創(chuàng)傷性腦干出血護(hù)理課件一、前言腦干作為人體生命中樞所在，一旦發(fā)生出血，病情往往極為兇險(xiǎn)，預(yù)后也不容樂(lè)觀。創(chuàng)傷性腦干出血多因頭部受到劇烈撞擊等外傷所致，其護(hù)理工作對(duì)于患者的康復(fù)及生存質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知每一個(gè)細(xì)節(jié)都關(guān)乎患者的安危，因此需要全面、細(xì)致地做好護(hù)理工作。通過(guò)本次護(hù)理查房，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)創(chuàng)傷性腦干出血患者護(hù)理的認(rèn)識(shí)和水平，為后續(xù)護(hù)理工作提供更有效的指導(dǎo)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致頭部受傷入院。入院時(shí)患者昏迷，GCS評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頭顱CT檢查提示創(chuàng)傷性腦干出血，出血量約15ml，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：通過(guò)GCS評(píng)分及觀察患者的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)評(píng)估意識(shí)水平?；颊咝g(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分無(wú)明顯改善，提示病情嚴(yán)重，意識(shí)障礙持續(xù)存在。2.生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。術(shù)后患者體溫波動(dòng)較大，最高達(dá)39.5℃，考慮與中樞性高熱有關(guān)；血壓不穩(wěn)定，需要頻繁調(diào)整血管活性藥物劑量來(lái)維持穩(wěn)定；呼吸節(jié)律不規(guī)則，時(shí)有呼吸暫停現(xiàn)象，提示呼吸中樞受損。3.瞳孔變化：持續(xù)觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射。術(shù)后早期雙側(cè)瞳孔不等大，隨著病情發(fā)展，瞳孔變化不規(guī)律，對(duì)光反射逐漸消失，這是腦干損傷加重的重要表現(xiàn)。4.肢體活動(dòng)：評(píng)估患者四肢肌力、肌張力及肢體運(yùn)動(dòng)情況。患者術(shù)后雙側(cè)肢體肌力為0級(jí)，肌張力低下，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，提示肢體功能嚴(yán)重受損。5.呼吸道情況：患者昏迷，咳嗽反射及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物增多，容易導(dǎo)致肺部感染。聽診肺部可聞及濕啰音，提示肺部存在炎癥。6.營(yíng)養(yǎng)狀況：由于患者昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食，依靠鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，消化功能下降，存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與腦干出血導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝與腦干出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.體溫過(guò)高與中樞性高熱有關(guān)4.氣體交換受損與呼吸中樞受損、呼吸道分泌物增多有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷、不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識(shí)障礙-護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，提高意識(shí)水平。-護(hù)理措施：-密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，準(zhǔn)確記錄GCS評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。-保持病房安靜、舒適，減少外界刺激，避免不必要的打擾。-定時(shí)呼喚患者，給予聽覺(jué)、觸覺(jué)等刺激，促進(jìn)患者蘇醒。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.潛在并發(fā)癥：腦疝-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防腦疝的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆并配合醫(yī)生處理。-護(hù)理措施：-密切觀察患者生命體征、瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)，若出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐頻繁、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。-保持呼吸道通暢，避免呼吸道梗阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。-嚴(yán)格控制液體入量及速度，避免加重腦水腫。-遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇快速靜脈滴注，注意觀察用藥后反應(yīng)。3.體溫過(guò)高-護(hù)理目標(biāo)：維持患者體溫在正常范圍。-護(hù)理措施：-密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每15-30分鐘測(cè)量一次，根據(jù)體溫情況采取相應(yīng)降溫措施。-頭部放置冰袋或使用冰帽，降低頭部溫度，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬等，注意觀察用藥后出汗情況及體溫變化。-保持病房溫度適宜，一般在22-24℃，避免環(huán)境溫度過(guò)高加重患者發(fā)熱。-及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄危乐够颊咧鴽觥?.氣體交換受損-護(hù)理目標(biāo)：保證患者呼吸道通暢，維持有效的氣體交換。-護(hù)理措施：-患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。-定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背時(shí)間約3-5分鐘。-必要時(shí)進(jìn)行吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前先給予患者高濃度吸氧，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，兩次吸痰間隔時(shí)間不少于3分鐘。-遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，如尼可剎米等，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-若患者呼吸功能嚴(yán)重受損，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣支持。加強(qiáng)氣道管理，定期進(jìn)行氣道濕化、更換氣管套管等護(hù)理操作。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體正常代謝。-護(hù)理措施：-患者術(shù)后早期禁食，待胃腸功能恢復(fù)后給予鼻飼飲食。鼻飼前先回抽胃液，觀察有無(wú)胃潴留，若胃潴留量超過(guò)100ml，暫停鼻飼，給予胃腸減壓。-鼻飼液選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、魚湯、蔬菜汁等，溫度保持在38-40℃。鼻飼時(shí)速度不宜過(guò)快，每次量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。-定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如監(jiān)測(cè)血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整鼻飼方案。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如瑞素、瑞代等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。-做好口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔，防止口腔感染。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防患者皮膚壓瘡的發(fā)生。-護(hù)理措施：-建立床頭翻身卡，定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)清理大小便，避免尿液、糞便刺激皮膚。-對(duì)于骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用氣墊床、減壓貼等進(jìn)行保護(hù)。-為患者更換床單、衣物時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拉，防止損傷皮膚。-觀察患者皮膚情況，如有無(wú)發(fā)紅、腫脹、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況及痰液性狀。若患者體溫再次升高，咳嗽加劇，痰液增多、變稠，提示可能發(fā)生肺部感染。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期進(jìn)行氣道濕化，防止痰液干結(jié)。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)進(jìn)行胸部物理治療，如振動(dòng)排痰等，促進(jìn)痰液排出。2.消化道出血-觀察患者有無(wú)嘔血、黑便等情況，監(jiān)測(cè)胃液、大便潛血試驗(yàn)。若患者出現(xiàn)嘔血、黑便，提示可能發(fā)生消化道出血。-遵醫(yī)囑給予抑酸劑，如奧美拉唑等，保護(hù)胃黏膜。-暫禁食，待出血停止后逐漸恢復(fù)飲食，從流食開始，逐漸過(guò)渡到半流食、普食。-密切觀察患者生命體征及血紅蛋白變化，評(píng)估出血情況，必要時(shí)輸血治療。3.深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。若患者下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，皮膚溫度升高，應(yīng)警惕深靜脈血栓形成。-鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，促進(jìn)血液循環(huán)。-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈉等，觀察用藥后有無(wú)出血傾向。七、健康教育1.對(duì)患者家屬的教育-向家屬講解創(chuàng)傷性腦干出血的病情特點(diǎn)、治療過(guò)程及預(yù)后，讓家屬了解患者目前的狀況及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增強(qiáng)家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理承受能力。-指導(dǎo)家屬正確照顧患者的方法，如翻身、拍背、鼻飼、皮膚護(hù)理等，提高家屬的護(hù)理技能。-鼓勵(lì)家屬多與患者交流，給予患者情感支持，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。-告知家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，如肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩等，為患者出院后的康復(fù)做好準(zhǔn)備。2.對(duì)患者的教育（待患者意識(shí)恢復(fù)后）-向患者介紹疾病的發(fā)生原因、治療經(jīng)過(guò)及康復(fù)知識(shí)，讓患者了解自己的病情，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。-指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療，提高生活自理能力。-告知患者保持健康生活方式的重要性，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)該例創(chuàng)傷性腦干出血患者的護(hù)理，我們深刻認(rèn)識(shí)到腦干出血護(hù)理工作的復(fù)雜性和重要性。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察病情變化，針對(duì)患者存在的護(hù)理問(wèn)題采取了一系列有效的護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)患者及家屬的健康教育。目前患者病情雖仍較重，但通過(guò)我們的精心護(hù)理，各項(xiàng)生命體征相對(duì)穩(wěn)定，未出現(xiàn)