穹頂之下-更少職業(yè)暴露,更多安全保護第一頁，共40頁。細胞毒藥物污染嚴重，現(xiàn)狀堪憂細胞毒藥物的職業(yè)暴露具有諸多危害安素泰?多重保護，安全之選第二頁，共40頁。我國細胞毒藥物配制與防護現(xiàn)狀堪憂2003年5月——2004年9月，抽查了浙江省床位在300張以上的醫(yī)院210家，采用問卷調(diào)查（共30個項目）或電話訪談對235人進行調(diào)查，以了解浙江省醫(yī)院細胞毒藥物的配制與防護現(xiàn)狀。配置條件集中在生物安全艙配制45家（21%）有獨立通風系統(tǒng)20家（9.5%）配置方法折安瓿時墊無菌紗布8家埋在無菌紗布內(nèi)8家（3.8%）配置防護配制時戴二副手套5人（2.1%）每小時更換手套2人（0.9%）穿防護衣，但均未戴護目鏡3人（1.3%）NealAD等對未采用生物安全艙配制細胞毒藥物的空間進行320h監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，五氟尿嘧啶濃度達，工作臺表面及柜表面檢出環(huán)磷酰胺濃度為，部分工作場所濃度接近治療濃度。配制條件亟待改善配制方法需要規(guī)范防護措施意識欠缺樓亞敏,等.中華預(yù)防醫(yī)學雜志.2006,40(1):49第三頁，共40頁。感染性職業(yè)暴露醫(yī)用器械傷害化學性職業(yè)暴露放射性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員對化學性職業(yè)暴露重視程度低單位：受訪者%[Base:Allrespondents,n=120]ReportforHCP'sOccupationalExposuretoCytotoxicDrugs_v3_11052016第四頁，共40頁。調(diào)研目標人群及數(shù)量CityPresidentofHospitalDept.HeadOncologistPharmacistsinPIVASNursesTotalCentralizeDecentralizeCentralizeDecentralizeCentralizeDecentralizeCentralizeDecentralizeCentralizeDecentralizeSH1-2-2-----5GZ-1-22-----5WH-1-1-11-1-5Total3551115從2016年7月26日至2016年8月2日，對北京、武漢、廣州3個城市三甲醫(yī)院的醫(yī)院院長、藥劑科主任、腫瘤科醫(yī)生、藥劑師、護士共計15人進行了深度訪談。TitleNursePharmacistOncologistTotalDept.

InternalOncologyOncology/GI./Hepa.Surgery

PIVASInternalOncologyOncologySurgerySurgerySurgeryMammaryGI.TypeCentralizeDecentralizeDecentralizeDecentralizeCentralizeCentralizeDecentralizeCentralizeDecentralizeCentralizeDecentralizeLevelIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIISH1122923021124BJ1212622111120GZ1122622111120WH1212322111117CD1122622111120SY1212621201119Sub-total699123612126666120Total363648120

從2016年8月22日至2016年9月7日，對北京、上海、廣州、武漢、成都、沈陽的腫瘤醫(yī)生、護士、藥劑師共120人進行了面對面訪談ReportforHCP'sOccupationalExposuretoCytotoxicDrugs_v3_11052016第五頁，共40頁。熟悉細胞毒藥物了解細胞毒藥物的危害醫(yī)務(wù)人員對細胞毒藥物職業(yè)的相關(guān)知識水平熟悉職業(yè)暴露根據(jù)定性研究，醫(yī)務(wù)人員的知識水平和意識可以分解為以下三個方面，我們進行加權(quán)分析，以糾正自我評價結(jié)果，以減少主觀判斷的影響。顯然，腫瘤學家在綜合考慮細胞毒性藥物的準備和設(shè)施方面表現(xiàn)出較低的意識.醫(yī)務(wù)人員對細胞毒性藥物職業(yè)暴露

相關(guān)知識水平亟待提高醫(yī)務(wù)人員對細胞毒藥物職業(yè)暴露的知識水平分析平均分3.63.54.03.8總計腫瘤科醫(yī)生藥劑師護士單位：受訪者%ReportforHCP'sOccupationalExposuretoCytotoxicDrugs_v3_11052016第六頁，共40頁。醫(yī)生對細胞毒藥物溢出及防護認知較差研究方法：對首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院西院區(qū)醫(yī)生、藥師、護士共105人對細胞毒藥物防護的認知情況進行問卷調(diào)查。研究結(jié)果：醫(yī)生在細胞毒藥物溢出的概念、是否參加過培訓、是否知曉細胞毒藥物溢出處理的制度這3方面的認知均為最低?？梢娽t(yī)務(wù)人員對細胞毒藥物溢出及防護的認知有待通過培訓等手段進一步提高。袁偲偲,等.醫(yī)務(wù)人員對細胞毒藥物溢出及防護的認知和行為現(xiàn)狀調(diào)查[J].臨床藥物治療雜志.2016,14(3):47-49不同類型人員關(guān)于細胞毒物認知情況****p＜0.001第七頁，共40頁。護理人員對細胞毒藥物防護意識差一項對中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院的護士進行的問卷調(diào)查顯示多數(shù)護士對于化療藥物具體的操作規(guī)范不熟悉，在知識層次上有所欠缺，在實際防護方面的認知度存在明顯不足。問卷結(jié)果：化療防護知識部分滿分為25分。回收問卷得分為13～24分(19.28分土2.41分)；防護措施現(xiàn)狀部分的滿分為59分，回收問卷得分為8～43分(24.40分士8.03分)，明顯偏低正確率較低的五個問題是：操作完畢脫去手套后用自來水洗手溶解藥物時，溶媒迅速注入瓶底可減少護士吸收細胞毒藥物細胞毒藥物對護士的常見毒性損害有多尿割據(jù)粉劑安瓿時常規(guī)操作可減少護士吸收細胞毒藥物操作中藥物溢出后應(yīng)用紗布擦洗干凈張箭,等.護理研究.2010,24(5):400-401.第八頁，共40頁。職業(yè)接觸細胞毒藥物－危害，無處不在李映蘭，等.腫瘤科醫(yī)護人員職業(yè)安全防護.中華現(xiàn)代醫(yī)學雜志2002;12(15):109-111.配置化療藥物醫(yī)生&護士

長期接觸抗腫瘤藥物操作不當運輸過程產(chǎn)品包裝患者排泄第九頁，共40頁。在運送或傳遞過程中可能接觸藥液藥品在運送或傳遞中會發(fā)生意外破碎或藥液滲出等情況第十頁，共40頁。操作不當可增加藥物與皮膚接觸的機會在配制細胞毒性藥物的過程中，可出現(xiàn)肉眼看不見的逸出，通過皮膚、呼吸道、消化道、眼睛進入護士體內(nèi)危害人體，污染環(huán)境；原源,等.醫(yī)護人員對細胞毒性藥物的防護[S].第五屆臨床藥學實踐案例分析與合理用藥學術(shù)研討會.操作不規(guī)范，配制藥物時怕麻煩，不做任何專業(yè)防護直接操作也會增加藥物與皮膚接觸的機會。第十一頁，共40頁。污染的床單衣物可間接危害醫(yī)務(wù)人員余春華,李俊英,付嵐,等.化療藥物對醫(yī)務(wù)人員的危害及防護對策[J]．華西醫(yī)學,2004,19(2):298-299．在床旁更換輸液瓶時藥液可從排氣管溢出，濺在操作者身上或病人的衣物上造成污染在靜脈推注刺激性藥物（如如氮芥、長春新堿、阿霉素、諾維苯等）時，藥液可能滴灑在被單上，醫(yī)護人員接觸時會造成間接危害第十二頁，共40頁。病人的排泄物也可造成危害性增加余春華,李俊英,付嵐,等.化療藥物對醫(yī)務(wù)人員的危害及防護對策[J]．華西醫(yī)學,2004,19(2):298-299．藥物在病人體內(nèi)經(jīng)過吸收代謝、排泄的過程，最后一部分被排泄至體外，如大、小便，嘔吐物、汗液等均含有一定的化療藥及代謝產(chǎn)物，揮發(fā)于空氣中也會使危害性增加第十三頁，共40頁。細胞毒藥物污染嚴重，現(xiàn)狀堪憂細胞毒藥物的職業(yè)暴露具有諸多危害安素泰?多重保護，安全之選第十四頁，共40頁。抗腫瘤藥物的職業(yè)暴露危害根據(jù)化療藥物毒性反應(yīng)具有劑量依賴性特點，雖然在配置或執(zhí)行化療給藥時被人體所吸收劑量很小，但是會因為其蓄積作用而產(chǎn)生毒性反應(yīng)，其反應(yīng)輕重與工作時暴露于細胞毒藥物的強度和時間相關(guān)造血系統(tǒng)、消化道等組織器官不同程度的損傷早期毒性作用刺激性癥狀咳嗽、眼睛或粘膜不適皮膚粘膜毒性局部蕁麻疹、粘膜壞死其他頭昏、乏力、惡心、嘔吐輕度腹瀉、口腔炎/潰瘍、白細胞減少、血細胞減少等抗腫瘤藥物在人體內(nèi)蓄積作用遠期毒性作用尿液突變物增多淋巴細胞姐妹染色體交換加劇、斷裂胚胎/胎兒影響生長發(fā)育足月產(chǎn)率低、早產(chǎn)率升高自然流產(chǎn)率、子代出生缺陷率升高腫瘤科護理手冊.科學出版社2011年第一版：PP305.第十五頁，共40頁。人體有多個途徑可吸收抗腫瘤藥物呼吸道吸入抗腫瘤藥玻瓶、安瓿在操作時不慎打破藥液溢出(最常見)粉針安瓿打開、瓶裝藥液抽吸后拔針，注射器里的空氣排出散發(fā)到空氣中注射器與針頭接頭脫落噴出液體出現(xiàn)肉眼看不見的溢出，形成含毒性微粒的氣溶膠或氣霧皮膚吸收配藥時稀釋橡膠皮塞小藥瓶化療藥瓶內(nèi)壓力過高致藥液噴灑執(zhí)行化療藥注射時針頭松脫導(dǎo)致藥液外露接觸化療藥物及處理被污染患者的床單、衣物、排泄物時不慎被吸過化療藥的注射器針頭或藥瓶碎片刮破皮膚消化道皮膚污染后未徹底清洗雙手就進食或在工作場所進食腫瘤科護理手冊.科學出版社2011年第一版：PP305.第十六頁，共40頁。[Base:Allrespondents,n=120]ReferenceQNR：A5-A6。

談到“細胞毒藥物對職業(yè)暴露的危害”,請問您首先會想到哪些具體危害的結(jié)果(第一提及/提示提及/提示后提及)細胞毒性藥物職業(yè)暴露的具體結(jié)果單位：受訪者%幾乎所有的受訪者認為，職業(yè)暴露似乎并沒有導(dǎo)致任何立竿見影的結(jié)果，甚至沒有確鑿的證據(jù)來證明脫發(fā)的說法是有關(guān)的職業(yè)暴露于細胞毒性藥物。Destroytheimmunesystem(破壞免疫系統(tǒng))Declineimmunity(免疫力下降)Carcinogenesis(致癌作用)Influenceonskin(毒害皮膚)Bone

marrow

depression(骨髓抑制)Influenceonreproductivesystem(影響生殖系統(tǒng))Anaphylaxis(過敏反應(yīng))Influenceonpsychology(對心理的影響)Alopecia(脫發(fā))Noneofabove(以上均無)細胞毒藥物職業(yè)暴露的具體結(jié)果ReportforHCP'sOccupationalExposuretoCytotoxicDrugs_v3_11052016第十七頁，共40頁。職業(yè)接觸細胞毒性藥物可損害醫(yī)務(wù)人員多個器官原源,等.醫(yī)護人員對細胞毒性藥物的防護[S].第五屆臨床藥學實踐案例分析與合理用藥學術(shù)研討會.骨髓抑制是人體最嚴重的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細胞下降，隨著劑量的增加，血小板和紅細胞亦受到不同程度的損害。隨著接觸藥物種類和劑量的增加，脫發(fā)也就更加明顯。骨髓抑制脫發(fā)環(huán)磷酰胺、長春堿等藥物均可引起原發(fā)性卵巢功能衰竭和閉經(jīng)。短期的接觸者也可出現(xiàn)急性不良反應(yīng)如水泡、潰瘍。藥物噴潑到眼部，可導(dǎo)致角膜損傷。如吸收量大還可引起頭昏、惡心、頭痛等癥狀。卵巢功能衰竭角膜損傷第十八頁，共40頁。職業(yè)接觸細胞毒藥物導(dǎo)致妊娠經(jīng)過異常發(fā)生率P<0.05P<0.01試驗設(shè)計：回顧性調(diào)查職業(yè)接觸抗癌藥物女護士的月經(jīng)史、妊娠經(jīng)過結(jié)局以及機體不良反應(yīng)王芳等.職業(yè)接觸抗癌藥的女護士職業(yè)危害調(diào)查.中國婦幼保健2005;20:1810-1812.第十九頁，共40頁。職業(yè)接觸細胞毒藥物顯著增加流產(chǎn)風險研究方法：回顧性分析了8461例護士職業(yè)暴露與妊娠結(jié)果的相關(guān)性研究結(jié)果：經(jīng)過對年齡、產(chǎn)次、輪班工作、工作時間調(diào)整后，接觸抗腫瘤藥物使得自然流產(chǎn)風險翻倍，尤其是第12周前的早期自然流產(chǎn)在從未妊娠的婦女中，接觸抗腫瘤藥物使得早期流產(chǎn)風險增加3.5倍接觸抗腫瘤藥物年齡調(diào)整模型a合并接觸模型b完整模型c<1小時/天(參照)1.01.01.01+小時/天1.97(1.41-2.76)2.03(1.39-2.97)1.94(1.32-2.86)風險升高97%103%94%LawsonCC,etal.Occupationalexposuresamongnursesandriskofspontaneousabortion.AmJObstetGynecol2012;206(327):e1-8.a年齡調(diào)整模型獨立評估每項接觸，對年齡進行調(diào)整b合并接觸模型檢驗了所有工作接觸中的每項工作接觸，對年齡進行調(diào)整c完整模型納入了所有工作接觸，對年齡、產(chǎn)次、工作輪換和工作時間進行調(diào)整第二十頁，共40頁。職業(yè)接觸細胞毒藥物導(dǎo)致更多不良反應(yīng)發(fā)生率*P<0.05，?P<0.01***??試驗設(shè)計：回顧性調(diào)查職業(yè)接觸抗癌藥物女護士的月經(jīng)史、妊娠經(jīng)過結(jié)局以及機體不良反應(yīng)王芳等.職業(yè)接觸抗癌藥的女護士職業(yè)危害調(diào)查.中國婦幼保健2005;20:1810-1812.第二十一頁，共40頁。職業(yè)接觸細胞毒藥物導(dǎo)致外周淋巴細胞DNA損傷平均彗星長度(μm)P<0.0126.786.0046.2713.29試驗設(shè)計：用彗星試驗檢測兩組對象外周血淋巴細胞DNA的遷移情況接觸組：職業(yè)性接觸抗癌藥物的護士，平均暴露工齡5.6年，平均每天配藥7.8份對照組：從未接觸過抗癌藥物的護校學生楊東平等.職業(yè)接觸抗癌藥物護士外周血淋巴細胞DNA損傷的研究.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志2002;20(3):197-199.第二十二頁，共40頁。職業(yè)接觸細胞毒藥物導(dǎo)致外周淋巴細胞DNA損傷試驗設(shè)計：用彗星試驗檢測兩組對象外周血淋巴細胞DNA的遷移情況接觸組：職業(yè)性接觸抗癌藥物的護士，平均暴露工齡5.6年，平均每天配藥7.8份對照組：從未接觸過抗癌藥物的護校學生平均長尾核率(%)P<0.01楊東平等.職業(yè)接觸抗癌藥物護士外周血淋巴細胞DNA損傷的研究.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志2002;20(3):197-199.第二十三頁，共40頁。預(yù)防原則余春華,李俊英,付嵐,等.化療藥物對醫(yī)務(wù)人員的危害及防護對策[J]．華西醫(yī)學,2004,19(2):298-299．醫(yī)護人員在工作過程中應(yīng)建守兩條原則：

盡量減少不必要的接觸，防止藥物從任何途徑進入人體盡量避免抗腫瘤藥物污染環(huán)境第二十四頁，共40頁。接觸化療藥物的防護接觸化療藥物的護士操作前要穿一次性防護衣,戴袖套、目鏡、口罩、帽子及聚乙烯和乳膠雙層手套以減少呼吸道吸入及皮膚接觸。推注化療藥物治療盤內(nèi)鋪聚氯乙烯一次性治療巾,減少藥液污染。蔣瑾秀,等.化療藥物防護方法及現(xiàn)狀觀察[J]．中國醫(yī)藥指南,2009,7（8）：47-48.第二十五頁，共40頁。打開安瓿時,墊無菌紗布以免劃破手套,打開冷凍粉劑安瓿時有濺出的危險,用無菌紗布包裹,并將溶媒沿安瓿壁緩緩注入瓶底,防止粉末溢出,待粉末浸透后再攪動瓶裝藥物稀釋及抽取時插入雙針頭以排除瓶內(nèi)壓力,防止針栓脫出造成污染。并且要求在抽取藥液后,瓶內(nèi)進行排氣和排液后再拔針,不可使藥液排于空氣中抽吸液體藥物時藥液不應(yīng)超過注射器容積的3/4,以免藥液外溢細胞毒藥物的操作標準蔣瑾秀,等.化療藥物防護方法及現(xiàn)狀觀察[J]．中國醫(yī)藥指南,2009,7（8）：47-48.抽吸液體藥物時藥液不應(yīng)超過注射器容積的3/4,以免藥液外溢第二十六頁，共40頁。藥液濺身的處理如果藥液不慎濺在皮膚上或眼睛里應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗?；煵∪宋畚锏奶幚砘煵∪说哪蛞?、糞便、嘔吐物、分泌物及其他體液均應(yīng)按污物處理。清理時需戴手套、穿隔離衣,完畢后用肥皂徹底洗手?；煵∪耸褂玫乃?、廁所用后反復(fù)用水沖洗對使用過物品的處理操作中使用的手套、口罩、紗布、注射器、輸液器、輸液袋、敷料及放置化療藥物的安瓿等物品放在專用的塑料袋內(nèi)集中封閉處理,以免藥液蒸發(fā)污染室內(nèi)空氣。在完成全部藥物配備后,需用75%乙醇擦拭操作柜內(nèi)部和操作臺表面細胞毒藥物污染的后期處理蔣瑾秀,等.化療藥物防護方法及現(xiàn)狀觀察[J]．中國醫(yī)藥指南,2009,7（8）：47-48.第二十七頁，共40頁。細胞毒藥物污染嚴重，現(xiàn)狀堪憂細胞毒藥物的職業(yè)暴露具有諸多危害安素泰?多重保護，安全之選第二十八頁，共40頁。優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品帶來更高的安全性第二十九頁，共40頁。Onco-Tain?專利包裝

細節(jié)決定品質(zhì)，良好的安全保障唯一由世界級獨立實驗室證明的無污染藥瓶！1.SessinkP.Monitoringof5-fluorouracilcontaminationontheoutsideof5-fluoroucacildrugvials.ExposureControlB.V.,Netherlands.Dataonfile,HospiraHealthcareCorporation,2009惰性材質(zhì)，減少瓶內(nèi)藥物殘留，不與藥物發(fā)生反應(yīng)PVC強化底提供更堅固的保護透明度好，更易觀察內(nèi)容物塑料保護套防止細胞毒性物質(zhì)泄漏第三十頁，共40頁。安全問題貫穿藥品研發(fā)到使用全過程第三十一頁，共40頁。多重保護，確保運輸中不受損，細胞毒藥物不外泄包裹小瓶護套提供額外的強度并降低破損PVC加筋底部提供了更多的保護根據(jù)OSHA準則：危險藥物應(yīng)設(shè)計避免在集裝箱運輸中破損McMahonPublishing/AKHConsultant,PharmacyPracticeNewsSpecialReportSafeHandlingofHazardousDrugs.Feb2004.第三十二頁，共40頁。藥品的生產(chǎn)決定質(zhì)量生產(chǎn)決定質(zhì)量第三十三頁，共40頁。細胞毒藥物在生產(chǎn)期間的污染殘留在藥品表面3A607353A607352M527562K643273A642303A642303C779893C779896/046/046/046/047/047/049/049/043/7/033/18/033/18/033/18/033/28/034/4/034/21/034/28/032,654(684–4,567)5,894(2,129–8,837)1,456(229–7,029)823(743–956)357(88–1,371)2,230(143–8,182)34,124(13,910–69,819)2,505(1,464–3,545)批次到期時間取樣時間藥瓶外環(huán)磷酰胺濃度平均數(shù)（范圍）（ng/瓶）一項研究抽檢瑞典藥房中化療藥物包裝，評估瓶外藥物的污染情況，結(jié)果表明化療藥瓶外部普遍存在污染，情況嚴重THOMASH.etal.AmJHealth-SystPharm—Vol62Mar1,2005:475-484.第三十四頁，共40頁。安素泰?獨具Onco-Tain?工藝，將污染風險降到最低在灌裝和清洗工藝后，藥瓶在塑料護套中熱縮包裝，以確保殘留物不會污染最終使用者。第三十五頁，共40頁。研究證明：Onco-Tain?工藝藥瓶外污染物極低5-FUOnco-Tain?藥瓶污染情況（協(xié)議階段，正式階段未檢出污染物）瓶代碼總NaOH量mL5-FU,ng/mLNaOH5-FU,mg1，3-10100未檢測到--2100431804.318MTXOnco-Tain?藥瓶污染情況階段瓶代碼總NaOH量MTX,ng/mLNaOH11-1035未檢測到211-6035未檢測到順鉑Onco-Tain?藥瓶污染情況階段瓶代碼總NaOH量順鉑,ng/mLNaOH11-10160未檢測到211-21，23-60160未檢測到2221600.82LuciA.Power,eta