實例要素式行政起訴狀（工傷保險資格或者待遇認(rèn)定）_第1頁
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文檔簡介

（工傷保險資格或者待遇認(rèn)定）3.本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項目可以填“無”或者不填；對于如,多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況,可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼;需填寫文字較多時，可★特別提示★如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法（自然人）性別：男□女□工作單位：職務(wù)：聯(lián)系電（法人、非法人組織）名稱：××服務(wù)有限公司住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）：××省××市××區(qū)××街道××號法定代表人/負(fù)責(zé)人：李××職務(wù)：執(zhí)行董事兼總經(jīng)理聯(lián)系電話：×××××××××××姓名：張××單位：××律師事務(wù)所職務(wù)：律師聯(lián)系電話：×××××××××××代理權(quán)限：一般授權(quán)?特別授權(quán)□無□組織）名稱：××省××市人力資源和社會保障局住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）：××省××市××區(qū)××街道××號法定代表人/負(fù)責(zé)人：胡××職務(wù)：局長聯(lián)系電話：×××××××××××（自然人）性別：男□女□工作單位：職務(wù)：聯(lián)系電（法人、非法人組織））：（可完整表述訴訟請求；為方便、準(zhǔn)確梳理要點2.□撤銷不予認(rèn)定工傷決定□否4.□其他請求□否否存在勞動關(guān)系申請勞動仲裁或提起民事□是××小區(qū)保潔員者被診斷、鑒定為職傷決定書或者不予認(rèn)定工傷決定書的文號文號：××號《認(rèn)定工傷決定書》6.當(dāng)事人收到關(guān)于工傷決定等文書的時間（如未收到關(guān)于工傷決定等文書，請?zhí)顚懱岢雎呢?zé)申請的時間）1.認(rèn)定工傷決定事實不清，證據(jù)不足?！?.被告作出的認(rèn)定工傷決定適用法律錯誤?！?.被告作出的認(rèn)定工傷決定程序違法。……□否過復(fù)議或者提起過其□是列明

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