2023原發(fā)性醛固酮熠多癥：診斷和治療（全文）

疾病概述

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因，與心血管疾病并發(fā)癥發(fā)

生率過(guò)高有關(guān)。

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷不足，因?yàn)槎鄶?shù)沒(méi)有特異的、易識(shí)別的特征，臨

床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。

診斷檢查是一個(gè)多步驟過(guò)程，包括：

篩查、確診/試驗(yàn)

區(qū)分單側(cè)和雙側(cè)形式以進(jìn)行治療管理。

腎上腺靜脈采血（AVS）是可靠的亞型識(shí)別的關(guān)鍵，但在具有特定特征的

患者中可繞過(guò)該方法。

對(duì)于單側(cè)疾病，手術(shù)提供治愈可能性，完全腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)是多

數(shù)指南推薦的治療選擇。

雙側(cè)型主要采用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。治療目的是使血壓和醛固酮

分泌過(guò)多恢復(fù)正常（或阻斷醛固酮的作用），主要目標(biāo)是減少相關(guān)合并癥，

提高生活質(zhì)量和降低死亡率。

原發(fā)性醛固酮增多癥的及時(shí)診斷和靶向治療策略的使用可減輕醛固酮特

異性靶器官損害，合理的患者管理可以優(yōu)化結(jié)局。

原發(fā)性醛固酮增多癥是由單側(cè)產(chǎn)生醛固酮的腺瘤或雙側(cè)腎上腺增生引起

的一種二元分類疾病，而分子組織病理學(xué)的進(jìn)展對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥的

傳統(tǒng)概念提出挑戰(zhàn)。在大多數(shù)腺瘤中，體細(xì)胞突變驅(qū)動(dòng)自主醛固酮生成。

在醛固酮生成腺瘤附近的結(jié)節(jié)性病變和雙側(cè)疾病患者中已發(fā)現(xiàn)許多相同

的突變。此外，種系突變引起罕見(jiàn)的家族性醛固酮增多癥(家族性醛固酮增

多癥1-4型)。對(duì)家族性醛固酮增多癥疑似病洌的遺傳形式進(jìn)行遺傳檢測(cè)，

可避免對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)行繁瑣的診斷檢查。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)簡(jiǎn)介及概述

動(dòng)脈性高血壓是導(dǎo)致早發(fā)死亡的主要原因，影響全球超過(guò)14億成年人

高血壓導(dǎo)致的全球殘疾調(diào)整生

[Circulation2016;134:441-50]o7.0%

命年

(disability-adjustedlife-years)[Lancet2012;380:2224-60]o

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)對(duì)血漿鈉濃度、血容量和平均動(dòng)脈血

壓的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。

RAAS是一個(gè)分層級(jí)鐵反應(yīng)體系(圖1A):

從腎的腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生腎素開(kāi)始。

腎灌注減少、腎小管鈉濃度低以及中樞01腎上腺素能受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)

系統(tǒng)激活刺激腎素釋放。

腎素通過(guò)將血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素I來(lái)調(diào)節(jié)RAAS的限速步驟

血管緊張素I被肺和腎內(nèi)皮中的血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶激活形成血管緊張素

II（血管加壓八肽/vasopressoroctapeptide\

血管緊張素II觸發(fā)腎上腺皮質(zhì)外區(qū)(球狀帶)醛固酮的釋放，并作用于腎單

位，增加鈉和水的重吸收。

RAAS抑制是血壓管理的基石，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑、血

管緊張素受體阻斷劑(ARBs)和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑在RAAS級(jí)聯(lián)的不

同水平上阻斷

RAAS[CircRes2015;116:960-75]e

原發(fā)性醛固酮增多癥最早由JeromeConn在1954年描述)[JLabClin

Med1955;45:3-17],是由于不依賴于腎素和血管緊張素II的醛固酮過(guò)

度產(chǎn)生，并導(dǎo)致腎小管鈉重吸收增加和容量擴(kuò)張，從而導(dǎo)致高血壓和低鉀

血癥(圖1b)。氯化鈉輸送至腎小球旁器以及血壓的升高導(dǎo)致腎素被抑制。

因此，醛固酮與腎素的比值(ARR)升高。即使腎素被抑制，原發(fā)性醛固酮

增多癥中的醛固酮分泌仍保持升高、自主性，且與血容量和血壓不相稱的

高水平。

醛固酮過(guò)量與心血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率過(guò)高有關(guān)【PhysiolRev2016;

96:1327-84]O

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓中最常見(jiàn)的可能治愈的形式，推薦用

于篩查的各類患者約占高血壓人群的50%。然而,目前估計(jì)只有不到1%

的原發(fā)性醛固酮增多癥患者在其一生中接受了篩查和治療[JHypertens

2016;34:2253-57;JAMASurg2021;156:541-49;AnnInternMed

2021;174:289-97JClinEndocrinolMetab2021;106:e3603-10.]o

生理調(diào)節(jié)(A)。

原發(fā)性醛固酮增多癥調(diào)節(jié)異常(B)。

ACE二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶。ARR=醛固酮-腎素比值。

以下概述原發(fā)性醛固酮增多癥及其特征，以及如何進(jìn)行篩查、確診和分型。

在沒(méi)有明確可行且獲益的進(jìn)展之前，本文仍主要介紹當(dāng)前治療標(biāo)準(zhǔn)，但會(huì)

反映有爭(zhēng)議的領(lǐng)域和不確定性領(lǐng)域。

原發(fā)性醛固酮增多癥的流行病學(xué)

更詳細(xì)的內(nèi)容可參閱：臨床實(shí)踐I2021原醛癥的診治：現(xiàn)實(shí)和挑戰(zhàn)之一-

公共衛(wèi)生問(wèn)題?**

原發(fā)性醛固酮增多癥一度被認(rèn)為是罕見(jiàn)的，但現(xiàn)在被認(rèn)為是高血壓最常見(jiàn)

的繼發(fā)性形式或內(nèi)分泌高血壓。ARR作為一種篩查試驗(yàn)的引入及其在越來(lái)

越多的高血壓患者中應(yīng)用，使得原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率顯著增加

[ArchInternMed1981;141:1589-93L尤其是在血鉀正常的患者中。

大多數(shù)研究報(bào)告高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率在5%-15%

之間,其中大多數(shù)患者為正常血鉀[JClinEndocrinolMetab2004;89:

1045-50;JAmCollCardiol2006;48:2293-300]o然而,研究表明原

發(fā)性醛固酮增多癥或醛固酮生成失調(diào)可能比高血壓患者中目前所認(rèn)為的

患病率更為常見(jiàn)【AnnInternMed2020;173:10-20;JClinEndocrinol

Metab2015;100:2857-64]。但由于使用不同的診斷方法和切點(diǎn)以及所

檢查隊(duì)列存在選擇性，不同研究報(bào)告的患病率差異較大(表1)。

數(shù)據(jù)為n/N(%).中位值(范圍)或中位值(95%CI)

原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率隨著高血壓的嚴(yán)重程度而增加。在難治性高

血壓患者中，患病率在11±3%至29±1%之間（表l）o在這些研究中有時(shí)

因臨床需要而繼續(xù)月艮用影響醛固酮和腎素濃度的降壓藥物，這使人們對(duì)每

種個(gè)體情況下的診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生一些懷疑，有可能存在潛在的原醛癥檢測(cè)

過(guò)度或檢測(cè)不足。然而，據(jù)報(bào)道鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯/依普利

酮）在降低難治性高血壓患者隊(duì)列中的血壓方面尤其有效［JClin

EndocrinolMetab2020;105:dgz293］，這從側(cè)面支持此類難治性高血

壓中原醛癥的高患病率。

值得注意的是原醛癥的高患病率在另兩類人群也有報(bào)告（表1）：

高血壓伴房顫［JHypertens2020;38:332-39］

高血壓伴糖尿病患者［EndocrJ2013;60:967-76;JClinEndocrinol

Metab2020;105:dgz293］

在FraminghamOffspringStudy（弗雷明漢心臟研究的后代隊(duì)列研究）

中血壓正常個(gè)體，隨訪4年期間的血壓升高和高血壓的意外發(fā)生與醛固酮

和ARR升高呈正相關(guān)，與腎素呈負(fù)相關(guān)，正如在醛固酮分泌自主的情況

下所預(yù)期的那樣［Hypertension2007;49:846-56】。

原醛癥的合并癥

原醛癥中的醛固酮過(guò)量與心臟、血管、腦和腎臟上的有害效應(yīng)有關(guān)，其作

用部分獨(dú)立于由過(guò)度醛固酮增多癥所決定的血壓升高。

這些效應(yīng)與高血壓不同，器官損傷程度不成比例，可導(dǎo)致：

左心室肥大、纖維化和舒張功能障礙【Hypertension2008;52:529-34;

Hypertension2016;67:1309-20;JAmHeartAssoc2019;8:

e013263;LancetDiabetesEndocrinol2018;6:41-50]

動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚增加、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈壁炎癥和內(nèi)皮功能障礙【J

Hypertens2008;26:2399-405;JClinHypertens(Greenwich)2019;

21:932-41;IntJMolSci2019;20:5214;JClinEndocrinolMetab

2020;105:el967-80]

腎超濾、蛋白尿，以及腎小球硬化[JAMA2006;295:2638-45;J

Hypertens2020;38:3-12]o

從病理生理上，醛固酮過(guò)量還可能有如下聯(lián)系：

與胰島素敏感性和分泌減少有關(guān)[JClinEndocrinolMetab2019;104:

3192-202;Hypertension2020;75:1251-59]

與代謝綜合征和2型糖尿病的較高發(fā)生率有關(guān)【LancetDiabetes

Endocrinol2018;6:41-50]o

脂肪細(xì)胞衍生因子可刺激醛固酮的產(chǎn)生，這為肥胖、代謝改變和醛固酮增

多癥之間的惡性循環(huán)提供基礎(chǔ)［Circulation2015;132:2134-45】。

肥胖也可能是原醛癥和阻塞性睡眠呼吸暫停之間的常見(jiàn)病理生理聯(lián)系:睡

眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度可能因醛固酮介導(dǎo)的液體潴留而惡化，并通過(guò)原醛

癥治療而改善[JHumHypertens2017;31:561-67]o

因此，與血壓相似的原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者的卒中、心肌梗

死、心力衰竭、房顫和腎功能惡化的發(fā)生率要高得多【LancetDiabetes

Endocrinol2018;6:41-50;JHypertens2020;38:3-12;

Hypertension2018;71:530-37]o

通過(guò)腎上腺切除術(shù)對(duì)單側(cè)原醛癥進(jìn)行特異性治療，以及通過(guò)鹽皮質(zhì)激素受

體拮抗劑治療對(duì)雙側(cè)原醛癥進(jìn)行特異性治療，可以成功逆轉(zhuǎn)心血管、腦血

管和腎臟并發(fā)癥的過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)【LancetDiabetesEndocrinol2018;6:51-

59hypertension2018;72:658-66JAMACardiol2018;3:768-74】。

當(dāng)腎素在普通成人人群中受到抑制時(shí)，醛固酮濃度升高與全因死亡率增加

相關(guān)[Hypertension2020;76:113-20]e

在心血管系統(tǒng)外，醛固酮過(guò)量還與血清鈣較低^尿鈣排泄較高相關(guān)，從而

導(dǎo)致甲狀旁腺激素的產(chǎn)生增加【Metabolism2014;63:20-31】，導(dǎo)致骨

質(zhì)疏松癥患病率和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[JBoneMinerRes2017;32:743-52]e

這些觀察結(jié)果強(qiáng)調(diào)了早期和系統(tǒng)檢測(cè)原醛癥患者、以實(shí)施有效手術(shù)或藥物

治療的重要性，從而有機(jī)會(huì)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)這一特定的繼發(fā)性高血壓患者群體

中的過(guò)度血管事件和死亡率【Hypertension2012;60:618-24】。

原醛癥篩查

更詳細(xì)的信息可見(jiàn)鏈接：臨床實(shí)踐I2021原醛癥的診治：現(xiàn)實(shí)和挑戰(zhàn)之

四~篩查和確診？**

誰(shuí)應(yīng)該接受篩查？

現(xiàn)有指南所推薦的篩查對(duì)象包括[JClinEndocrinolMetab2016;101:

1889-916;JHypertens2020;38:1919-28]:

中度至重度高血壓患者

高血壓伴自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥

腎上腺意外瘤

無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病時(shí)的房顫

早發(fā)性高血壓或年輕時(shí)（＜40歲）中風(fēng)家族史的患者

原醛癥患者的所有一級(jí)高血壓親屬均可作為篩查對(duì)象

一些研究人員鑒于這種疾病的高患病率和報(bào)告的特定手術(shù)或藥物治療的

獲益，建議對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行篩查【NatClinPractNephrol2007;3:

起始降壓藥物治療前的篩查，避免了這些藥物對(duì)腎素和醛固酮

582-83]o

濃度的潛在混雜效應(yīng)，并允許更早開(kāi)始特定治療，這已被證明是實(shí)現(xiàn)獲益

的主要決定因素[AnnSurg2008;247:511-18]（CK注：我國(guó)近期的共

識(shí)也基于國(guó)內(nèi)的研究有類似的推薦）。

應(yīng)如何對(duì)患者進(jìn)行篩查?

血漿ARR測(cè)定是目前最流行的原醛癥篩查方法。

各種藥理學(xué)和生理學(xué)因素均可導(dǎo)致ARR的假陽(yáng)性和假陰性

[Hypertension2002;40:897-902;HormMetabRes2012;44:170-

76L

加阻斷劑、可樂(lè)定、c（一甲基多巴和非諾體抗炎藥容易引起假陽(yáng)性。

如果使用直接腎素濃度（而非血漿腎素活性）計(jì)算ARR,含有雌激素和激素

治療的口服避孕藥也可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。

利尿劑（包括保鉀利尿劑）、ACE抑制劑、ARB和選擇性5-羥色胺受體抑制

劑可能導(dǎo)致假陰性。

在疑似原醛癥的患者中，如果高血壓未得到控制，可在特定患者中進(jìn)行篩

查，無(wú)需停用任何藥物。在這種情況下，檢測(cè)陽(yáng)性患者將避免洗脫（藥物

影響）所需的潛在不安全時(shí)期。

在較輕的高血壓病例中，降壓藥可能會(huì)干擾檢測(cè)，應(yīng)在篩選前停用（利尿劑

的停用時(shí)間最好“周，其他藥物的停用時(shí)間最好22周）。

在ARR上具有較小效應(yīng)的降壓藥，可用于在原醛癥的診斷研究期間控制

高血壓,包括[NormMetabRes2012;44:170-76]:

維拉帕米、

月井屈嗪（與維拉帕米聯(lián)合使用以避免反射性心動(dòng)過(guò)速）、

哌嚶嗪、

多沙嚶嗪

莫索尼定（moxonidine）

當(dāng)患者仍在服用干擾藥物時(shí)，ARR檢測(cè)仍可提供信息。例如，在單獨(dú)使用

ACE抑制劑、ARB或包含鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的利尿劑治療期間，ARR

升高伴腎素抑制，這將高度提示原醛癥，而使用如受體阻滯劑的患者ARR

正常將使原醛癥不太可能。假陽(yáng)性可能發(fā)生在絕經(jīng)前婦女月經(jīng)周期的黃體

期，以及高齡、慢性腎病、高鹽飲食攝入或Gordon綜合征（即家族性高

鉀血癥性高血壓）患者。假陰性也可能發(fā)生在妊娠期間、飲食限鹽、嘔吐或

腹瀉、未糾正的低鉀血癥以及惡性高血壓或合并腎血管性高血壓的患者中

[HormMetabRes2012;44:170-76]o如果在清晨以非臥位（如坐著）

姿勢(shì)檢測(cè)，ARR的敏感性更高[JClinEndocrinolMetab2018;103:

4113-24]e

有關(guān)高血壓不停藥/不換藥篩查的細(xì)節(jié)內(nèi)容可見(jiàn)：

臨床實(shí)踐|2022原醛：高血壓患者不停/換（降壓）藥篩查（全）**

在選擇患者進(jìn)行進(jìn)一步診斷檢查時(shí)，對(duì)上述這些因素進(jìn)行控制，或至少將

其考慮在內(nèi)，可增強(qiáng)ARR檢測(cè)的有效性。在這種情況下，ARR還顯示出

良好的患者個(gè)人重復(fù)性/再現(xiàn)性【Hypertension2010;55:83-89】。

如果通過(guò)免疫測(cè)定以ng/dL檢測(cè)醛固酮，且血漿腎素活性以ng/mL/h檢

測(cè)則ARR切點(diǎn)值主要在20-30(如果以pmol/L檢測(cè)醛固酮，則為55-83)

范圍內(nèi)。如果免疫分析法測(cè)定的醛固酮濃度為pmol/L,直接腎素濃度為

mU/L,則ARR主要在55-100之間。如果通過(guò)串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)醛固酮，則

這些切點(diǎn)值較低。

在腎素水平極低的情況下，即使血漿醛固酮水平也很低，并且顯然不符合

原醛癥時(shí)，ARR(因是比值)也可能升高。一些研究者已建議將ARR升

高者的最低血漿醛固酮濃度(如416pmol/L或15ng/dL)納入篩選標(biāo)準(zhǔn)以

克服這一問(wèn)題，但其另有報(bào)道，該切點(diǎn)可能以下仍可能隨后被確診為原醛

癥【PhysiolRev2016;96:1327-84】。醛固酮濃度低于抑制試驗(yàn)切點(diǎn)(如

166pmol/L或6ng/dL)的正常血鉀患者幾乎肯定沒(méi)有原醛癥，且濃度低

于277pmol/L或10ng/dL的患者不太可能出現(xiàn)單側(cè)醛固酮增多癥。ARR

應(yīng)僅視為一項(xiàng)篩選、篩查試驗(yàn)，在決定是否繼續(xù)進(jìn)行原醛癥的確證試驗(yàn)之

前，可進(jìn)行多次檢測(cè)。由于醛固酮濃度波動(dòng)，在臨界但陰性ARR的情況

下,重復(fù)ARR檢測(cè)以確保不遺漏原醛癥很重要。

在廣泛使用ARR進(jìn)行篩選縮小人群范圍后，原醛癥的診斷顯著增加，雙

側(cè)原醛癥覆蓋了大部分新診斷的患者【JClinEndocrinolMetab2004;89:

］雙側(cè)原醛癥的檢測(cè)主要由確診試驗(yàn)的切點(diǎn)值確定,并沒(méi)有診

1045-50e

斷的組織學(xué)確認(rèn)，不能排除假陽(yáng)性診斷。而推薦在確診試臉后使用此切點(diǎn)

以最大限度地檢測(cè)單側(cè)形式。與原發(fā)性高血壓相比，雙側(cè)原醛癥與較高的

心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［LancetDiabetesEndocrinol2018;6:41-50;Lancet

DiabetesEndocrinol2018;6:51-59］，低腎素原發(fā)性高血壓患者對(duì)低劑

量鹽皮質(zhì)激素拮抗劑有反應(yīng)。

確診試驗(yàn)

更多與確診試驗(yàn)相關(guān)的內(nèi)容細(xì)節(jié)可見(jiàn)鏈接：臨床實(shí)踐I2021原醛癥的診

治：現(xiàn)實(shí)和挑戰(zhàn)之四~篩查和確診？**

哪些人群需要進(jìn)行確診？

一旦從發(fā)現(xiàn)ARR增加的陽(yáng)性篩置者中懷疑為原醛癥，應(yīng)使用一種或多種

確診試驗(yàn)來(lái)診斷或排除原醛癥［JClinEndocrinolMetab2016;101:

1889-916/2016美國(guó)ES指南，中文可見(jiàn)公眾號(hào)內(nèi)鏈接指南共識(shí)I2016

美國(guó)ES臨床實(shí)踐指南-原發(fā)性醛固酮增多癥的管理：篩查、診斷和治療**；

JHypertens2020;38:1919-28/2020歐洲高血壓指南,中文可見(jiàn)公眾

號(hào)內(nèi)鏈接：指南共識(shí)I2020ESH共識(shí)立場(chǎng)聲明：原發(fā)性醛固酮增多癥（全

文,M）**】。

確診實(shí)驗(yàn)的必要性一方面是由ARR篩查試驗(yàn)特征所決定的：

由于ARR作為篩查試驗(yàn)的特異性低，所以需要進(jìn)行這種確認(rèn)，即使在理

想條件下進(jìn)行；

由于初篩性質(zhì)，特別需要切點(diǎn)允許確保高敏感性，以減少漏診，同時(shí)不可

避免的導(dǎo)致特異性降低；

另外作為篩查試驗(yàn)，因需要在較大范圍的人群中進(jìn)行病例發(fā)現(xiàn)或縮小范圍，

需要具備簡(jiǎn)單、廉價(jià)、易于操作（比如門診環(huán)境）等特性。

另一方面，確診試驗(yàn)在排除ARR假性升高但無(wú)原醛癥的患者是必要的,

可以避免這些非原醛者為不必要的明確側(cè)化醛固酮分泌而接受昂貴、相對(duì)

復(fù)雜以及侵入性的操作（包括腎上腺靜脈取樣［AVS］）,這些操作應(yīng)僅用于明

確診斷為原醛癥的患者［JClinEndocrinolMetab2016;101:1889-

916/2016美國(guó)ES指南;JHypertens2020;38:1919-28/2020歐洲高

血壓指南】。

ARR不僅是定性檢查，有時(shí)也可視為定量檢查，ARR越高，患原醛癥的

可能性越大。因此，目前的指南建議在臨床表型特別嚴(yán)重的患者（即低鉀血

癥、血漿腎素低于可測(cè)范圍和血漿醛固酮濃度高于20ng/dL（555pmol/L）

的患者）可繞過(guò)確證試驗(yàn)。為了進(jìn)一步減輕確證性檢查的負(fù)擔(dān)，已有報(bào)告制

定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇需試驗(yàn)患者［JClinEndocrinolMetab2021;106:

］

el708-16o

如何檢測(cè)

確證或排除原醛癥通常接受四種試驗(yàn)（表2）【JClinEndocrinolMetab

2016;101:1889-916/美國(guó)ES指南2016口Hypertens2020;38:1919-

28/歐洲高血壓指南2020;EndocrPract2006;12:193-222/AACE指

南2006】:

氟氫化可的松抑制試臉、

口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)、

靜脈鹽負(fù)荷試驗(yàn)

，托普利激發(fā)試驗(yàn)

另外，吠塞米體位試驗(yàn)僅在日本使用；

確證試驗(yàn)基于這樣的假設(shè)，即完全抑制腎素的產(chǎn)生(容量擴(kuò)張?jiān)囼?yàn))或阻斷

血管緊張素II的產(chǎn)生(卡托普利試驗(yàn))應(yīng)減少醛固酮的產(chǎn)生(如果存在生理調(diào)

節(jié))。氟氫化可的松抑制試驗(yàn)因?yàn)樾枰?天的住院時(shí)間而幾乎已被放克[J

ClinEndocrinolMetab2016;101:1889-916/美國(guó)ES指南2016;J

Hypertens2020;38:1919-28/歐洲高血壓指南2020;EndocrPract

指南兩和最常用的測(cè)試是口服和靜脈

2006;12:193-222/AACE2006]o

鹽負(fù)荷測(cè)試[JClinEndocrinolMetab2016;101:1889-916/美國(guó)ES

指南2016;JHypertens2020;38:1919—28/歐洲高血壓指南2020】。

在口服鹽負(fù)荷測(cè)試中，給予鹽補(bǔ)充劑3天以獲得高于200mmol/天的尿鈉

排泄率，同時(shí)給予鉀補(bǔ)充劑以避免低鉀血癥。如果第3天尿醛固酮濃度仍

高于12|jg/天(33nmol/天),則認(rèn)為確診原醛癥。在靜脈鹽負(fù)荷試驗(yàn)中,

在4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注2L的0.9%氯化鈉。如果鹽水輸注后醛固酮仍高于

規(guī)定的切點(diǎn)值，則認(rèn)為原醛癥已確診。傳統(tǒng)上，檢測(cè)是以平臥姿勢(shì)進(jìn)行的。

然而，研究表明，對(duì)于檢測(cè)血管緊張素II反應(yīng)形式的原醛癥，以坐位進(jìn)行

檢測(cè)具有更高的準(zhǔn)確度【

JClinEndocrinolMetab2018;103:4113-24]z

因此傾向于作為優(yōu)選的方法。如果通過(guò)質(zhì)譜法檢測(cè)醛固酮，用于原醛癥診

斷的切點(diǎn)通常為6ng/dL(171pmol/L),而當(dāng)通過(guò)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)時(shí)為8

ng/dl(222pmol/l)[JClinEndocrinolMetab2018;103:3965-73】。

如果患者有容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，則卡托普利檢測(cè)是優(yōu)選的確診試驗(yàn)檢測(cè)。

本試驗(yàn)給予卡托普利25-50mg,l-2h后測(cè)定醛固酮及血漿腎素活性(或腎

素濃度)。無(wú)原醛癥的患者，血漿醛固酮濃度降低＞30%,血漿腎素升高,

ARR降低。一項(xiàng)研究表明，這項(xiàng)檢測(cè)中最準(zhǔn)確的參數(shù)是卡托普利后血漿醛

固酮濃度，切點(diǎn)為11ng/dl(305pmol/l)[Hypertension2018;71:118-

24】。

原醛癥遺傳學(xué)和病理生理學(xué)

更細(xì)節(jié)的內(nèi)容可見(jiàn)鏈接：

臨床實(shí)踐I2021原醛癥的診治：現(xiàn)實(shí)和挑戰(zhàn)之二-遺傳學(xué)和病理生理學(xué)的

統(tǒng)一**

臨床實(shí)踐I2021原醛癥的診治：現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn)之三：原醛的組織發(fā)生和標(biāo)

志物(APCC和APA)**

臨床綜述I2020原發(fā)性醛固酮增多癥：發(fā)病機(jī)制和治療**

近年在了解原醛癥的分子和組織病理學(xué)基礎(chǔ)方面取得了重大進(jìn)展，對(duì)于家

族性醛固酮增多癥的遺傳基礎(chǔ)、單個(gè)腺瘤形成和腎上腺增生組織學(xué)有著更

深入的理解。傳統(tǒng)原醛癥模型將原醛癥描述為單側(cè)腺瘤與雙側(cè)腎上腺增生

的二元分類疾病。但新出現(xiàn)的概念對(duì)該模型提出挑戰(zhàn)，意味著腎上腺皮質(zhì)

存在年齡依賴性重塑，這種重塑伴有逐漸積聚的結(jié)節(jié)性病變和有助于自主

產(chǎn)生醛固酮的體細(xì)胞突變。

腎上腺組織病理學(xué)

對(duì)原醛癥患者腎上腺切除后標(biāo)本的形態(tài)學(xué)以及CYP11B2（醛固酮合酶）免

疫組織化學(xué)的評(píng)估有助于確定醛固酮過(guò)度產(chǎn)生的原因，并揭示復(fù)雜的相關(guān)

組織病理學(xué)（MolCellEndocrinol2014;383:111-17;JClin

EndocrinolMetab2017;102:1182-92;Hypertension2018;72:650-

57;Hypertension2020;75:1034-44\

通過(guò)這種方法鑒定除產(chǎn)生醛固酮的微結(jié)節(jié)/aldosterone-producing

micronodules（以前稱為產(chǎn)生醛固酮的細(xì)胞簇

/APCC/aldosterone-producingcellclusters;圖2）隨著年齡的增長(zhǎng)而

積累，可能代表了與年齡相關(guān)的異常醛固酮生理學(xué)的來(lái)源（ProcNatl

AcadSciUSA2015;112:E4591-99Circulation2017;136:347-551

產(chǎn)生醛固酮的微結(jié)節(jié)在某些雙側(cè)形式的原醛癥中驅(qū)動(dòng)了過(guò)量的醛固酮產(chǎn)

生，并且在一部分病例中可能轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)生醛固酮的腺瘤（JClinEndocrinol

Metab2017;102:1182-92;Hypertension2018;72:874-80;JClin

）

EndocrinolMetab2016;101:6-9;Hypertension2020;75:634-44o

國(guó)際單側(cè)原醛癥組織病理學(xué)共識(shí)（HISTALDO/TheInternational

HistopathologyConsensusforUnilateralPrimaryAldosteronism）為

手術(shù)切除的原醛癥患者腎上腺中觀察到的主要組織病理學(xué)特征建立了標(biāo)

準(zhǔn)化命名/標(biāo)準(zhǔn)，并將典型表現(xiàn)為單發(fā)性醛固酮生成腺瘤或顯性醛固酮生成

結(jié)節(jié)進(jìn)行了分類（JClinEndocrinolMetab2021;106:42-54/單側(cè)PA

病理共識(shí)，中文譯文見(jiàn)：指南共識(shí)I2021國(guó)際組織病理學(xué)共識(shí)：?jiǎn)?則原

發(fā)性醛固酮增多癥（全文，CK筆記版）**\相比之下，非經(jīng)典形式包括

其中醛固酮過(guò)度產(chǎn)生源自多個(gè)產(chǎn)生醛固酮的結(jié)節(jié)或微結(jié)節(jié)（此前稱為結(jié)節(jié)

性或微結(jié)節(jié)過(guò)度增生）或更罕見(jiàn)的產(chǎn)生醛固酮的彌漫性增生（圖2）

（Hypertension2021;78:738-46\因此,新分類X各開(kāi)鄉(xiāng)態(tài)和功能考慮在

內(nèi)，并強(qiáng)調(diào)使用特異性單克隆抗CYP11B2抗體的CYP11B2免疫組織化

學(xué)對(duì)于原醛癥的常規(guī)診斷研究的價(jià)值（MolCellEndocrinol2014;383:

111-17\HISTALDO共識(shí)建議，為了支持既往研究（ScandJSurg2020;

109:133-42）,原醛癥的最終組織病理學(xué)診斷需要對(duì)形態(tài)學(xué)和CYP11B2

免疫組化進(jìn)行評(píng)估，以確定自主醛固酮生成的功能相關(guān)性。對(duì)接受手術(shù)治

療的原醛癥患者的前瞻性隊(duì)列評(píng)估顯示，在12例非經(jīng)典組織病理學(xué)患者

中，4例（33±3%）發(fā)生持續(xù)性醛固酮增多癥,而在42例經(jīng)典組織病理學(xué)

患者中，1例（2±4%）發(fā)生持續(xù)性醛固酮增多癥（Hypertension2021;78:

738-46\在術(shù)前雙側(cè)原醛癥的患者中，這些患者在基線時(shí)還表現(xiàn)出輕度

的高醛固酮增多癥,血漿醛固酮濃度較低，ARRs較低（Hypertension

2021;78:738-46%因此,鑒別手術(shù)可治愈單側(cè)原醛癥和雙側(cè)原醛癥的

分型準(zhǔn)確性，以及AVS結(jié)果的解釋，可能會(huì)影響經(jīng)典型和非經(jīng)典型形式的

相對(duì)比例。

比例尺在主圖像中表示2mm,在小插圖圖像中表示200微米。

CYP11B2（醛固酮合酶）免疫組化，顯示切除腎上腺伴界限清楚的孤立性醛

固酮生成腺瘤仁10mm直徑），免疫染色呈均勻（A）或不均勻（B）。

直徑5mm的醛固酮生成結(jié)節(jié)，通過(guò)蘇木精-伊紅染色（C和D）從形態(tài)學(xué)上

可與周圍皮質(zhì)區(qū)分開(kāi)。

多種產(chǎn)生醛固酮的微結(jié)節(jié),蘇木精-伊紅染色（E和F）無(wú)法在形態(tài)學(xué)上與鄰

近細(xì)胞區(qū)分。

產(chǎn)生醛固酮的彌漫性增生（G）。

家族性醛固酮增多癥

家族性醛固酮增多癥是原醛癥的罕見(jiàn)病因。所有已知的亞型均為常染色體

顯性。患者通常表現(xiàn)為早發(fā)性高血壓，但外顯率不全較為常見(jiàn)。

家族性1型醛固酮增多癥（糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥）于1966年首

次描述（CanMedAssocJ1966;95:1109-191家族史通常為陽(yáng)性，

早期腦出血是相關(guān)的發(fā)現(xiàn)（Hypertensionl998;31:445-50\基于給予

地塞米松后醛固酮減少的歷史診斷在很大程度上已被基因檢測(cè)所取代。家

族性1型醛固酮增多癥是由編碼11-羥化酶（參與皮質(zhì)醇合成）的CYP11B1

基因和編碼醛固酮合酶的CYP11B2基因之間的不等交叉引起的（圖3）

（Nature1992;355:262-65\因此，在束狀帶中的促腎上腺皮質(zhì)激素

的控制下，會(huì)產(chǎn)生醛固酮過(guò)量以及雜合類固醇18-羥基皮質(zhì)醇和18-氧代

皮質(zhì)醇的增加。主要通過(guò)地塞米松、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和阿米洛利進(jìn)

行治療。建議對(duì)家庭成員進(jìn)行篩查。

家族性2型醛固酮增多癥是指編碼氯離子通道CIC-2的CLCN2基因種系

突變的患者（Nature1992;355:262-65;NatGenet2018;50:349-54\

此類患者中，來(lái)自球狀帶細(xì)胞的氯離子流增加導(dǎo)致去極化、通過(guò)電壓門控

鈣通道鈣內(nèi)頒口醛固酮產(chǎn)生增加。出現(xiàn)中至重度高血壓可伴低鉀血癥的患

者。

家族性3型醛固酮增多癥包括KCNJ5基因種系突變的患者，KCNJ5基因

編碼內(nèi)向整流鉀通道。突變導(dǎo)致通道的鈉通透性異常和解極化，再次激活

鈣信號(hào)通路。不同的疾病嚴(yán)重程度與明顯的種系KCNJ5突變有關(guān)，其中

一些表現(xiàn)出巨大的雙側(cè)增生，需要雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，而另一些則對(duì)鹽皮

質(zhì)激素受體拮抗劑治療有反應(yīng)（JClinEndocrinolMetab2008;93:

3117-23;Science2011;331:768-72;ProcNatlAcadSciUSA2012;

109:2533-38\

家族性4型醛固酮增多癥是由于編碼T型鈣通道的CACNA1H基因的種

系突變所致（eLife2015;4:e06315）;突變直接增加鈣信號(hào)。

最后,原醛癥、癲癇和神經(jīng)異常的復(fù)雜綜合征（PASNA綜合征）與編碼L型

鈣通道的CACNA1D基因的新生種系功能增益突變有關(guān)（NatGenet

2013;45:1050-54\相關(guān)癥狀可包括癲癇、自閉癥、低血糖和心臟缺陷。

在家族性1型醛固酮增多癥中，CYP11B1/CYP11B2雜合基因的轉(zhuǎn)錄由

ACTH激活。Na+或H+離子的突變ATP酶ATP1A1和ATP2B3的通道樣

通透性導(dǎo)致腺瘤中去極化、電壓門控鈣通道激活、鈣內(nèi)流和醛固酮生成。

同樣，突變KCNJ5通道的異常Na+通透性會(huì)導(dǎo)致家族性醛固酮增多癥3

型和腺瘤中的去極化，家族性醛固酮增多癥2型和罕見(jiàn)腺瘤病例中通過(guò)突

變CLCN2的氯化物外排增強(qiáng)也是如此。

鈣通道基因CACNA1D（PASNA綜合征、腺瘤或產(chǎn)生醛固酮的微結(jié)節(jié)）和

CACNA1H（家族性4型醛固酮增多癥或罕見(jiàn)腺瘤病例）的功能增益突變直

接增力口Ca2+內(nèi)流。ACTH二促腎上腺皮質(zhì)激素

體細(xì)胞突變

已在產(chǎn)生醛固酮的腺瘤和產(chǎn)生醛固酮的小結(jié)節(jié)中鑒定出與家族性醛固酮

增多癥疾病基因部分重疊的基因體細(xì)胞突變。如果使用CYP11B2免疫組

織化學(xué)和靶向下一代測(cè)序進(jìn)行突變檢測(cè)，則約90%產(chǎn)生醛固酮的腺瘤攜帶

已知疾病基因的體細(xì)胞突變。

最常見(jiàn)的突變基因是,其次是產(chǎn)生醛固酮的腺瘤伴

KCNJ5CACNA1DO

KCNJ5突變與血漿中的特定類固醇譜有關(guān)，這可能在將來(lái)有助于這些腫瘤

的診斷（JAMANetwOpen2020;3:e2016209\種系中未發(fā)現(xiàn)的體細(xì)

胞突變包括ATP1A1基因（編碼Na+/K+ATP酶亞單位）、ATP2B3基因（編

碼鈣ATP酶廂CTNNB1基因（編碼B-catenin）中的體細(xì)胞突變。ATP酶

的突變賦予Na+或H+離子通道樣通透性，導(dǎo)致去極化和類似KCNJ5突

變的病理生理學(xué)（圖31CTNNB1突變的病理生理學(xué)可能與細(xì)胞分化阻

滯和隨后的增生有關(guān)（CellRep2020;31:107524\在產(chǎn)生醛固酮的腺

瘤中還鑒定出CACNA1H和CLCN2基因的罕見(jiàn)突變（EurJEndocrinol

2019;181:K37-41;Hypertension2020;75:645-49\

不同基因突變的相對(duì)比例在人種和性別之間有所不同。例如，KCNJ5突變

（約占腫瘤的40%）在女性中比在男性中更為常見(jiàn)（Hypertension2014;

64:354-61）,并且可能在東亞血統(tǒng)的患者中也是如此

（Hypertension2015;65:622-28），而CACNA1D突變?cè)诜侵扪y(tǒng)的患

者中似乎更為常見(jiàn)（Hypertension2019;73:885-92X一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)

題是，已知的體細(xì)胞突變是否僅解釋了醛固酮的產(chǎn)生，還是也解釋了腎上

腺皮質(zhì)細(xì)胞增殖的增加。家族性醛固酮增多癥3型中的腎上腺增生提示

KCNJ5突變引起增殖增加（Science2011;331:768-721在常規(guī)臨床實(shí)

踐中不進(jìn)行產(chǎn)生醛固酮的腺瘤突變的篩選，因?yàn)楫?dāng)前這些結(jié)果還不會(huì)影響

有效治療的決策。

原醛癥疾病基因的體細(xì)胞突變也已在產(chǎn)生醛固酮的微結(jié)節(jié)中被發(fā)現(xiàn)。在健

康人腎上腺中發(fā)現(xiàn)了此類小結(jié)節(jié)（ProcNatlAcadSciUSA2015;112:

E4591-99）,在接受單側(cè)腎上腺切除術(shù)的雙側(cè)腎上腺增生患者的罕見(jiàn)手術(shù)

標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了此類小結(jié)節(jié)，且大小和密度增加（Hypertension2018;72:

874-80\CACNA1D突變?cè)诋a(chǎn)生醛固酮的小結(jié)節(jié)中尤為常見(jiàn)。由于DNA

量很少，只對(duì)已知的原醛癥疾病基因進(jìn)行了有針對(duì)性的研究，約40%產(chǎn)生

醛固酮的小結(jié)節(jié)仍未得到遺傳學(xué)解釋（Hypertension2018;72:874-801

原醛癥分型

更細(xì)節(jié)的內(nèi)容可見(jiàn)鏈接：臨床實(shí)踐I2021原醛癥的診治：現(xiàn)實(shí)和挑戰(zhàn)之

五~亞型分型**

分型的目的是確定單側(cè)腎上腺切除術(shù)的合適候選人，即術(shù)后可生化緩解且

復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者。原醛癥的兩種亞型--即單側(cè)和雙側(cè)--代表著組織形態(tài)

學(xué)和生物化學(xué)表型譜的極端情況，并非完全不同。換句話說(shuō)，不對(duì)稱雙側(cè)

原醛伴部分側(cè)化分泌是常見(jiàn)的，而真正的單側(cè)原醛不伴對(duì)側(cè)醛固酮分泌的

情況是少見(jiàn)的。一些人口學(xué)、臨床、生化和影像學(xué)特征與原醛癥亞型相關(guān)。

腎上腺的CT和MRI成像

腎上腺CT是評(píng)估原醛癥亞型的第一步，應(yīng)在每一位患者中進(jìn)行[J

Hypertens2020;38:1919-28]o

原醛癥患者的腎上腺影像學(xué)特征可包括[JClinEndocrinolMetab2017;

102:1182-92]:

結(jié)構(gòu)未明顯改變的腎上腺、

單側(cè)腺瘤、

雙側(cè)腺瘤、

小結(jié)節(jié)增生、

雙側(cè)大結(jié)節(jié)增生

（罕見(jiàn)）單側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌。

CT影像學(xué)表型還對(duì)進(jìn)一步治療有提示作用，如以下幾種情況：

腎上腺皮質(zhì)癌（罕見(jiàn)）；

部分較年輕的單側(cè)腺瘤患者，可繞過(guò)AVS，下一步可行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。

部分雙側(cè)大結(jié)節(jié)性增生患者，可能繞過(guò)AVS,因?yàn)殡p側(cè)原醛癥的可能性較

iWio

對(duì)于同時(shí)伴有腎上腺（臨床）庫(kù)欣綜合征且單側(cè)腫塊的患者，可能繞過(guò)AVS,

起始治療以切除產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腺瘤為目標(biāo)。

介入放射科醫(yī)師應(yīng)檢查成像，以更好地規(guī)劃AVS。

CT通常不能提供關(guān)于檢測(cè)到的結(jié)節(jié)的分泌活性的信息。同樣密度檢測(cè)（CT

值/Hounsfield單位）和造影劑廓清的參數(shù)也不能區(qū)分分泌性結(jié)節(jié)和非分

泌性結(jié)節(jié)【AJRAmJRoentgenol2010;194:1450-60;JClin

EndocrinolMetab2014;99:E1035-39;LancetDiabetesEndocrinol

］

2015;3:296-303;JClinEndocrinolMetab2016;101:1889-916.o

由于腎上腺腺瘤隨著年齡的增長(zhǎng)而變得越來(lái)越普遍，在年齡較大的患者中

CT成像對(duì)原醛癥分型的準(zhǔn)確性較低［LancetDiabetesEndocrinol2020;

8:894-902;JClinEndocrinolMetab2014;99:2712-19;AnnIntern

Med2009;151:329-37］?？傮w而言,在約40%的原醛癥患者中，腎上

腺CT成像與AVS結(jié)果不一致【JClinEndocrinolMetab2014;99:2712-

19;JHypertens2021;39:310-17】。相反,由于腎上腺腺瘤在年輕人

中并不常見(jiàn)，此類患者如伴原發(fā)性醛固酮增多癥且為單側(cè)小腺瘤（通常＜2

cm）通常提示單側(cè)疾?。跮ancetDiabetesEndocrinol2020;8:894-

］成像在確定原發(fā)性醛固酮增多癥亞型方面的準(zhǔn)確性在歲以下

902eCT35

的患者中最高，但并不完美［JClinEndocrinolMetab2014;99:2712-

（）］

19;ClinEndocrinolOxf2018;88:645-51o

AVS術(shù)前CT掃描還有助于定位腎上腺靜脈。MRI不如CT,因?yàn)槠淇臻g

分辨率較低，因此是成像技術(shù)的第二選擇【JClinEndocrinolMetab2016;

101:1889-916;JHypertens2020;38:1929-361

腎上腺靜脈取樣

AVS是一種具有技術(shù)挑戰(zhàn)性、昂貴且標(biāo)準(zhǔn)化較差的手術(shù)，中心間成功率差

異大，這取決于介入放射科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，AVS技

術(shù)成功率可達(dá)90%或更高[ClinEndocrinol(Oxf)2009;70:14-17;

Hypertension2014;63:151-60]o

許多支持使用AVS的研究都基于低質(zhì)量證據(jù)，包括回顧性設(shè)計(jì)、無(wú)對(duì)照和

無(wú)臨床終點(diǎn)(如生化緩解)。盡管存在這些限制，但AVS在全球范圍內(nèi)都在

一致使用[JClinEndocrinolMetab2012;97:1606-14】。

僅有單個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)SPARTACUS在184例患者中進(jìn)行了基于AVS

和基于CT的治療決策比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血壓結(jié)局無(wú)差異。然而，此研究因

其總體研究設(shè)計(jì)和潛在的效力不足而受到廣泛討論和批評(píng)【Lancet

DiabetesEndocrinol2016;4:739-46;Hypertension2017;69:396-

97L

一項(xiàng)采用非隨機(jī)回顧性方法的多中心國(guó)際研究支持了SPARTACUS試驗(yàn)中

策略的生化緩解率:基于CT的治療決策后235名患者中有188名(80%)

實(shí)現(xiàn)生化緩解，而基于AVS的治療決定后526名患者中有491名(93%)

實(shí)現(xiàn)生化緩解

(p<0,001)[Hypertension2018;72:641-49]o

AVS目前仍被推薦是亞型分型的金標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)一項(xiàng)國(guó)際研究,46%的主要中心在AVS期間使用促腎上腺皮質(zhì)激素

Q-24)輸注[JClinEndocrinolMetab2012;97:1606-14】。支持使用

促腎上腺皮質(zhì)激素(1?24)的論據(jù)包括減少應(yīng)激誘導(dǎo)的醛固酮分泌變化，提

高AVS的技術(shù)成功率，以及最大限度地從產(chǎn)生醛固酮的腺瘤中分泌醛固酮。

反對(duì)使用該方法的論據(jù)包括減少側(cè)化AVS結(jié)果的比例，因此減少了可手術(shù)

治療的患者的比例【JClinEndocrinolMetab2020;105:dgz017.]c—

些研究比較了基礎(chǔ)和促腎上腺皮質(zhì)激素后Q-24）AVS結(jié)果，在高達(dá)25%的

患者中報(bào)告了不一致的結(jié)果。在AVS期間，特別是在不使用促腎上腺皮質(zhì)

激素Q-24）的情況下，除皮質(zhì)醇和醛固酮之外的詳細(xì)類固醇分析被認(rèn)為具

有潛在價(jià)值[ClinChern2016;62:514-24;Hypertension2020;75:

183-92]e

AVS采用經(jīng)皮股靜脈入路，相關(guān)可能涉及的內(nèi)容包括：

腎上腺靜脈可以雙側(cè)順序插管或雙側(cè)同時(shí)插管【AJRAmJRoentgenol

2010;194:1450-60]o

從左腎上腺靜脈（直接匯入左腎靜脈）和右腎上腺靜脈（通常直接匯入下腔

靜脈且定位困難）緩慢抽吸采集血液【LancetDiabetesEndocrinol2015;

3:296-303]0

每側(cè)腎上腺靜脈中的皮質(zhì)醇與外周靜脈中的皮質(zhì)醇之比需要足夠高，以驗(yàn)

證AVS在技術(shù)上是否成功（表3和表4）。

快速皮質(zhì)醇檢測(cè)可用于提高技術(shù)成功率，因?yàn)槿绻Y(jié)果不支持成功插管,

則允許對(duì)腎上腺靜脈進(jìn)行重采樣【AnnSurg2009;249:318-21;EurJ

Endocrinol2011;165:301-06]e

AVS指數(shù)是根據(jù)腎上腺靜脈和下腔靜脈中的皮質(zhì)醇和醛固酮檢測(cè)值計(jì)算

得出的（表3和表4）。

AVS的并發(fā)癥包括最常見(jiàn)的腹股溝血腫，以及罕見(jiàn)的腎上腺出血或腎上腺

靜脈夾層，在有經(jīng)驗(yàn)的AVS中心，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為2%[Clin

Endocrinol（Oxf）2009;70:14-17;Hypertension2016;67:146-52;

（）

Radiographics2005;25suppl1:S143-58]e

正確解讀腎上腺靜脈采樣結(jié)果需要幾個(gè)步驟。

如果診斷正確且病例篩查呈陽(yáng)性，則可建議無(wú)論合用何種藥物均可進(jìn)行

AVS。例如，在接受較低劑量的鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑（如螺內(nèi)酯或依普利

酮）治療的患者中，如果腎素血漿活性仍受到抑制，則可進(jìn)行AVS[JClin

EndocrinolMetab2019;104:487-92L合并皮質(zhì)醇分泌過(guò)多在原醛癥

患者中很常見(jiàn)，且在大多數(shù)情況下為輕度[JCIInsight2017;2:93136L

當(dāng)合并原醛癥的患者被診斷出（明顯）庫(kù)欣綜合征（非ACTH依賴）時(shí),一

般而言，手術(shù)的目標(biāo)是皮質(zhì)醇過(guò)量。在這種情況下，可能不需要AVS,要

么是因?yàn)橹委煹哪繕?biāo)是切除腎上腺以治療皮質(zhì)醇過(guò)多（即存在單側(cè)腎上腺

腫塊時(shí)）,要么是因?yàn)榭赡艽嬖陔p側(cè)病變（即成像顯示大結(jié)節(jié)增生時(shí)）。在輕

度自主皮質(zhì)醇分泌中，如果在促腎上腺皮質(zhì)激素Q-24）刺激期間進(jìn)行,AVS

的解釋似乎影響不大

[JClinEndocrinolMetab2020;105:dgaa519]o

圖4和表4中給出使用AVS進(jìn)行亞分型的診斷過(guò)程和解釋AVS結(jié)果的標(biāo)

準(zhǔn)。

*根據(jù)表4的選擇性指數(shù)。

蚌艮據(jù)表4的側(cè)化指數(shù)。

蚌艮據(jù)表4的對(duì)側(cè)抑制指數(shù)。

LancetDE2021

已有報(bào)道使用合了臨床、生化和腎上腺影像參數(shù)的預(yù)測(cè)評(píng)分，用于原醛癥

的亞型預(yù)測(cè)。

一個(gè)使用1936例原醛癥患者的大隊(duì)列（隨機(jī)分配到開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證數(shù)據(jù)集）的

簡(jiǎn)單應(yīng)用評(píng)分在預(yù)測(cè)雙側(cè)原醛癥方面表現(xiàn)良好（評(píng)分28分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為

93±5%）[ClinEndocrinol（Oxf）2018;88:645-51】。

使用150例患者的較小隊(duì)列開(kāi)發(fā)了一個(gè)可通過(guò)在線工具訪問(wèn)的附加預(yù)測(cè)

模型（敏感性91±7%;特異性79±3%）,并在一個(gè)獨(dú)立的外部隊(duì)列中進(jìn)行

鉆正

3[JClinEndocrinolMetab2020;105:dgaa379]o

盡管預(yù)測(cè)評(píng)分對(duì)于在分類為雙側(cè)疾病的患者中繞過(guò)AVS并指導(dǎo)手術(shù)決策

具有潛在意義，但考慮到一些局限性，如醛固酮和腎素測(cè)定的中心間可變

性、成像技術(shù)及其解釋和報(bào)告的異質(zhì)性、評(píng)分并非從大的多中心隊(duì)列中得

出等，可能無(wú)法推廣到其他人群。

類固醇譜

幾項(xiàng)研究顯示，在AVS樣本中分析18-氧代皮質(zhì)醇和18-羥基皮質(zhì)醇以試

圖區(qū)分單側(cè)和雙側(cè)原醒癥時(shí)，診斷準(zhǔn)確率各不相同[Hypertension2015;

65:1096-102;ClinChern2016;62:514—24】。

使用基于液相色譜質(zhì)譜分析的方法分析外周血樣本中的12種類固醇，正

確識(shí)別了216例原醛癥患者中172例(80%)的亞型【ClinChem2016;62:

514-24.]o

在另一項(xiàng)研究中，七種類固醇指紋譜根據(jù)基因型正確分類了79例單惻原

醛癥患者中的73例(92%)[Hypertension2016;67:139-45]

然而，當(dāng)在更大的患者隊(duì)列中進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)，類固醇譜不太準(zhǔn)確。在一項(xiàng)針

對(duì)原醛癥患者和高血壓患者的大型多中心研究中，類固醇分析結(jié)合機(jī)器學(xué)

習(xí)算法診斷出原醛癥，敏感性為69%，特異性為94%，并識(shí)別出與KCNJ5

基因變體相關(guān)的原醛癥，敏感性為85%,特異性為97%[JAMANetw

Open2020;3:e2016209]o

類固醇譜目前僅在少數(shù)中心可用，在用于常規(guī)臨床管理之前需要對(duì)這些發(fā)

現(xiàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

功能成像

已探索幾種原醛癥分型的功能成像技術(shù)。

在一些小型研究中，lie■美托咪酯PET已用于原醛癥的診斷[JClin

EndocrinolMetab2012;97:100-09;ClinEndocrinol(Oxf)2019;90:

然而,該方法存在一些挑戰(zhàn),例如由于美托咪酯對(duì)

670-79]o11C-

CYP11B2(醛固酮合酶)的選擇性低于CYP11B1(1邛羥化酶),因此需要使

用地塞米松進(jìn)行預(yù)處理,以及由于C11的生存期短，能夠進(jìn)行檢測(cè)的中心

數(shù)量很少。一項(xiàng)研究顯示，C-美托咪酯PET成像與AVS結(jié)果的一致性僅

為51%，但其中并非所有患者都使用地塞米松進(jìn)行預(yù)處理【EurJ

Endocrinol2020;183:539-50】。

另外在產(chǎn)生醛固酮的腺瘤中報(bào)告CXC趨化因子受體4型(CXCR4)的高表

達(dá)，并與CYP11B2相關(guān)。CXCR4酉己體68Ga-pentixaforPET在一項(xiàng)針對(duì)

9名患者的初步小型研究中成功檢測(cè)出原發(fā)性醛固酮增多癥

[Hypertension2018;71:317-25】。在一項(xiàng)對(duì)36名患者進(jìn)行的基于臨

床隨訪和免疫組織化學(xué)的參考標(biāo)準(zhǔn)研究中，68Ga-pentixaforPET診斷原

醛癥的效率達(dá)到88%的敏感性和100%的特異性【EurJNuclMedMol

Imaging2020;47:2656-65】。需要進(jìn)行更大的研究，以確定最佳參考標(biāo)

準(zhǔn)

手術(shù)管理

有關(guān)治療的更詳細(xì)內(nèi)容可見(jiàn)：臨床實(shí)踐I2021原醛癥的診治：現(xiàn)實(shí)和挑

戰(zhàn)之六~原醛癥治療**

手術(shù)目標(biāo)

原則上，所有AVS單側(cè)醛固酮分泌過(guò)多的患者均應(yīng)接受腎上腺切除術(shù)[J

ClinEndocrinolMetab2016;101:1889-916;JHypertens2020;38:

1929-36】。

手術(shù)的目的是完全消除醛固酮過(guò)量的來(lái)源，使血壓正?；?，主要目標(biāo)是減

少醛固酮增多癥相關(guān)的合并癥，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

在國(guó)際多中心原醛癥手術(shù)結(jié)局（PASO）研究中【LancetDiabetes

Endocrinol2017;5:689-99/中文譯文可見(jiàn)公眾號(hào)內(nèi)鏈接：經(jīng)典文獻(xiàn)I

2017單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺切除術(shù)后的結(jié)局（PASO）:一項(xiàng)關(guān)

于國(guó)際隊(duì)列中結(jié)果指標(biāo)和緩解分析的國(guó)際共識(shí)**】，原醛癥手術(shù)治療導(dǎo)致

699例患者中的656例（94%）生化緩解（完全生化緩解）,術(shù)前低鉀血癥得

到糾正，ARR恢復(fù)正常。這表明，腎上腺切除術(shù)在消除單側(cè)形式的醛固酮

分泌不當(dāng)方面發(fā)揮良好的作用。PASO研究報(bào)告稱,在705例確診為單側(cè)

原醛癥的患者中，有259/705（37%）實(shí)現(xiàn)了血壓正?；ㄅR床完全緩解），

334/705例（47%）實(shí)現(xiàn)了血壓顯著降低和/或降壓藥物使用減少。該隊(duì)列分

組的患者數(shù)據(jù)用于建立預(yù)測(cè)模型（可用作在線預(yù)測(cè)工具），以對(duì)術(shù)后臨床緩

解患者進(jìn)行分類（特異性84.4%,71±3%敏感性）［AnnSurg2020;272:

1125-32】。該預(yù)測(cè)工具可用于臨床環(huán)境中，但不用于手術(shù)決策，而是用

于管理腎上腺切除術(shù)后的患者預(yù)期，并識(shí)別可能需要對(duì)殘余高血壓進(jìn)行密

切隨訪的患者。

糖皮質(zhì)激素共分泌

在某些情況下，產(chǎn)生醛固酮的腺瘤也可產(chǎn)生可檢檢測(cè)的皮質(zhì)醇【JQInsight

2017;2:93136L

產(chǎn)生醛固酮的腺瘤也產(chǎn)生皮質(zhì)醇的共分泌可影響：

原醛癥的亞型診斷【LancetDiabetesEndocrinol2015;3:296-303;J

Hypertens2020;38:1929-36］

術(shù)后處理［JClinEndocrinolMetab2019;104:5658-64】，

與代謝變化相關(guān)【JClinEndocrinolMetab2019;104:3192-202］

與器官損傷的發(fā)生率增加相關(guān)［JClinEndocrinolMetab2018;103:

4543-52]o

因此,原醛患者也應(yīng)始終通過(guò)午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)檢查皮質(zhì)醇共

分泌情況，尤其是在CT下直徑大于10mm的腎上腺結(jié)節(jié)患者中［J

Hypertens2020;38:1929-36］。腎上腺切除術(shù)后，應(yīng)密切隨訪這些患者,

以識(shí)別和治療潛在的腎上腺功能不全［JClinEndocrinolMetab2019;

］

104:5658-64e

結(jié)局評(píng)估

國(guó)際PASO共識(shí)確立了評(píng)估腎上腺切除術(shù)臨床和生化反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)以及隨訪

評(píng)估的時(shí)間表【LancetDiabetesEndocrinol2017;5:689-99/中文譯文

可見(jiàn)公眾號(hào)內(nèi)鏈接：經(jīng)典文獻(xiàn)I2017單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺切

除術(shù)后的結(jié)局（PASO）:一項(xiàng)關(guān)于國(guó)際隊(duì)列中結(jié)果指標(biāo)和緩解分析的國(guó)際

共識(shí)共識(shí)推薦術(shù)后結(jié)局應(yīng)首先在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可調(diào)整

藥物治療，最終評(píng)估應(yīng)在6-12個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)用于評(píng)估手術(shù)結(jié)果的參數(shù)

已穩(wěn)定［］標(biāo)準(zhǔn)允

LancetDiabetesEndocrinol2017;5:689-99oPASO

許對(duì)不同國(guó)際病例系列的報(bào)告進(jìn)行比較，在一些中心，該標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成已接受

手術(shù)治療的患者的常規(guī)臨床診治的一部分。胸床和生化結(jié)果分為完全緩解、

部分緩解或未緩解。高血壓的持續(xù)存在（部分或無(wú)臨床緩解）可由與醛固酮

增多癥無(wú)關(guān)的因素決定，如高血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（與器官損傷相關(guān)，進(jìn)而維持

高血壓）或伴隨的原發(fā)性高血壓。醛固酮增多癥持續(xù)存在（部分或無(wú)生化緩

解）表明術(shù)前雙側(cè)醛固酮增多癥，因此生化結(jié)果提供了患者診斷質(zhì)量的衡量

標(biāo)準(zhǔn)，完全生化緩解定義了正確診斷和適當(dāng)治療【LancetDiabetes

］應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，成功的生化結(jié)局伴醛固酮

Endocrinol2017;5:689-99.o

過(guò)量消退本身對(duì)于預(yù)防醛固酮介導(dǎo)的心血管毒性具有臨床意義。

干預(yù)方法

對(duì)于診斷為單側(cè)原醛癥的患者，可選擇完全單側(cè)腎上腺切除術(shù)（J

Hypertens2020;38:1929-36;JClinEndocrinolMetab2016;101:

1889-916】。由專業(yè)腎上腺外科醫(yī)生進(jìn)行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)被認(rèn)為是一

種選擇，因?yàn)榕c開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)住院時(shí)間更短，臨床

并發(fā)癥發(fā)生率更低【CanJUrol2003;10:1995-99;JHypertens2020;

］應(yīng)在術(shù)前糾正低鉀血癥并使血壓正?；ㄗ詈檬褂名}皮質(zhì)

38:1929-36e

激素受體拮抗劑），以盡量減少圍手術(shù)期并發(fā)癥［JHypertens2020;38:

1929-36］。術(shù)后為避免高鉀血癥，應(yīng)停止使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和

補(bǔ)鉀。除超選擇性AVS確定的特殊病例外，應(yīng)避免腎上腺部分切除術(shù)（保

留腎上腺的結(jié)節(jié)切除術(shù)）［Hypertension2020;76:976-84;

］因?yàn)橹荒艽_定醛固酮高分泌的

Hype