病歷書寫基本規(guī)范試題答案詳細內容一、病歷書寫的基本原則與總體要求病歷書寫必須遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則?？陀^指如實記錄患者癥狀、體征及診療過程，禁止主觀臆斷；真實要求內容與實際診療行為一致，杜絕虛構；準確強調數(shù)據(jù)精確（如生命體征數(shù)值、用藥劑量）、描述嚴謹（如“陣發(fā)性胸痛30分鐘”而非“偶爾胸痛”）；及時指各環(huán)節(jié)記錄需在規(guī)定時限內完成（如搶救記錄6小時內補記）；完整要求涵蓋所有關鍵信息（如現(xiàn)病史的起病誘因、發(fā)展變化、診療經過）；規(guī)范則需符合《病歷書寫基本規(guī)范》的格式與術語標準（如使用通用醫(yī)學術語，避免方言或口語化表述）。書寫用筆需使用藍黑墨水或碳素墨水，需復寫的病歷資料可使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印的病歷需符合病歷保存要求，需有書寫者電子簽名，格式內容與手寫病歷一致。電子病歷系統(tǒng)需符合《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，具備用戶身份識別、操作痕跡保留、內容追溯功能，確保電子數(shù)據(jù)不可篡改，歸檔后長期保存，必要時需提供紙質版本。二、門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。首次就診病歷記錄需在就診時及時完成，內容包含就診時間（具體到分鐘）、科別、主訴（簡明扼要，一般不超過20字，如“發(fā)熱伴咳嗽3天”）、現(xiàn)病史（發(fā)病情況、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診療經過、一般情況）、既往史（與本次疾病相關的重要病史）、陽性體征及必要的陰性體征（如“咽部充血，雙肺未聞及啰音”）、輔助檢查結果（如血常規(guī)白細胞計數(shù)）、診斷（明確者寫病名，不明確者寫“待查”并注明可能性）、處理意見（包括藥物名稱及劑量、檢查項目、飲食及注意事項、復診時間）、醫(yī)師簽名。急診病歷需突出“急”的特點，記錄需更及時、詳細。對危重癥患者，應記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、意識狀態(tài)（如“嗜睡”“昏迷”）、搶救措施（如“氣管插管、機械通氣”“靜脈注射腎上腺素1mg”）及用藥時間（精確到分鐘）。搶救記錄需在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，注明補記時間（如“補記于2023年10月5日10:30”）及補記人簽名，內容包括病情變化時間點、搶救措施啟動時間、參與搶救人員、用藥名稱及劑量、患者反應等關鍵信息（如“9:05患者突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，立即開始胸外按壓；9:07靜脈推注腎上腺素1mg；9:12恢復自主心律”）。三、住院病歷書寫規(guī)范（一）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，需在患者入院后24小時內完成。內容包括：1.一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（年、月、日、時、分）、記錄時間（年、月、日、時、分）、病史陳述者（患者或家屬）及可靠程度（如“患者本人，可靠”）。2.主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，需體現(xiàn)癥狀的特征（部位、性質、程度）與時間（如“活動后胸悶、氣促2周，加重伴夜間不能平臥3天”）。3.現(xiàn)病史：是入院記錄的核心內容，需詳細記錄：①起病情況：發(fā)病時間、地點、誘因（如“受涼后”“情緒激動時”）；②主要癥狀特點：部位（如“心前區(qū)”）、性質（“壓榨性”）、程度（“VAS評分7分”）、持續(xù)時間（“每次約10分鐘”）、緩解方式（“休息后減輕”）；③病情發(fā)展與演變：癥狀加重或緩解的時間節(jié)點及伴隨癥狀（如“2天前出現(xiàn)雙下肢水腫”）；④診療經過：外院檢查結果（如“外院心電圖示ST段壓低”）、用藥名稱及劑量（如“口服硝酸異山梨酯10mgtid”）、療效（“癥狀無明顯緩解”）；⑤一般情況：飲食、睡眠、體重變化（如“近1周食欲減退，體重下降2kg”）。4.既往史：包括既往健康狀況（如“平素體健”）、疾病史（按時間順序記錄，如“2018年診斷高血壓病，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右”）、傳染病史（如“否認乙肝、結核病史”）、預防接種史（如“按計劃接種”）、手術外傷史（如“2020年行闌尾切除術”）、輸血史（如“否認輸血史”）、藥物過敏史（如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹”）。5.個人史：出生地及長期居留地（如“生于上海，久居本地”）、生活習慣（如“吸煙20年，20支/日；飲酒10年，白酒約100g/日”）、職業(yè)與工作條件（如“煤礦工人，接觸粉塵15年”）、冶游史（如“否認冶游史”）。6.婚育史：婚姻狀況（如“已婚，配偶體健”）、生育情況（如“育1子，體健”）、女性患者需記錄月經史（格式：初潮年齡-行經期/月經周期-末次月經時間或絕經年齡，如“13-5/28-2023.09.10”或“50歲絕經”）。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康狀況（如“父親因‘冠心病’去世，母親患‘糖尿病’”），有無家族性遺傳病史（如“否認血友病、多囊腎家族史”）。8.體格檢查：按系統(tǒng)順序記錄，包括生命體征（T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg）、一般情況（如“發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位”）、皮膚黏膜（如“皮膚無黃染，未見出血點”）、淋巴結（如“雙側頸部淋巴結未觸及腫大”）、頭部及其器官（如“鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏”）、頸部（如“頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大”）、胸部（如“胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”）、心臟（如“心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音”）、腹部（如“腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及”）、脊柱四肢（如“脊柱無畸形，四肢活動自如”）、神經系統(tǒng)（如“生理反射存在，病理反射未引出”）。9.輔助檢查：記錄入院前已獲得的主要檢查結果（如“血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%；胸部CT：雙肺紋理增多”）。10.初步診斷：按主次順序排列，先寫本科主要疾?。ㄈ纭?.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病2級（高危）”），診斷不明確者寫“待查”并注明可能方向（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”）。11.醫(yī)師簽名：經治醫(yī)師手寫簽名，實習醫(yī)師書寫需帶教醫(yī)師審閱并簽名（如“實習醫(yī)師：張某；帶教醫(yī)師：李某”）。（二）再次或多次入院記錄再次入院指患者因同一疾病再次住院（間隔超過28天）或因新發(fā)病癥住院。記錄需在入院后24小時內完成，內容與入院記錄基本相同，但需重點描述本次入院的原因及現(xiàn)病史，需說明前次住院時間、出院診斷、出院后治療及病情變化（如“2023年5月因‘急性前壁心肌梗死’住院，行PCI術，植入支架1枚，出院后規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀，1周前無誘因再次出現(xiàn)胸痛，程度較前加重”）。既往史中需簡要記錄前次住院的重要診療經過（如“前次住院期間查冠脈造影示左前降支狹窄90%，植入支架”）。（三）24小時內入出院記錄患者入院后24小時內出院需書寫此記錄，內容包括：入院時間（年、月、日、時、分）、出院時間（年、月、日、時、分）、主訴（同入院記錄）、入院情況（簡要記錄陽性體征及輔助檢查，如“體溫38.5℃，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大；血常規(guī)：WBC15.0×10?/L”）、入院診斷（如“急性扁桃體炎”）、診療經過（如“給予青霉素800萬U靜脈滴注qd”）、出院情況（如“體溫降至37.2℃，咽痛減輕，扁桃體紅腫消退”）、出院診斷（同入院診斷或修正診斷）、出院醫(yī)囑（如“繼續(xù)口服阿莫西林3天，多飲水，不適隨診”）、醫(yī)師簽名（經治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名）。（四）24小時內入院死亡記錄患者入院后24小時內死亡需書寫此記錄，內容包括：入院時間、死亡時間（精確到分鐘）、主訴（如“突發(fā)意識喪失10分鐘”）、入院情況（記錄生命體征及意識狀態(tài)，如“BP測不出，P0次/分，意識喪失，大動脈搏動消失”）、入院診斷（如“心臟驟?！保?、診療經過（詳細記錄搶救措施，如“立即胸外按壓，氣管插管，靜脈推注腎上腺素1mgq3min，共4次；9:30心電監(jiān)護示室顫，予電除顫200J1次，轉為竇性心律”）、死亡原因（如“心源性猝死”）、死亡診斷（包括根本死因及合并癥，如“1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死心源性猝死；2.高血壓病3級（極高危）”）、醫(yī)師簽名（經治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名）。四、病程記錄書寫規(guī)范（一）首次病程記錄需在患者入院8小時內完成，內容包括：1.病例特點：歸納患者的陽性癥狀（如“活動后胸痛2周”）、體征（如“心尖部可聞及3/6級收縮期雜音”）及輔助檢查（如“肌鈣蛋白I2.5ng/mL”），突出與診斷相關的關鍵信息（如“老年男性，有高血壓病史，胸痛與活動相關，休息可緩解，心電圖ST段壓低”）。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：①診斷依據(jù)：分病史（如“高血壓病史10年”）、體征（如“BP160/100mmHg”）、輔助檢查（如“尿蛋白（++）”）三部分支持診斷（如“慢性腎小球腎炎”）；②鑒別診斷：針對可能的疾病列出鑒別要點（如“與高血壓腎損害鑒別：后者多有長期高血壓病史，尿蛋白以小分子蛋白為主，眼底可見動脈硬化”）。3.診療計劃：分檢查（如“完善24小時尿蛋白定量、腎穿刺活檢”）、治療（如“低鹽飲食，纈沙坦80mgqd控制血壓”）、護理（如“監(jiān)測血壓bid”）三部分，體現(xiàn)針對性（如“患者胸痛待查，需立即完善心電圖、心肌酶譜，給予硝酸甘油擴冠”）。（二）日常病程記錄病危患者需每天至少記錄1次，記錄時間具體到分鐘（如“2023.10.0508:30”），內容包括生命體征（如“T39.2℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg”）、癥狀變化（如“仍有持續(xù)腹痛，程度較前加重”）、輔助檢查結果（如“血氣分析：pH7.25，BE-8mmol/L”）、治療措施（如“予乳酸林格液1000mL快速補液，去甲腎上腺素2μg/min維持血壓”）、療效評估（如“補液后BP升至95/60mmHg”）、下一步計劃（如“復查血常規(guī)、血培養(yǎng)，調整抗生素”）。病重患者至少每2天記錄1次，內容需反映病情動態(tài)（如“患者咳嗽減輕，痰量減少，仍有活動后氣促，今晨復查胸部CT示肺部滲出較前吸收”）。病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次，重點記錄治療反應（如“患者血壓控制平穩(wěn)，近3天BP波動于120-130/70-80mmHg，繼續(xù)當前降壓方案”）、健康教育（如“指導患者低鹽飲食，每日鹽攝入＜5g”）。（三）上級醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師首次查房記錄需在患者入院24小時內完成，內容包括對病史、體征的補充（如“補充：患者夜間有陣發(fā)性呼吸困難”）、對輔助檢查的分析（如“心肌酶譜升高提示心肌損傷”）、初步診療意見（如“建議行冠脈造影”）。主治醫(yī)師首次查房需在48小時內完成，記錄需體現(xiàn)對病情的深入分析（如“患者胸痛特點符合心絞痛，結合心電圖ST段壓低，考慮不穩(wěn)定型心絞痛，需警惕急性心肌梗死”）、對診斷的修正（如“修正診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”）、治療方案的調整（如“加用氯吡格雷75mgqd抗血小板”）。副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房需在72小時內完成，內容需包括對疑難問題的討論（如“患者腎功能不全原因，需考慮高血壓腎損害與糖尿病腎病鑒別”）、診療策略的制定（如“建議腎穿刺活檢明確病理類型”）、預后評估（如“患者心功能Ⅲ級，近期需避免劇烈活動，預防心衰加重”）。記錄需注明上級醫(yī)師姓名及職稱（如“主任醫(yī)師王某查房記錄：……”）。（四）疑難病例討論記錄對診斷不明確或治療效果不佳的病例需進行討論，記錄內容包括：討論日期（年、月、日）、地點（如“心內科示教室”）、主持人（如“主任醫(yī)師李某”）、參加人員姓名及職稱（如“副主任醫(yī)師張某、主治醫(yī)師王某、住院醫(yī)師陳某”）、患者病情摘要（如“老年女性，反復乏力、納差3月，查血常規(guī)示Hb70g/L，骨髓穿刺提示增生減低”）、討論意見（依次記錄每位醫(yī)師的分析，如“張副主任：患者貧血原因需考慮再生障礙性貧血，需完善Ham試驗、CD55/59檢測；王主治：同意，建議加用環(huán)孢素治療”）、總結意見（主持人歸納，如“結論：再生障礙性貧血可能性大，下一步完善相關檢查，予環(huán)孢素+雄激素治療”）。（五）交（接）班記錄交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成（一般為下班前），內容包括：入院時間、主訴、入院診斷、診療經過（如“已完成2個療程化療”）、目前情況（如“體溫正常，復查血常規(guī)示WBC3.0×10?/L”）、存在問題（如“仍有血小板減少，需警惕出血”）、交班注意事項（如“監(jiān)測血小板計數(shù)，避免碰撞”）。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內完成，內容包括對交班內容的確認（如“接班時患者生命體征平穩(wěn)”）、對當前病情的評估（如“血小板升至50×10?/L，出血風險降低”）、下一步診療計劃（如“繼續(xù)當前化療方案”）。（六）轉科記錄轉出記錄由轉出醫(yī)師在患者轉出前書寫，內容包括：入院時間、轉科時間、主訴、診療經過（如“入院后予抗感染治療，體溫正常，但仍有腰痛”）、目前情況（如“腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)示白細胞（+++）”）、轉科原因（如“考慮泌尿系結石，轉泌尿外科進一步治療”）、注意事項（如“避免劇烈活動，監(jiān)測尿量”）。轉入記錄由轉入醫(yī)師在患者轉入后24小時內完成，內容包括：轉入時間、主訴、轉入前診療經過（如“外院診斷肺炎，予頭孢類抗生素治療1周，體溫正?！保?、轉入時情況（如“咳嗽、咳痰減輕，復查胸部CT示炎癥吸收，但出現(xiàn)下肢水腫”）、轉入診斷（如“1.肺炎（恢復期）；2.慢性心功能不全”）、診療計劃（如“完善BNP、心臟超聲，予呋塞米20mgqd利尿”）。（七）階段小結每月最后1天需書寫階段小結，內容包括：入院日期、當前日期、入院診斷、診療經過（如“本月內完成手術治療，術后恢復順利”）、目前情況（如“切口愈合良好，已拆線”）、存在問題（如“仍有活動后氣促”）、下一步計劃（如“建議康復訓練，1月后復查”）。交（接）班、轉科時可代替階段小結，但需包含階段小結的核心內容。（八）搶救記錄搶救記錄需在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，內容包括：患者姓名、性別、年齡、搶救開始時間（如“2023.10.0509:00”）、搶救結束時間（如“2023.10.0510:30”）、搶救地點（如“心內科病房”）、參與搶救人員（如“主治醫(yī)師李某、護士張某”）、病情變化時間點（如“09:00患者突發(fā)意識喪失，呼之不應”）、搶救措施（如“09:01開放氣道，09:02開始胸外按壓，09:03氣管插管，09:05靜脈推注腎上腺素1mg”）、用藥名稱及劑量（如“腎上腺素1mgiv，共3次；胺碘酮150mgiv”）、患者反應（如“09:10恢復自主心律，心率85次/分”）、搶救效果（如“患者意識恢復，瞳孔對光反射存在”）。記錄需注明補記時間（如“補記于2023.10.0511:00”）及補記人簽名（如“醫(yī)師李某”）。（九）有創(chuàng)診療操作記錄如胸腔穿刺、骨髓穿刺、中心靜脈置管等操作，需在操作完成后即刻書寫，內容包括：操作時間（年、月、日、時、分）、操作地點（如“超聲科”）、患者體位（如“坐位，面向椅背”）、操作步驟（如“定位第7肋間肩胛線，消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針進入胸腔，抽出胸水500mL”）、操作過程中患者反應（如“操作中患者無不適”）、術后情況（如“穿刺點無滲血，患者呼吸平穩(wěn)”）、標本送檢情況（如“胸水送常規(guī)、生化、細胞學檢查”）、醫(yī)師簽名（操作醫(yī)師及助手簽名）。（十）會診記錄常規(guī)會診由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，記錄內容包括：會診日期（年、月、日）、會診意見（如“患者咳嗽、咳痰，結合胸部CT示雙肺斑片影，考慮社區(qū)獲得性肺炎，建議繼續(xù)莫西沙星抗感染”）、醫(yī)師簽名（會診醫(yī)師手寫簽名）。急會診需在10分鐘內到達現(xiàn)場，記錄內容需更及時（如“2023.10.0502:15急會診記錄：患者突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，考慮急性左心衰竭，建議立即予呋塞米20mgiv，毛花苷丙0.4mgiv”）。會診申請需注明患者病情、會診目的（如“請呼吸科協(xié)助明確咳嗽原因”），由經治醫(yī)師簽名。（十一）圍手術期記錄1.術前小結：需在手術前完成，內容包括：簡要病情（如“患者因‘膽囊結石伴慢性膽囊炎’入院”）、術前診斷（如“膽囊結石伴慢性膽囊炎”）、手術指征（如“反復右上腹疼痛2年，保守治療無效”）、擬施手術名稱及方式（如“腹腔鏡膽囊切除術”）、擬施麻醉方式（如“全身麻醉”）、注意事項（如“術前禁食8小時，備血400mL”）、醫(yī)師簽名（經治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名）。2.術前討論記錄：對重大、疑難、新開展手術（如“胰十二指腸切除術”“胸腔鏡肺葉切除術”）需進行討論，記錄內容包括：討論時間（年、月、日、時、分）、地點（如“外科示教室”）、主持人（如“主任醫(yī)師王某”）、參加人員姓名及職稱（如“副主任醫(yī)師張某、麻醉醫(yī)師李某”）、患者病情（如“老年男性，胰頭占位，CT提示胰頭癌可能”）、手術指征（如“腫瘤局限，無遠處轉移”）、手術方案（如“擬行胰十二指腸切除術，切除范圍包括胰頭、十二指腸、部分胃竇”）、麻醉風險評估（如“患者心功能Ⅱ級，麻醉風險中等”）、術后注意事項（如“監(jiān)測腹腔引流量，預防胰瘺”）、討論結論（如“同意手術，由王主任主刀”）。3.麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師書寫，內容包括：患者一般信息（姓名、性別、年齡）、麻醉前評估（如“ASA分級Ⅱ級”）、麻醉方式（如“氣管插管全身麻醉”）、麻醉用藥（如“丙泊酚200mg誘導，瑞芬太尼0.1μg/kg/min維持”）、生命體征監(jiān)測（如“術中BP波動于110-130/70-80mmHg，SpO?98%-100%”）、特殊情況處理（如“術中出現(xiàn)心動過緩，予阿托品0.5mgiv后緩解”）、麻醉結束時間（如“11:30”）、麻醉醫(yī)師簽名。4.手術記錄：由術者在術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫需術者簽名。內容包括：手術時間（開始及結束時間，如“09:00-11:00”）、手術地點（如“手術室1號間”）、患者體位（如“仰臥位”）、消毒鋪巾（如“0.5%碘伏消毒，鋪無菌單”）、手術切口（如“右上腹經腹直肌切口，長約10cm”）、探查情況（如“進入腹腔，見膽囊增大，約8×5cm，與周圍組織粘連”）、手術步驟（如“分離膽囊周圍粘連，結扎膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊”）、術中診斷（如“慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結石”）、標本處理（如“膽囊送病理檢查”）、術中出血量（如“約50mL”）、輸液輸血量（如“補液1000mL，未輸血”）、引流情況（如“放置腹腔引流管1根，引出淡血性液體約20mL”）、術者及助手簽名（如“術者：張某；助手：李某”）。5.術后首次病程記錄：由參加手術的醫(yī)師在術后即刻完成（如“2023.10.0511:10術后記錄：患者安返病房，生命體征平穩(wěn)，BP120/80mmHg，P78次/分，R18次/分，SpO?99%，切口敷料干燥，腹腔引流管通暢，引出淡血性液體約20mL，予心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察病情變化”）。（十二）出院記錄與死亡記錄1.出院記錄：需在患者出院后24小時內完成，內容包括：入院日期（年、月、日）、出院日期（年、月、日）、入院情況（如“因‘突發(fā)胸痛2小時’入院”）、入院診斷（如“急性ST段抬高型心肌梗死”）、診療經過（如“入院后30分鐘行PCI術，植入支架1枚，術后予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀調脂”）、出院情況（如“患者無胸痛，心電圖ST段回落，心肌酶譜正常”）、出院診斷（如“1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.高血壓病2級（高危）”）、出院醫(yī)囑（如“①規(guī)律服藥：阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd（1年），阿托伐他汀20mgqn；②1月后門診復查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖；③低鹽低脂飲食，避免勞累；④如有胸痛復發(fā)，立即就診”）、醫(yī)師簽名（經治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名）。2.死亡記錄：需在患者死亡后24小時內完成，內容包括：入院日期、死亡日期（年、月、日、時、分）、入院情況（如“因‘意識障礙1小時’入院”）、入院診斷（如“腦出血（右側基底節(jié)區(qū)）”）、診療經過（如“入院后急診行開顱血腫清除術，術后予脫水降顱壓、預防感染治療，患者持續(xù)昏迷，2023.10.0508:00突發(fā)呼吸驟停，予氣管插管、機械通氣，08:30心跳停止，予胸外按壓、腎上腺素靜推，09:00心電圖呈直線”）、死亡原因（如“腦出血術后腦疝形成”）、死亡診斷（如“1.腦出血（右側基底節(jié)區(qū)）腦疝；2.高血壓病3級（極高危）”）、