經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)李為兵第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿中心經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)的器械

常用的器械包括超聲或Ｘ線設(shè)備、腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴張設(shè)備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。

ＰＣＮＬ的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥

手術(shù)適應(yīng)證（一）

①腎結(jié)石;

②開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石;有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;

③體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合ＵＲＬ處理);

④輸尿管上段Ｌ4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長徑>1.5ｃｍ;⑤輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,ＥＳＷＬ無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗;

⑥各種梗阻性或不明原因的腎積水;

⑦手術(shù)后上尿路梗阻,感染積膿;

⑧腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部(ＵＰＪ)狹窄;

⑨孤立腎合并結(jié)石梗阻;

⑩移植腎合并結(jié)石梗阻;馬蹄腎合并結(jié)石梗阻;糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖基礎(chǔ)上)。

手術(shù)適應(yīng)證（二）

手術(shù)禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù);

②結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤;

③脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者;

④嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;

⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;

⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者;

⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進(jìn)行手術(shù)。

★隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展,臨床手術(shù)經(jīng)驗不斷豐富,亦由于ＭＰＣＮＬ經(jīng)皮腎通道細(xì)小,對腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握,基本上減少了術(shù)中大出血的危險。

★因此,手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大,較傳統(tǒng)ＰＣＮＬ適應(yīng)證更廣泛,逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。

術(shù)前準(zhǔn)備（一）

▲常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項及尿細(xì)菌培養(yǎng)。

▲ＰＣＮＬ手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對體質(zhì)弱、貧血病人,術(shù)前應(yīng)予糾正。

▲控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素

術(shù)前準(zhǔn)備（二）

影像學(xué)檢查

①Ｂ超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況,并測量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點的設(shè)計和選擇提供依據(jù)。②Ｘ線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(ＩＶＰ),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系。③其他檢查:ＩＶＰ不顯影,可進(jìn)行逆行造影。有條件者還可進(jìn)行ＣＴ三維重建幫助定位。

穿刺點和皮腎通道的設(shè)計（一）

①完全俯臥位,穿刺點設(shè)計在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi),重點考慮接近腎臟和接近結(jié)石,選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑。

②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺擴張皮腎通道時較少撕裂血管,術(shù)中出血不多,故無需也無法刻意避開血管。

③多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結(jié)石的點為穿刺點,穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直、與水平面約30°～60°方向進(jìn)針,從中盞后排腎盞入路。穿刺點和皮腎通道的設(shè)計（二）

④皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速從鞘中流出,也便于氣壓彈道碎石后碎裂結(jié)石沖出。

⑤對于巨大腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石,僅建立一條皮腎通道,碎石取石及手術(shù)操作較慢,結(jié)石清除受限制，可根據(jù)實際情況,一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道,進(jìn)行多通道碎石取石,能加快手術(shù)速度和增加清除率。

⑥常規(guī)術(shù)前采用導(dǎo)管人工腎盂積液,經(jīng)尿道將Ｆ5～Ｆ6輸尿管導(dǎo)管插達(dá)腎盂,留置并固定在尿道外,術(shù)中注入生理鹽水或造影劑。

手術(shù)及操作具體步驟

ＰＣＮＬ,主要手術(shù)操作步驟簡化為:

①穿刺

②沿導(dǎo)絲擴張為Ｆ14～Ｆ16的皮腎通道,留置相應(yīng)的Peelaway鞘

③在通道內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)

穿刺超聲、X線、CT引導(dǎo)后組腎盞口進(jìn)針穿刺穿刺目標(biāo)腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為完全鑄形結(jié)石或者需同時處理輸尿管上段結(jié)石及UPJ狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。KUBIVU自上方入路肋下結(jié)石上方入路肋下結(jié)石中段入路IVUIVU結(jié)石下段入路KUBIVU雙入路可選擇雙入路或聯(lián)合使用軟鏡Plain雙入路IVU定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道（一）定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道（二）擴張操作注意以下幾點:

①由手術(shù)者操作,助手協(xié)助固定導(dǎo)絲和遞送。

②筋膜擴張管必須沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴張。

③筋膜擴張管來回旋轉(zhuǎn),邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn),使筋膜擴張器達(dá)到設(shè)定的深度。

④筋膜擴張器達(dá)到設(shè)定深度,應(yīng)有尿液或液體流出。必要時從逆行導(dǎo)管中注入生理鹽水,使筋膜擴張器有液體流出。或間歇Ｘ光透視監(jiān)測,保證穿刺擴張準(zhǔn)確。

⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成經(jīng)皮腎道。

輸尿管鏡碎石取石從Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡,進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察檢查,并對結(jié)石進(jìn)行碎石取石。

保持視野清晰整個手術(shù)過程必須保持視野清晰。

細(xì)致檢查應(yīng)轉(zhuǎn)動和擺動輸尿管鏡的角度,向各個方向的腎盞進(jìn)行觀察,輸管鏡可以到達(dá)腎盂和大部分腎盞,尤其是可通過狹窄的盞頸到達(dá)腎盞,還可以到達(dá)輸尿管上段,便于仔細(xì)檢查。

碎石與取石

☆根據(jù)術(shù)前的Ｘ線照片,確定結(jié)石的位置、大小,轉(zhuǎn)動和擺動輸尿管鏡尋找結(jié)石，進(jìn)行氣壓彈道碎石或鈥激光腔內(nèi)碎石。

☆對破碎的結(jié)石,稍大的用輸尿管取石鉗取出;細(xì)小的碎石,利用逆行導(dǎo)管和灌注泵的加壓沖洗,從Peelaway塑料薄鞘中沖洗出來,結(jié)石清除后,順行放置雙Ｊ管。

☆留置Ｆ14～Ｆ16的微創(chuàng)ＰＣＮ造瘺管或硅膠導(dǎo)管引流。對因角度太大,輸尿管硬鏡擺動無法到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石,可用注射器加壓沖出,如確不能沖出,不必強行取出,以后可配合ＥＳＷＬ處理。對損傷出血明顯,全身情況不允許繼續(xù)手術(shù)的,應(yīng)及時終止手術(shù),待二期ＰＣＮＬ取石。

碎石和吸石碎石和吸石碎石和吸石26Fr

(wc12Fr)32Fr腎鏡24Fr20.8Fr

(wc14Fr)腎鏡術(shù)前X片：左腎多發(fā)結(jié)石術(shù)后效果術(shù)前術(shù)后術(shù)前第一次PCNL第二次PCNL術(shù)前術(shù)后多通道ＭＰＣＮＬ治療復(fù)雜性腎結(jié)石

ＭＰＣＮＬ對復(fù)雜性腎結(jié)石,如鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等,單一通道有時無法清除所有結(jié)石,或取石速度較慢,可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道,進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)。ＰＣＮＬ的并發(fā)癥預(yù)防和處理

ＰＣＮＬ并發(fā)癥種類主要有:

術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。

術(shù)中出血

一般ＭＰＣＮＬ術(shù)中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴張皮腎通道時撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時術(shù)野會模糊不清,如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時終止手術(shù).

經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉30～60ｍｉｎ,出血一般可自行停止。待3～5ｄ后二期取石。腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷

◆重在預(yù)防,關(guān)鍵在于操作時動作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴(yán)重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術(shù)后置雙Ｊ輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的。

◆如果損傷較大,出血明顯,應(yīng)及時終止手術(shù),經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉30～60ｍｉｎ,加強止血處理,待出血停止,5～7ｄ后再次手術(shù)。止血止血止血Kaye球囊術(shù)中寒顫、發(fā)抖

★除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外,要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,即菌血癥或毒血癥的可能。

★術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時,應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號的管鞘以排水減壓。

★出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松10～20ｍｇ。天氣寒冷或冬季時,注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖。

鄰近臟器損傷

☆主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現(xiàn)機會不大,但如不警惕,可致嚴(yán)重后果。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確,入針和擴張寧淺勿深。

☆盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器。

☆在穿刺中、上組腎盞時,應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機會。

☆術(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。擴張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷尿外滲

▲多為尿液經(jīng)穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周,也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收。

▲大量須作腎周引流,術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙Ｊ管,可明顯減少尿外滲發(fā)生。

▲腎積水嚴(yán)重的病例,術(shù)后如拔除造瘺管時間太早,可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術(shù)后7～10ｄ拔管。

▲術(shù)后Ｂ超檢查,如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管。術(shù)后出血（一）

▲輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致,適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解?/p>

▲如不緩解甚至加重,造瘺管內(nèi)血色漸深、難以凝固,可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈出血一般可止,切忌沖洗。

★術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血,可在200～500ｍｌ以上,多發(fā)生于術(shù)后8～12ｄ,病人常有腎結(jié)石感染或開放手術(shù)史,本次術(shù)中損傷出血較明顯,伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛,膀胱被血塊堵塞甚至填塞。應(yīng)立即采取制動、抗休克處理,清理膀胱血塊,沖洗膀胱。

★如出血不能控制,應(yīng)及早放射介入作高選擇性腎動脈栓塞,可收到立竿見影的效果。術(shù)后出血（二）動靜脈瘤形成：因手術(shù)損傷反復(fù)多次出血所致,可用腔內(nèi)激光治療或高選擇性腎血管栓塞。

腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞：多為嚴(yán)重?fù)p傷ＵＰＪ的遠(yuǎn)期后果,除手術(shù)操作時應(yīng)輕柔外,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)ＵＰＪ損傷較嚴(yán)重,應(yīng)置較大口徑輸尿管支架或兩條雙Ｊ管10～12周,以后還須定期復(fù)查,必要時3～6個月后狹窄段作腔內(nèi)切開或氣囊擴張。典型病例假性動脈瘤選擇性腎動脈栓塞后PCNL雙側(cè)經(jīng)皮腎是安全的嗎？1.同時行雙腎PCNL是完全可以耐受的，花費小，可向所有的患者推薦。

DunshinshiJWandLingemanJEJUrol158(6):2065-8,1997(n=52)2.優(yōu)點：減少醫(yī)療、麻醉、照片、回訪及醫(yī)院其它花銷AhlawatR,etal.Eur.Urol31,28:116-118,1995(n=16)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。