老年醫(yī)學(xué)科王爭(zhēng)2020年5月22日

急性心肌梗死及常見心律失常心電圖心電圖的基礎(chǔ)知識(shí)01心肌梗死的心電圖改變(重點(diǎn))02CONTENTS目錄1心電圖的基礎(chǔ)知識(shí)心電圖（ECG）心臟電活動(dòng)產(chǎn)生電流，通過周圍組織傳導(dǎo)至皮膚這些電流可以被金屬電極檢測(cè)到并通過電線傳輸?shù)叫碾妶D機(jī)心電圖機(jī)將電信號(hào)轉(zhuǎn)換為打印在紙上的波形，這一過程稱為心電圖的讀取作為急診科的診斷工具，心電圖有幾項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：容易操作，易于獲取且費(fèi)用低。如診斷需要，心電圖易于多次重復(fù)進(jìn)行心電圖心電圖讀取機(jī)電極電線心電圖復(fù)合波心電圖讀取的最小單位是心電圖復(fù)合波它代表了發(fā)生在心房和心室的一個(gè)收縮和舒張周期的電活動(dòng)心電圖波形可分為：P波QRS波群ST段T波U波心電圖復(fù)合波時(shí)間（s）QRS波群ST段心電圖類型心電圖有2種主要類型：?jiǎn)螌?dǎo)聯(lián)心電圖12導(dǎo)聯(lián)心電圖單導(dǎo)聯(lián)心電圖單導(dǎo)聯(lián)心電圖僅從一個(gè)角度反映了心臟電活動(dòng)。用于監(jiān)測(cè)心臟狀態(tài)，尤其是心率和心律對(duì)于住院患者，單導(dǎo)聯(lián)心電圖常與生命體征一起顯示在床旁監(jiān)護(hù)儀上對(duì)于需要監(jiān)護(hù)的門診患者，可使用Holter動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀。這種便攜式心電圖機(jī)可以記錄患者24小時(shí)日?；顒?dòng)時(shí)的心臟電活動(dòng)單導(dǎo)聯(lián)心電圖用于監(jiān)測(cè)：電極放置電極放置床旁監(jiān)護(hù)儀單導(dǎo)聯(lián)心電圖僅從一個(gè)角度反映了心臟電活動(dòng)用于監(jiān)測(cè)心臟狀態(tài)（尤其是心率和心律）對(duì)于住院患者，讀數(shù)顯示在床旁監(jiān)護(hù)儀上電極粘附在胸部上記錄裝置對(duì)于門診病人，

Holter心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀（小心電圖機(jī)）可以記錄患者24小時(shí)日?；顒?dòng)時(shí)的心臟電活動(dòng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖12導(dǎo)聯(lián)心電圖從12個(gè)不同的角度反映了心臟電活動(dòng)。用于診斷ACS和其他心臟疾病。讀取結(jié)果可從患者床邊的心電圖機(jī)打印出來12導(dǎo)聯(lián)心電圖包括：6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)6個(gè)胸（或心前區(qū)）導(dǎo)聯(lián)12導(dǎo)聯(lián)心電圖12導(dǎo)聯(lián)心電圖從12個(gè)不同角度反映心臟電活動(dòng)用于診斷ACS和其他心臟疾病讀數(shù)可通過患者床旁的心電圖機(jī)打印出來12導(dǎo)聯(lián)心電圖打印結(jié)果心電圖在ACS診斷中的應(yīng)用當(dāng)患者因胸痛或ACS的其他癥狀就診，在就診（或首次醫(yī)療接觸）后10min內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)甚或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)訪視記錄，有條件者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)1STEMI患者首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10~30min后復(fù)查中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，等。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等。中華心血管病雜志，2015；43（5）：380-392.心電圖可檢測(cè)心肌缺血心電圖可用于識(shí)別心肌缺血心肌細(xì)胞需要氧氣和營(yíng)養(yǎng)以維持正常功能。如果長(zhǎng)期缺乏含氧血，心肌細(xì)胞將無法正常發(fā)放電沖動(dòng)心肌缺血導(dǎo)致缺血區(qū)域間的異常電流，因?yàn)檎^(qū)域和缺血區(qū)域間存在電壓梯度這些異常電流表現(xiàn)為心電圖上ST段的偏移ST段偏移ST段抬高ST段壓低心肌缺血心電圖是ACS的一線診斷工具患者就診（或FMC）后10min內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)甚或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動(dòng)態(tài)記錄，有條件者行多功能心電監(jiān)護(hù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(4).心電圖檢查ST段抬高，通常有Q波ST段壓低或無改變，通常無Q波STEMI、NSTEMI和UA的心電圖異常心電圖可確診STEMI患者。在某些病例中，心電圖可以幫助診斷UA和NSTEMI，但無法區(qū)分它們STEMI在STEMI中，冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血貫穿整個(gè)心壁。換句話說，缺血是“透壁性的”透壁性缺血導(dǎo)致了表現(xiàn)為ST段抬高的心電圖異常，可幫助醫(yī)生診斷STEMI如果血流不能迅速恢復(fù)，缺血組織將會(huì)死亡。在心肌梗死1到2天內(nèi)，壞死或梗死的組織區(qū)域?qū)⒃谛碾妶D上表現(xiàn)為病理性Q波透壁性缺血導(dǎo)致ST段抬高ST段抬高STUA/NSTEMI在UA或NSTEMI中，缺血沒有貫穿整個(gè)心，換句話說，缺血是“心內(nèi)膜下的”所有病例中約一半，心內(nèi)膜下缺血導(dǎo)致異常心電圖表現(xiàn)，如ST段壓低或T波倒置這些改變幫助醫(yī)生診斷UA或NSTEMI，但無法區(qū)分它們1因?yàn)镾T段壓低和T波倒置并不總是出現(xiàn)，所以正常心電圖并不能排除UA和NSTEMI1心內(nèi)膜下缺血T波倒置ST段壓低1.AndersonJL,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,50(7):e23.ACS可能出現(xiàn)的異常心電圖心電圖可發(fā)現(xiàn)伴隨ACS出現(xiàn)的其他心臟疾病其中一種是左束支阻滯，即左束支無法向左心室傳導(dǎo)電沖動(dòng)。這種情況提示死亡風(fēng)險(xiǎn)較高心電圖可以發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)ACS相關(guān)的其他心臟疾病是心動(dòng)過緩（通常<60次/分鐘）。這表明閉塞可能發(fā)生在為竇房結(jié)供血的右冠狀動(dòng)脈，這類患者不能使用β受體阻滯劑—一種減慢心率的ACS治療藥物竇性心動(dòng)過緩竇房結(jié)

心電圖診斷AMI的優(yōu)點(diǎn)對(duì)超急期、急性期的診斷較心肌壞死標(biāo)記物敏感（心肌壞死標(biāo)記物異常升高有時(shí)間窗，在心肌壞死2-3小時(shí)出現(xiàn)，7-14日消失）。心電圖分型，對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有價(jià)值。是評(píng)價(jià)再灌注治療療效的指標(biāo)?？纱笾屡袛喙Ｋ啦课患肮Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈。可診斷同時(shí)存在的心律失常。檢查無創(chuàng)、方便、普及、費(fèi)用低、可多次重復(fù)。因此，心電圖仍然是診斷AMI必不可少的而且極其有用的檢查手段。162心肌梗死的心電圖改變心肌梗死常見心律失常的異常心電圖

主要內(nèi)容

1.心肌梗死定義、分型（掌握）

2.心肌梗死的基本圖形（掌握）

3.心肌梗死的分期、定位（掌握）

4.心肌梗死的特殊心電圖改變（熟悉）5.心肌梗死常見心律失常心電圖（熟悉）

定義及分型定義：急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。1型：原發(fā)性冠脈事件引起2型：需氧增多或供氧減少3型：突發(fā)性MI致心源性猝死4．4a型。伴發(fā)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的心肌梗死。5．4b型冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。6．5型伴發(fā)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的心肌梗死。AMI的分型1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性閉塞”，多為紅血栓（纖維蛋白+紅細(xì)胞），須溶栓或急診PCI治療盡快開通罪犯血管。此型若不及時(shí)處理多進(jìn)展為Q波型心肌梗死。2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性閉塞”，多為白血栓（以血小板為主），溶栓治療無益。此型多進(jìn)展為非Q波型心肌梗死。20三型基本改變1、缺血型改變2、損傷型改變3、壞死型改變21

心肌梗塞的實(shí)驗(yàn)演變正常夾斷夾斷夾斷松開松開正常缺血損傷損傷+壞死壞死+缺血壞死1、缺血型改變T波改變：出現(xiàn)于急性心肌缺血的同時(shí)或其后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，典型者表現(xiàn)為T波增高、變尖、呈帳頂狀或尖峰狀，電壓可高達(dá)2mV。隨后T波倒置，倒置T波常雙肢對(duì)稱,頂角尖銳呈“箭頭狀”，稱為“冠狀T波”。24實(shí)例表現(xiàn)為ST段抬高，其形態(tài)多樣化，常見的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。ST抬高程度及動(dòng)態(tài)演變具有重要的臨床意義。

26凹面向上型弓背向上型斜升型墓碑型巨R型2、損傷型改變

墓碑狀ST段抬高27墓碑形ST段抬高改變者，以前壁梗死或廣泛前壁梗死多見經(jīng)冠脈造影多為前降支近段嚴(yán)重狹窄或急性閉塞病變往往伴有多支冠脈病變巨R型ST段抬高

心電圖表現(xiàn)為QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失，R波下降支與ST-T渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單一三角形。（峰尖邊直底寬）283、壞死型改變（Q波）何謂Q波及QS波：R波前面的負(fù)向波稱為Q波，較小的稱為q波。整個(gè)QRS波群均向下稱為QS波。正常q波:正常人V1、aVR偶見QS波，V1-V3不能有q波。其他導(dǎo)聯(lián)均可見q（Q）波。但除aVR外，q波寬度應(yīng)＜30ms,深度＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。異常Q波（病理性Q波）:除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬度≥30ms，深度≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4的Q波，均稱為異常Q波。29

壞死型改變（壞死型Q波）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.Q波時(shí)間≥0.04S

2.Q波振幅≥1/4R波

3.呈QS型或Q波有切跡AMI的演變與分期演變何謂演變：AMI發(fā)生后，在心電圖上出現(xiàn)一系列特征性、規(guī)律性的動(dòng)態(tài)改變，這一改變稱為演變。隨著AMI早期介入治療的開展及溶栓治療的開展，一部分患者的心電圖演變出現(xiàn)“加速”現(xiàn)象。這將大大縮短急性心肌梗死的病程，不同程度地改變心電圖的表現(xiàn)和典型的演變過程。31

超急性期見于急性心梗的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)）主要改變是出現(xiàn)損傷型ST段抬高，未出現(xiàn)異常Q波，T波直立高聳與變異型心絞痛的鑒別是，心絞痛一般持續(xù)不超過15分鐘，ST段即回復(fù)正常急性期急性期開始于心梗后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可持續(xù)數(shù)周，為一演變過程心電圖表現(xiàn)為：出現(xiàn)異常Q波，抬高的ST段逐漸下降，直立的T波逐漸倒置亞急性期出現(xiàn)在心梗后的數(shù)周至數(shù)月心電圖特征：ST段恢復(fù)至基線，倒置的T波逐漸變淺陳舊期此期常出現(xiàn)在心梗后3-6個(gè)月心電圖表現(xiàn)：以壞死性Q波為主要特征，ST段恢復(fù)正常，T波淺倒或低平（部分病人ST-T可完全恢復(fù)正常）心肌梗死的定位診斷主要根據(jù)異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來定位，哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)有異常Q波，它所對(duì)應(yīng)的部位就提示心肌梗塞在急性心梗早期，尚未出現(xiàn)異常Q波，則根據(jù)出現(xiàn)ST抬高的導(dǎo)聯(lián)來判斷

心肌梗死的定位診斷受累心壁導(dǎo)聯(lián)受累血管鏡像改變前間壁V1V2V3前降支或?qū)侵?/p>

V7V8V9前壁V2V3V4V5前降支IIIIIavF廣泛前壁V1~V5IavL前降支IIIIIavF側(cè)壁V5V6回旋支IIIIIavF高側(cè)壁IavL回旋支IIIIIavF

下壁IIIIIaVF右冠脈或回旋支IavL后壁V7V8V9右冠脈或回旋支V1V2V3V4右室V4RV5RV6R右冠脈無AMI下壁、后壁、右室38右冠近段閉塞（下壁）

39AMI廣泛前壁40左主干次全閉塞STaVR>STV1（6+2現(xiàn)象）416+2現(xiàn)象心電圖“6+2現(xiàn)象”，即廣泛導(dǎo)聯(lián)中至少有6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低和2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。其心電圖特征是廣泛導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段壓低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和AVF導(dǎo)聯(lián)及V2～V6導(dǎo)聯(lián)，其中V4～V6導(dǎo)聯(lián)改變最明顯，而Ｖ1和AVR導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1導(dǎo)聯(lián)。一般為左主干急性閉塞病變表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征，可以完全閉塞或嚴(yán)重狹窄。急性前間壁心梗圖例病史：男性，62歲胸痛3小時(shí)心電圖特征：

1.V1、V2呈QS型，V3呈rS2.STv1~v3抬高0.3~0.5mV3.Tv1~v3高大直立亞急性下壁心肌梗死圖例病史：男，42歲，心肌梗死第5天心電圖特征：1.II、III、aVF見異常Q波2.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置陳舊性下壁心肌梗死圖例病史：女，66歲，一年前心梗心電圖特征：1.II、III、aVF呈qR型，q＞1/4R，q波時(shí)間0.04秒2.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置圖例示范2心肌梗死的幾種特殊心電圖改變

2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生deWinter等人通過回顧其心臟中心1532例LAD近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式。心電圖特點(diǎn)：①胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；②多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬；③部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④QRS波通常不寬或輕度增寬。臨床特點(diǎn)：①約占ACS患者的2.0%②急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術(shù)前LAD血流為TIMI0-1級(jí)，急診PCI術(shù)后心電圖現(xiàn)象消失。③與ST段抬高型急性前壁心?；颊呦啾龋写薊CG表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性且患有高膽固醇血癥。①

dewinter綜合征心電圖是否會(huì)動(dòng)態(tài)演變？靜止型：大多數(shù)為靜態(tài)的，基本不會(huì)動(dòng)態(tài)演變?yōu)镾TEMI動(dòng)態(tài)演變型：少部分為動(dòng)態(tài)的，①隨著LAD由次全閉轉(zhuǎn)變?yōu)槿]，而演變?yōu)镾TEMI。②STEMI也可以與DeWinterST-T改變互相轉(zhuǎn)換，這種改變是由于冠脈在完全閉塞與自發(fā)再通之間轉(zhuǎn)換。Wellens在1989年的研究中發(fā)現(xiàn)180例Wellens綜合征病人其中59%的病人左前降支完全閉塞或者幾乎完全閉塞。Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端閉塞或者幾乎完全閉塞的臨床綜合征。1、確切機(jī)制尚不十分清楚，可能與心肌頓抑與心肌冬眠有關(guān)。2、患者心絞痛再發(fā)作時(shí),已存在的T波倒置可能程度加深、偽正?；?或因進(jìn)展為急性心梗而出現(xiàn)ST段的顯著抬高;如患者不再發(fā)生心絞痛,則T波倒置的程度逐漸減輕,直到恢復(fù)直立,上述演變過程可以持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周。Wellens綜合征A-C是比較常見的心電圖改變，占７６％D-F是不太常見的心電圖改變，占２４％Wellens綜合征常見心電圖形態(tài)入院當(dāng)天無癥狀胸痛發(fā)作時(shí)胸痛緩解入院前5個(gè)月體檢冠狀動(dòng)脈造影檢查提示前降支單支病變，近段90%以上狹窄臨床意義

提高對(duì)Wellens綜合征心電圖T波改變的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行針對(duì)性治療是非常重要的，否則將帶來嚴(yán)重后果①Wellens綜合征的出現(xiàn)說明左前降支冠脈近端有嚴(yán)重狹窄；②這種UA屬高危心絞痛，不進(jìn)一步治療很可能進(jìn)展為急性廣泛前壁心肌梗死；③常規(guī)藥物治療雖然有效，但應(yīng)當(dāng)早期行冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，Wellens綜合征是強(qiáng)烈的適應(yīng)證，患者可從中獲益，避免進(jìn)展為心肌梗死。④臨床大夫一定要認(rèn)識(shí)這一綜合征，這種病人禁忌行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和其他心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，否則很有可能導(dǎo)致心梗甚至猝死。

某些非缺血性心臟病如心肌病等也可出現(xiàn)相似的心電圖改變，故診斷Wellens綜合征必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，即有心絞痛病史且在無癥狀時(shí)出現(xiàn)上述心電圖改變者，才可考慮Wellens綜合征診斷！心肌梗死的鑒別診斷與ST段抬高的其他疾病鑒別：急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征可有ST段抬高，但無異常Q波及典型ST-T改變與伴異常Q波的疾病鑒別：感染、腦血管意外、橫位心、右室大、心肌病可有異常Q波，可根據(jù)病史和臨床資料鑒別心肌梗死合并癥心律失常急性心肌梗死并發(fā)心律失常的發(fā)生率高達(dá)80%~100%。并發(fā)而行心律失常是引起猝死的主要原因之一。急性心肌梗死可以并發(fā)多種心律失常，但有較大意義的是室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)阻滯。合并室性心律失常室早最常見，發(fā)生率高達(dá)70%~100%室速可有室性早搏誘發(fā)，以非陣發(fā)室性心動(dòng)過速較常見。室顫最嚴(yán)重，是急性心肌梗死最常見的死亡原因之一。室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時(shí)限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X2024/11/1064室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后心室撲動(dòng)ventricularflutter心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快