結(jié)核性腦膜炎診斷與綜合評(píng)估演講人：日期:目錄CONTENTS01結(jié)核性腦膜炎概述02臨床診斷依據(jù)03實(shí)驗(yàn)室檢查方法04影像學(xué)診斷技術(shù)05綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)06治療與預(yù)后評(píng)估01結(jié)核性腦膜炎概述疾病定義結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病之一。流行病學(xué)特征結(jié)核性腦膜炎在全球范圍內(nèi)流行，尤其在資源匱乏和結(jié)核病高發(fā)地區(qū)更為常見(jiàn)。兒童和青年更為易感，且死亡率和致殘率較高。疾病定義與流行病學(xué)特征結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌的感染有關(guān)。結(jié)核菌通過(guò)血行播散進(jìn)入腦膜，引發(fā)腦膜和腦實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)。病理生理機(jī)制結(jié)核性腦膜炎起病緩慢，初期癥狀不典型，易被誤診。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦神經(jīng)損害和死亡。疾病發(fā)展過(guò)程病理生理機(jī)制與疾病發(fā)展過(guò)程高危人群與易感因素分析易感因素年齡、免疫力、營(yíng)養(yǎng)狀況、結(jié)核分枝桿菌的毒力等。兒童和青年由于免疫力較弱，是結(jié)核性腦膜炎的高危人群。此外，HIV感染者和免疫抑制劑使用者由于免疫力降低，也易感染結(jié)核性腦膜炎。高危人群包括與結(jié)核病患者密切接觸者、免疫抑制劑使用者、HIV感染者、營(yíng)養(yǎng)不良者等。02臨床診斷依據(jù)典型臨床表現(xiàn)與癥狀分期早期（前驅(qū)期）持續(xù)1-2周，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、盜汗、食欲不振、精神萎靡等。中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征等，伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。出現(xiàn)昏迷、陣發(fā)性驚厥或持續(xù)性驚厥，以及顱內(nèi)壓顯著增高，甚至死亡。123神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查要點(diǎn)腦膜刺激征檢查Kernig征、Brudzinski征和頸強(qiáng)直等。02040301顱神經(jīng)損害檢查視力、聽(tīng)力、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)等，評(píng)估是否有顱神經(jīng)受損。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)觀察有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。肢體癱瘓及肌張力異常檢查肢體肌力、肌張力、腱反射等，評(píng)估是否有肢體癱瘓及肌張力異常。結(jié)核中毒癥狀識(shí)別結(jié)核毒血癥狀低熱、盜汗、乏力、食欲不振等。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)于疑似結(jié)核性腦膜炎患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽(yáng)性結(jié)果有助于診斷。肺部結(jié)核病灶多數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者合并有肺結(jié)核，因此應(yīng)檢查肺部是否有結(jié)核病灶。接觸史詢(xún)問(wèn)患者是否有結(jié)核接觸史，包括家庭成員、密切接觸者等。與化膿性腦膜炎鑒別化膿性腦膜炎起病急，常伴高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐等，腦膜刺激征明顯，腦脊液檢查可確診。與隱球菌性腦膜炎鑒別隱球菌性腦膜炎起病隱匿，病程較長(zhǎng)，腦脊液墨汁染色可找到隱球菌，有助于鑒別。與腦腫瘤鑒別腦腫瘤起病緩慢，逐漸加重，常伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，頭顱影像學(xué)檢查可資鑒別。與病毒性腦炎鑒別病毒性腦炎起病較急，常有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，腦脊液檢查可鑒別。鑒別診斷要點(diǎn)0102030403實(shí)驗(yàn)室檢查方法正常值為80～180mmH2O，結(jié)核性腦膜炎常增高。正常為無(wú)色透明，結(jié)核性腦膜炎可呈渾濁或毛玻璃樣。正常白細(xì)胞數(shù)為(0～5)×10^6/L，結(jié)核性腦膜炎時(shí)顯著增加，以淋巴細(xì)胞為主。結(jié)核性腦膜炎時(shí)，糖含量降低，氯化物降低，蛋白質(zhì)升高。腦脊液常規(guī)與生化檢查腦脊液壓力腦脊液外觀腦脊液細(xì)胞數(shù)腦脊液生化腦脊液涂片取腦脊液直接涂片，用抗酸染色法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，陽(yáng)性率較低，需反復(fù)檢測(cè)。結(jié)核菌培養(yǎng)將腦脊液接種于培養(yǎng)基上，培養(yǎng)后檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)。結(jié)核菌檢測(cè)技術(shù)（涂片、培養(yǎng)）結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)利用PCR技術(shù)檢測(cè)腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA，具有快速、靈敏的特點(diǎn)?；蛐酒夹g(shù)可同時(shí)檢測(cè)多種結(jié)核分枝桿菌的基因片段，提高診斷準(zhǔn)確性。分子生物學(xué)檢測(cè)方法結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液中ADA活性顯著升高，有助于與其他腦膜炎的鑒別。ADA（腺苷脫氨酶）結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液中γ-干擾素水平升高，但需注意與其他炎癥性疾病的鑒別診斷。γ-干擾素免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)（ADA、γ-干擾素）04影像學(xué)診斷技術(shù)頭顱CT特征性表現(xiàn)早期表現(xiàn)顱底腦池密度增高，可出現(xiàn)腦膜刺激征，如腦膜增厚、腦溝變淺等。中期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受損，出現(xiàn)低密度水腫區(qū)，腦室擴(kuò)大，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位等。腦膜粘連，腦積水，腦梗死，鈣化灶等。123優(yōu)勢(shì)腦膜增厚、強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小片狀或結(jié)節(jié)狀病灶，腦室擴(kuò)大，腦溝腦池變窄等。典型征象特異性表現(xiàn)MRI可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)核性肉芽腫、結(jié)核球等特異性病變。MRI對(duì)軟組織的分辨率更高，能更清晰地顯示腦膜、腦實(shí)質(zhì)、腦室等結(jié)構(gòu)，且無(wú)輻射。MRI檢查優(yōu)勢(shì)與典型征象胸部X線(xiàn)輔助診斷價(jià)值肺部結(jié)核病灶胸部X線(xiàn)可發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)結(jié)核病灶，對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷有重要提示價(jià)值。030201氣管、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣管、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核也是結(jié)核性腦膜炎的常見(jiàn)原發(fā)病灶，胸部X線(xiàn)可發(fā)現(xiàn)其異常。胸部并發(fā)癥結(jié)核性腦膜炎患者可能并發(fā)胸腔積液、肺結(jié)核等并發(fā)癥，胸部X線(xiàn)有助于發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。05綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)檢查在腦脊液、血液或局部病灶中檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌，是確診結(jié)核性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)。腦脊液檢查腦脊液壓力增高，外觀清澈或微黃，白細(xì)胞數(shù)顯著增多，蛋白質(zhì)和糖含量升高，氯化物含量降低，且涂片或培養(yǎng)可找到抗酸桿菌。神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI顯示腦水腫、腦積水、腦梗死、腦軟化灶等，且腦膜有強(qiáng)化表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀。腦膜刺激癥狀出現(xiàn)腦神經(jīng)癱瘓、顱內(nèi)壓增高等癥狀，且排除其他原因所致。腦神經(jīng)損害癥狀01020304患者近期有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者有密切接觸史。結(jié)核病史或接觸史結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，對(duì)診斷有重要提示作用。結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例處理原則對(duì)疑似結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)盡早進(jìn)行診斷，避免誤診和延誤治療。早期識(shí)別與處理對(duì)疑似患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，防止交叉感染，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)。對(duì)疑似患者應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，以便盡早確診并采取有效治療措施。嚴(yán)格隔離與防護(hù)在確診前，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，經(jīng)驗(yàn)性使用抗感染藥物，包括抗結(jié)核藥物和降顱壓藥物?？垢腥局委?1020403密切觀察病情變化06治療與預(yù)后評(píng)估早期診斷的重要性早期治療結(jié)核性腦膜炎早期治療可以大大降低死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。縮短住院時(shí)間減輕后遺癥早期診斷和治療可以縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。早期診斷有助于降低不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，減少后遺癥。123藥物選擇根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療。治療方案采用多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，以提高療效和降低耐藥性。劑量和療程根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素，制定合理的藥物劑量和療程?？菇Y(jié)核治療方案選擇密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腦水腫。腦水腫監(jiān)測(cè)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與管理抗結(jié)核藥物可能對(duì)肝臟造成損害，需要定期監(jiān)測(cè)肝功能。肝功能監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)并處理抗結(jié)核藥物可能引起的周?chē)窠?jīng)炎。周?chē)?/p>