腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

腸結(jié)核定義：腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染引起的腸道慢性特異性感染性疾病，病變重要位于回盲部。臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和結(jié)核中毒癥狀。本病患者多為青壯年，20~40歲約占60~70%；女性多于男性，約呈3：1（一）病因與發(fā)病機(jī)制致病菌人型結(jié)核菌占絕大多數(shù)牛型結(jié)核菌感染途徑（1）經(jīng)口感染--重要途徑自身結(jié)核吞下帶結(jié)核菌的痰與肺結(jié)核病人共餐，吞下帶菌食物飲用結(jié)核桿菌污染的牛奶（2）血行播散：粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腸壁（3）直接蔓延：腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶（輸卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等）直接蔓延類型：

潰瘍性腸結(jié)核增生型腸結(jié)核混合性腸結(jié)核（二）臨床體現(xiàn) 經(jīng)典臨床體現(xiàn)：腹痛排便異常腹部包塊腸外結(jié)核的體現(xiàn)（全身癥狀）1、腹痛部位：最常見于右下腹，并向上腹、臍周牽涉，但壓痛點(diǎn)仍位于右下腹。性質(zhì)：呈隱痛或鈍痛，亦有體現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐誘發(fā)，排便后緩和。合并腸梗阻時(shí)：可出現(xiàn)絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進(jìn)。2、腹瀉與便秘腹瀉：多見于潰瘍型腸結(jié)核，每天多則10余次，少則2~4次，不伴里急后重。呈糊樣或水樣便，可含少許粘液、膿液，少見便血。腹瀉、便秘交替：腸結(jié)核致胃腸功能紊亂，臨床上體現(xiàn)為腹瀉、便秘交替。便秘：多見于增生型腸結(jié)核，呈羊糞或算珠狀3、腹部腫塊重要見于增生型腸結(jié)核也可見于潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕、中度壓痛，有時(shí)表面不平，移動(dòng)度小、邊緣不甚規(guī)則、表面不平。4、全身癥狀和腸外結(jié)核的體現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核：常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱，伴有盜汗，乏力，消瘦，貧血等癥狀和體征。增生型腸結(jié)核多無結(jié)核中毒癥狀，病程較長(zhǎng)，全身狀況很好。5、并發(fā)癥（1）腸梗阻：最常見，主見增生型原因：肉芽組織增生潰瘍瘢痕收縮

（2）腸出血：少見（3）腸穿孔（三）輔助檢查

（1）試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正常，淋巴細(xì)胞↑血沉ESR：明顯↑結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性糞便檢查常規(guī)：糊狀、少許WBC、RBC病原：結(jié)核桿菌（+）（2）X線檢查

鋇餐透視—首選潰瘍型：激惹征象—跳躍征

增生型：腸腔狹窄充盈缺損（3）結(jié)腸鏡檢查

臨床意義：有確診價(jià)值鏡下體現(xiàn)：腸粘膜充血、水腫圍繞腸周潰瘍（邊緣呈鼠咬狀）炎性息肉腸腔狹窄組織學(xué)檢查：干酪性肉芽腫結(jié)核桿菌潰瘍?nèi)庋磕[

（四）治療要點(diǎn)1、抗結(jié)核藥物治療（1）用藥原則：初期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程。（2）聯(lián)合用藥：三或四聯(lián)，療程：6～9月（3）用藥措施：同肺TB2、對(duì)癥治療（1）休息：活動(dòng)性者：臥床休息（2)飲食：高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、易消化不能進(jìn)食者：靜脈高營(yíng)養(yǎng)(3)支持治療:予以阿托品等抗膽堿能藥物緩和腹痛；糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡；不完性腸梗阻時(shí)可行胃腸減壓3、手術(shù)治療

急性腸穿孔完全性腸梗阻腸道大量出血內(nèi)科積極急救不能止血者腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎定義：結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的腹膜慢性彌漫性炎癥。發(fā)病狀況：我國(guó)常見病之一，中青年多見，女性多見，男女比1：2。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制病因：由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。感染途徑：

直接蔓延為主腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、卵巢輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見原發(fā)病。血行播散少見活性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎。病理本病病理特點(diǎn)：滲出、粘連、干酪三型，前兩型多見，粘連型最多，另一方面為滲出在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。1、癥狀：（1）全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀

發(fā)熱和盜汗。低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張熱，少數(shù)稽留熱。后期營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等）。（二）臨床體現(xiàn)（2）腹痛：初期腹痛不明顯，后來持續(xù)性隱痛或鈍痛，少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)。部位在臍周、下腹，有時(shí)全腹。當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。（二）臨床體現(xiàn)（3）腹瀉：腹瀉常見，3～4次/日。呈糊樣。原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)；部分病人有腹瀉及便秘交替。（4）可伴有腹脹。（二）臨床體現(xiàn)2、體征：（1）腹部柔韌感（揉面感）是結(jié)核性腹膜炎的常見體征。腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥的一種體現(xiàn)。（2）腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見于干酪型結(jié)核性腹膜炎；（3）中等以上腹水者，叩診有移動(dòng)性濁音。（二）臨床體現(xiàn)（4）腹部包塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，亦可見于其他部位。腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物匯集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小。（二）臨床體現(xiàn)（二）臨床體現(xiàn)3、并發(fā)癥腸梗阻多見，可有腸瘺、腹腔膿腫等形成。

（三）輔助檢查（1）試驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主。病程長(zhǎng)或病變活動(dòng)者，可有貧血。血沉增快，提醒病變活動(dòng)。（2）腹水檢查：腹水為滲出液，草黃色，靜置后可有自然凝固塊，少數(shù)可為血性，偶見乳糜性。細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞增高為主，腹水一般細(xì)菌培養(yǎng)一般為陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。（3）腹部B型超聲：可發(fā)現(xiàn)少許腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。（4）X線檢查：發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等。腹平片可見到鈣化影。（5）腹腔鏡：適應(yīng)證：診斷困難的腹水病人，一般合用于有游離腹水的患者；禁忌證：腹膜廣泛粘連者鏡下體現(xiàn)：腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙活組織檢查：干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)核桿菌陽性腹腔鏡活組織檢查具有確診價(jià)值。1、抗結(jié)核治療：初期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程。療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)合用藥，療程要長(zhǎng)。2、對(duì)癥治療：放腹水。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。注意休息，增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)。3、手術(shù)治療：并發(fā)急性腸穿孔、完全腸梗阻、抗結(jié)核治療不能閉合的腸瘺時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）治療原則護(hù)理護(hù)理診斷/問題1、腹痛：與TB桿菌感染腸壁或腹膜、腸痙攣、腸蠕動(dòng)增長(zhǎng)、腸梗阻有關(guān)2、腹瀉：與TB桿菌感染腸道或腹膜引起腸功能紊亂有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與TB桿菌感染導(dǎo)致毒血癥狀、胃腸功能紊亂有關(guān)護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)：囑病人臥床休息，減少活動(dòng)，以減少代謝，減少毒素的吸取。2.飲食護(hù)理：應(yīng)予以高熱量、高蛋白、高維生素而又易消化的食物，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶、肉類及蛋類等。與病人及家眷共同制定飲食計(jì)劃，提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)病人食欲，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。腹瀉明顯的病人應(yīng)少許乳制品、富含脂肪的食物和粗纖維食物，以免加緊腸蠕動(dòng)。腸梗阻的病人應(yīng)禁食，并予以靜脈營(yíng)養(yǎng)。3、病情觀測(cè)嚴(yán)密觀測(cè)腹痛的性質(zhì)、特點(diǎn)，對(duì)的評(píng)估病程進(jìn)展?fàn)顩r。監(jiān)測(cè)病人的排便狀況、伴隨癥狀及全身狀況及糞便的化驗(yàn)檢查成果。有無腸梗阻、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥的發(fā)生4、對(duì)癥護(hù)理⑴腹痛：嚴(yán)密觀測(cè)腹痛的性質(zhì)、特點(diǎn)，對(duì)的評(píng)估病程進(jìn)展?fàn)顩r。如病人疼痛忽然加重，壓痛明顯，或出現(xiàn)便血等應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并積極配合采用急救措施。當(dāng)病人出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)，護(hù)理人員可與病人多交流，分散其注意力，以提高疼痛閾值，使疼痛感減輕；或采用熱敷、按摩、針灸措施，緩和疼痛；根據(jù)醫(yī)囑給病人解痙、止痛藥物；對(duì)腸梗阻所致疼痛加重者，應(yīng)行胃腸減壓。4、對(duì)癥護(hù)理⑵腹瀉：監(jiān)測(cè)病人腹瀉的次數(shù)、性狀伴隨癥狀及全身狀況，有無水電解質(zhì)紊亂等。對(duì)腹瀉的病人指導(dǎo)其選擇恰當(dāng)?shù)娘嬍?，注意腹部保暖，加?qiáng)肛周皮膚的護(hù)理。5、用藥護(hù)理⑴抗結(jié)核化學(xué)藥物：簡(jiǎn)介其重要性，并堅(jiān)持初期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程的原則。可協(xié)助病人制定一種卻實(shí)可行的用藥計(jì)劃，以免漏服。⑵予以解痙、止痛藥物：向病人解釋藥物的作用和也許出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如阿托品可松弛腸道平滑肌緩和腹痛，但由于同步克制唾液腺的分泌，可出現(xiàn)口干現(xiàn)象，應(yīng)囑病人多飲水，以解除不適。6、心理護(hù)理由于結(jié)核毒血癥狀，以及腹痛、腹瀉等不適，加之病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期服藥，病人易產(chǎn)生焦急情緒。護(hù)理人員應(yīng)多與病人交談，簡(jiǎn)介有關(guān)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的有關(guān)知識(shí)，闡明只要初期、合理、足量應(yīng)用抗結(jié)核藥物，癥狀可以逐漸緩和和治愈。指導(dǎo)病人掌握放松的技巧，變化生活方式，保持輕松快樂的心情，以緩和緊張、焦急。小結(jié)腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎均由結(jié)核桿菌引起。腸結(jié)核的經(jīng)典體現(xiàn)為全身結(jié)核毒性癥狀、腹痛、腹瀉、便秘、腹部腫塊等，好發(fā)于回盲部。結(jié)核性腹膜炎體現(xiàn)為全身結(jié)核毒血癥狀、腹痛、腹瀉與便秘、腹脹等，腹壁有柔韌感。X線胃腸鋇餐造影檢查對(duì)腸結(jié)核有重要意義，結(jié)腸鏡活組織檢查可確診。治療重要措施均為抗結(jié)核化學(xué)藥物治療。練習(xí)題1.結(jié)核性腹膜炎抗結(jié)核治療原則A.初期.適量.規(guī)律