擴大切除范圍。APR手術(shù)應(yīng)細致操作，專家共識17:APR的實施需個體化，根據(jù)病灶的定位及浸潤情況合理選擇術(shù)式，追求腫瘤根治的同時注重功能保護。(證據(jù)等級：1A;100%同意)(三)保肛手術(shù)過去的30年，直腸癌手術(shù)從傳統(tǒng)開腹手術(shù)向腹腔鏡及機器人微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，這得益于手術(shù)平臺和術(shù)式的不斷創(chuàng)新。這傷，并進一步提高了直腸癌的保肛率。內(nèi)鏡下門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)肛門腫瘤切除等技術(shù)給早期直腸癌患者帶來了更多性保肛手術(shù)、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)、改良Bacon手術(shù)和經(jīng)自然腔道議進行MDT團隊討論，綜合考慮腫瘤學(xué)安全性與功能學(xué)獲益及患者意愿2.LAR手術(shù)LAR是臨床最為常用，也是歷史最久的低位直腸癌保肛手術(shù)之一。1948潮[77]。此后，針對直腸癌遠切緣安全性的病理全距離從5cm縮短至2cm,前切除術(shù)的應(yīng)用范圍逐步向遠端直腸拓展(1)適應(yīng)證[81-82]:腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)>1cm或距齒狀線>2cm;腫瘤分期T3NO或T1-2N1,或經(jīng)新輔助治療后達到上述分期；術(shù)前的肛(2)禁忌證[81-82]:腫瘤侵犯肛管直腸環(huán)或肛門括約肌復(fù)合體；術(shù)前肛在手術(shù)過程中，對于肥胖、骨盆狹小導(dǎo)致盆腔深有學(xué)者提出可采用特制透明螺紋擴肛器及其腫瘤的精準切除與消化道重建與切除，從而實現(xiàn)sphincter-preservingsurgeryforrectalcancer,NOSES-PPS其適應(yīng)證、禁忌證與LAR類似。(見圖2)。無論采取何種類型ISR,術(shù)中應(yīng)保持遠端切緣和環(huán)周切緣陰ISR適用于低位直腸惡性腫瘤因安全切緣需要切除部分或者全部內(nèi)括約肌患者，要求符合：①腫瘤下緣高度：距離肛緣5cm以內(nèi)或距肛直腸環(huán)不足1cm(累及或距齒線不足1cm者要求腫瘤占腸腔<1/2周);②腫瘤的分化程度：中高分化腺癌；③腫瘤分期(包括新輔助治療降期后):腫瘤位于肛提肌裂孔以上應(yīng)在T3期及以內(nèi)(未侵犯恥骨直腸肌),肛提肌裂孔以下應(yīng)在T2期及以內(nèi)；如果存在遠處轉(zhuǎn)移，必須是可切除的；④(2)禁忌證：①肛提肌裂孔以上的T4與肛提肌裂孔以下的T3期以上；腫瘤活動度差；②有不可切除的遠處轉(zhuǎn)移灶；③前評估肛門控制功能差(Wexner失禁評分>10分);⑤有嚴重的基礎(chǔ)疾改良Bacon術(shù)的經(jīng)腹操作與LAR術(shù)相似，切除腫瘤后，將近端結(jié)腸拖出肛門至少2cm～3cm,行結(jié)腸漿肌層與肛管縫合6～8針固定。適用于張衛(wèi)教授團隊率先提出[94]。該術(shù)式與傳統(tǒng)ISR的區(qū)別在于：(1)不進行廣泛括約肌間隙的分離，避免損傷其中的精細結(jié)構(gòu)；(2)根據(jù)腫瘤位置設(shè)計腫瘤遠端斜形切除線，使腫瘤對側(cè)保留更多括約?。?3)在腸壁保留較多一側(cè)完成器械或手工吻合，使吻合口遠離(1)適應(yīng)證[99]:①腫瘤下緣距離齒狀線2cm以內(nèi)；②腫瘤分化良好 (中或高分化);③腫瘤直徑≤3cm或<1/3腸周徑；④腫瘤浸潤深度此外，醫(yī)院應(yīng)具備術(shù)中冰凍病理檢查條件，(2)禁忌證[99]:①術(shù)前患者肛門功能差；②直腸肛管癌。TaTME手術(shù)主要適用于：(1)需要精準解剖和切除中下段直腸及系膜的直腸惡性腫瘤[100];(2)由于肥胖、前列腺肥大、骨盆狹窄、系膜肥厚、腫瘤直徑>4cm、新輔助放化療后、既往手術(shù)粘連等情況導(dǎo)致解剖層面不清晰，經(jīng)腹操作困難的低位直腸癌病例[101-102];(3)病變較小或新輔助切緣的病例；(4)局部復(fù)發(fā)的直腸癌或直腸術(shù)后吻合口狹窄需再次手術(shù)的病例[103];(5)病變范圍較大，無法經(jīng)肛局部切除的中低位直腸良性腫瘤(如緊鄰齒狀線的直腸巨大絨毛管狀腺瘤);(6)需行直腸切除的炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病[104]專家共識18:對符合適應(yīng)證的低位直腸癌患者，LAR應(yīng)作為保肛手術(shù)的首選術(shù)式。(證據(jù)等級：1A;98.6%同意)專家共識19:保肛手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證并不是絕對的，需要根據(jù)患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、骨盆特點及肛門功能等個體特點，結(jié)綜合考慮腫瘤安全性和患者的功能獲益情況，做出保肛手術(shù)選擇的決策，同意)專家共識20:對于低位直腸癌患者中存在吻合困難或吻合口漏高風(fēng)險因素、直腸陰道/尿道瘺、以及既往吻合失敗者，如保肛意愿強力，推薦考慮改良Bacon手術(shù)作為一種安全的重建方式。(證據(jù)等級：2B;97.1%同意)十、聯(lián)合臟器切除策略[105-114]1.適應(yīng)證：(1)包括局部進展期直腸癌，由術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的原發(fā)直腸腫瘤侵犯全直腸系膜切除層面以外(T4