醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)管理，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議機(jī)構(gòu)”）。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)開(kāi)展協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作。2.保障基金安全原則：強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確?；鸷侠硎褂?，防止基金浪費(fèi)和流失。3.質(zhì)量控制原則：建立健全質(zhì)量控制體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.公平公正原則：對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)一視同仁，公平公正地實(shí)施管理和監(jiān)督，維護(hù)良好的醫(yī)保服務(wù)秩序。（四）職責(zé)分工1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)與協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查、考核評(píng)價(jià)，按協(xié)議約定結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等。2.衛(wèi)生健康部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。3.市場(chǎng)監(jiān)管部門：負(fù)責(zé)零售藥店藥品質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)行為等的監(jiān)督管理，維護(hù)藥品市場(chǎng)秩序。4.其他相關(guān)部門：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作。二、協(xié)議簽訂（一）申請(qǐng)與受理1.具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的書(shū)面申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、法人身份證明、管理制度等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，對(duì)符合條件的予以受理，不符合條件的書(shū)面告知理由。（二）協(xié)議內(nèi)容1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、服務(wù)質(zhì)量要求、違約責(zé)任等。2.協(xié)議期限一般為[X]年，期滿前[X]個(gè)月，雙方應(yīng)進(jìn)行續(xù)簽協(xié)商。（三）簽訂程序1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)簽訂協(xié)議的機(jī)構(gòu)就協(xié)議條款進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成一致后簽訂書(shū)面協(xié)議。2.協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議約定，確保醫(yī)保服務(wù)工作順利開(kāi)展。三、服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療規(guī)范：協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方的診療規(guī)范、臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.人員資質(zhì)：從事醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，遵守職業(yè)道德，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.信息系統(tǒng)：協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)。（二）藥品管理1.藥品供應(yīng)：協(xié)議零售藥店應(yīng)確保藥品供應(yīng)充足，品種齊全，滿足參保人員用藥需求。2.藥品質(zhì)量：嚴(yán)格把控藥品采購(gòu)渠道，確保藥品質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁銷售假藥、劣藥。3.藥品價(jià)格：藥品價(jià)格應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方的物價(jià)政策，明碼標(biāo)價(jià)，不得虛抬藥價(jià)。（三）費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式可根據(jù)實(shí)際情況選擇總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等，具體結(jié)算方式在協(xié)議中明確。2.費(fèi)用審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與協(xié)議機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，并按規(guī)定處理。3.結(jié)算周期：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期一般為[X]月，具體結(jié)算時(shí)間由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。四、監(jiān)督檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，檢查協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用使用等情況。2.可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)、參保人員滿意度調(diào)查等方式，全面了解協(xié)議機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要，適時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治等。2.專項(xiàng)檢查可聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門共同開(kāi)展，加大檢查力度，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。（三）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受參保人員、社會(huì)各界對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，經(jīng)查實(shí)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并向社會(huì)公開(kāi)處理結(jié)果。五、考核評(píng)價(jià)（一）考核指標(biāo)1.制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、協(xié)議履行情況、參保人員滿意度等方面。2.考核指標(biāo)應(yīng)明確具體，具有可操作性和可量化性。（二）考核方式1.考核采取日常考核與年度考核相結(jié)合的方式。日常考核根據(jù)日常監(jiān)督檢查情況進(jìn)行，年度考核在每年年底進(jìn)行。2.考核可通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、問(wèn)卷調(diào)查等多種方式進(jìn)行。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。2.對(duì)考核優(yōu)秀的協(xié)議機(jī)構(gòu)給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，在醫(yī)保政策支持、費(fèi)用結(jié)算等方面給予一定傾斜；對(duì)考核不合格的協(xié)議機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。六、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定明確協(xié)議機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、藥品管理等方面的違規(guī)行為，如掛床住院、分解住院、虛開(kāi)票據(jù)、串換藥品等。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令協(xié)議機(jī)構(gòu)立即整改，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，采取拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理措施。2.對(duì)涉及欺詐騙保等違法犯罪行為的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。（三）申訴與復(fù)議協(xié)議機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)處理結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查核實(shí)，并作出答復(fù)。如仍有異議，可向上級(jí)醫(yī)保部門申請(qǐng)復(fù)議。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織協(xié)議機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等。（二）宣傳1.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，通過(guò)多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保待遇、就醫(yī)流程、協(xié)議機(jī)構(gòu)信息等，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。2.向協(xié)議機(jī)構(gòu)